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王红燕,女,1968年生,1986年毕业于西安医科大学卫生学校。1994年取得高等护理专业大学自学考试毕业证书。现为西安医科大学口腔医院颌面外科护师。
口腔是人类消化道和呼吸道的起始部位,有其特殊的解剖特点和生理功能。游离皮片移植是颌面整形外科常用的手术方法之一。我科近年收治各种原因所致的口腔内瘢痕挛缩畸形患者6例,入院后采用"口内瘢痕松解、自体游离皮片移植修复术"治疗,获得较满意的效果。通过对这6例患者的治疗和护理,我们体会到口腔内皮肤移植与其它部位的皮肤移植既有相同之处,又有其特殊性。现将我们的护理体会总结如下。
1 临床资料本组病例男5例、女1例,年龄最大者45岁,最小者23岁;皮片面积最大3cm×5cm,最小2cm×3cm;6例皮片成活率100%,功能恢复均良好。
2 典型病例患者男,23岁,3年前工作时不慎被溅 出的铁水烧伤双眼并流入口内,逐渐引起张口受限。专科检查见颜面比例协调,左右基本对称,表情机功能正常,颞颌关节区无压痛,重度张口受限,张口高度约0.2cm,口内观从 44开始向后至磨牙区均为大量疤痕占据,无前庭沟;右侧正常,前牙深覆牙合。局麻下行"牙合间疤痕松解切除,中厚皮片移植修复术"。术中将口内疤痕从中间向后至磨牙区充分松解,切除颊部疤痕组织,修整创面。于左侧大腿外侧取3cm×5cm大小的中厚皮片移植于创面,反包扎。于牙合间置印模胶固定,开口器使患者保持张口位7日,术后9日拆线,移植皮片生长良好,患者张闭口运动自如,张口高度约3.0cm,术后2周痊愈出院。
3 护理
3.1 术前护理术前护理能使病人处于接受手术治疗的最佳心身状态,为手术成功打下良好的基础。
3.1.1 心理护理 由于生理功能的障碍患者都存在情绪稳定性降低,对自身行为控制能力降低的倾向,容易出现消极情绪反应。患者渴望得到治疗,解除痛苦,但又担心手术能否成功,怕花钱及术后疼痛。针对这些问题,我们对患者的疑虑给予耐心细致的解释、安慰与鼓励,消除其心理负担。同时,也将术后的注意事项和预期效果告知病人及家属,争取他们的积极配合。
3.1.2 口腔准备 因手术在口腔内进行,故杜绝和减少感染来源极其重要。具体步骤和方法为:①术前1周行全口牙洁治术;②术前3日让患者早晚及每次饭后刷牙,因此类病人均有不同程度的张口受限,应嘱其认真刷牙的颊面;③术前3日开始,每4小时用生理盐水漱口1次;④术晨用生理盐水棉球擦洗口腔。
3.1.3 供皮区皮肤准备 手术区皮肤准备是避免创口感染的一项重要措施,准备皮肤范围应大于手术区。术前检查供皮区皮肤有无感染灶,有无破损。术前1日沐浴、更衣。供皮区皮肤汗毛剃掉,用肥皂水洗干净,再用灭菌水冲洗 ,拭干,然后用75%酒精消毒,并用无菌巾包扎。
3.1.4 其他术前准备同外科常规。
3.2 术后护理
3.2.1 注意观察全身及伤口情况 术后病人回病房后,应注意观察生命体征,保持呼吸道通畅。注意观察口腔内有无渗血,渗血量的多少;印模胶及开口器是否固位良好;术后第3天尤其注意体温变化、口腔内分泌物性状、有无疼痛等情况,若发现渗血量多或印模胶移位、体温居高(38.5℃以上)等异常情况,应立即报告主管医师。
3.2.2 保持口腔清洁 因术后切口肿胀,而且患者一直保持张口位,所以口腔内分泌物比较多:①每日早晚行口腔护理各1次;②应使患者采取半卧位,头偏向健侧,床旁固定电动吸引器,以便及时将口内分泌物吸出,操作时,应注意动作要轻柔,吸引管每次更换;③行超声波雾化吸入,药罐内加生理盐水30ml,庆大霉素8万U,地塞米松5mg,每日2次,连用7日,可以湿润口腔并减轻口腔粘膜水肿;④一周后经口腔进食后,更要注意口腔卫生,饭前饭后用"口泰漱口液"漱口。
3.2.3 饮食护理 由于切口位于口腔,而且患者保持张口位,不能进食。为了保证患者的营养供应,于术后次日开始鼻饲流食。流食应精心调制,咸甜交替,适量的热量、蛋白质及维生素。鼻饲量每次200ml,每3小时1次。术后第9日拆除印模胶后,可拔除胃管,经口进流食。术后2周可进半流食,进食时应采用少食多餐制。由于所植皮片对温度感觉较差,故应注意饮食温度以防皮片烫伤。
4 出院后护理知识指导为防止患者出院后由于缺乏护理常识而忽视皮片的保护和功能锻炼,致使皮片损伤或收缩而导致手术失败,应注意以下几方面的指导。
4.1 注意皮片的保护 皮肤移植存活早期,耐摩擦、耐压、耐热能力均较差,移植早期的皮肤往往没有知觉,很容易被烫伤、刺伤,应教会病人注意自我保护。
4.1.2 注意饮食的冷热,避免冷热刺激。正常情况下,食物的进口温度为40℃左右,此类病人的食物进口温度应在30～35℃之间。进食时,不要过急,应先用舌头试试食物的温度,不烫为宜。而且要限制刺激性食物的摄入,如大蒜、辣椒等。
4.1.3 术后半年内,刷牙时,不可用力过猛。特别是刷患侧时,应让牙刷尽量贴近牙面,以避免撞到皮片。
4.2 加强张闭口功能锻炼 为了防止皮片收缩,张闭口的功能锻炼至关重要。术后3个月内,除进食外,应日夜保持张口状态,保持张口度3.0cm。方法是将印模胶做成梯形结构,将较薄的一端置于磨牙区,使张口度保持在2.0cm～3.0cm之间,两侧交替进行。3个月后改为日间练习,6个月后恢复正常。
4.3 注意保持口腔清洁卫生 术后半年内,应让患者注意口腔卫生,早晚刷牙,每次饭前饭后认真漱口。漱口液可取凉开水加少量食盐以灭菌。
收稿日期 1999-06-01
编辑/张惠娟