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作者单位：450006 河南省直第三人民医院（张德银，张桂仙，王丽）；郑州大学第三附属医院（范顺阳）
通讯作者：张德银
【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发自发性气胸的临床特点，分析误诊原因，提高临床诊断和治疗水平。方法 回顾性分析2007年6月～2010年6月在笔者所在医院就诊的13例院前误诊的慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸病例，总结临床特点及治疗体会，分析误诊原因。结果 本组13例患者中，12例治愈，治愈率为92.3%；1例死亡。结论 慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸症状危重，表现不典型，与肺心病、哮喘等急性发作时的症状极其相似，病情发展快，应尽早作X线或CT检查并及时处理，以降低误诊率、病死率。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病； 自发性气胸； 胸腔闭式引流； 误诊
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常见的呼吸系统疾病，大多存在较严重的肺气肿。由于气道长期狭窄，形成阻塞性肺气肿，易合并肺大泡，当咳嗽或肺内压突然增加时易破裂引起自发性气胸。由于COPD有咳嗽、呼吸困难、胸痛等临床症状，并发气胸后临床表现不典型，与原发病急性发作不易鉴别，容易漏诊、误诊，延误诊断和治疗，可直接危及生命。因此，及时发现和有效的治疗是抢救成功的关键。本院2007年6月～2010年6月共收治68例慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸患者，其中13例于入院前被误诊，现将其诊治情况总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例住院患者，年龄45～85岁，平均（63.7±6.5）岁，其中，男性9例，占69.2%；女性4例，占30.8%。13例慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸患者的诊断均符合中华医学会呼吸系统疾病学会2007年制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）的诊断标准［1］。慢性支气管5例、支气管哮喘4例、合并肺源性心脏病4例；有陈旧性肺结核病史10例，有气胸病史8例。入院前误诊13例，分别误诊为哮喘持续状态4例，慢性支气管炎急性发作5例，肺气肿合并肺源性心脏病急性左心衰4例。所有患者均符合COPD诊断标准，并经胸部X线和胸部CT检查确诊并发气胸。临床表现包括呼吸困难、咳嗽、胸闷、发绀、胸痛、气管向健侧偏移、患侧叩诊鼓音和呼吸音消失等。有诱发因素的患者10例，其中呼吸道感染7例，用力过度3例，其余患者无明显诱因。气胸类型：闭合性气胸者11例，张力性气胸2例。根据X线胸片结果判断肺压缩程度：20%～50%者9例，＞50%者4例。
1.2 方法 全部病例均予以COPD常规治疗，包括止咳化痰、雾化平喘，保持呼吸道通畅、持续低流量吸氧、改善通气-换气功能、缓解气道痉挛。进行痰液培养及药敏试验，根据培养结果选用敏感抗生素，积极控制感染。常规行胸部X线摄片或胸部CT检查，对病情危重、对症处理效果不显著者行诊断性胸腔穿刺，排除气胸可能。根据病情需要应用呼吸兴奋剂，需要时适当使用利尿剂、强心剂、抗凝剂等。同时根据气胸的类型及肺压缩程度，给予相应的处理：（1）对气胸面积>30%或虽<30%但症状明显者应立即行胸腔穿刺减压或行胸腔闭式引流术；（2）对胸腔闭式引流半月以上、效果不佳或反复发作者，转外科行手术治疗。
2 结果
本组患者12例治愈，治愈率为92.3%，11例患者行胸腔闭式引流后治愈，1例胸腔闭式引流达20 d仍未愈合，效果不佳，转外科行肺修补手术后治愈；1例张力性气胸患者由于来院较晚，行诊断性穿刺发现气胸后立即行胸腔闭式引流，并行床边X线胸片检查证实气胸，但由于就诊太晚，肺部感染严重，最终死于严重呼吸衰竭、心力衰竭。全组患者随诊4个月～3年，自发性气胸复发7例，复发率58.3%。其中复发1次4例，2次1例，3次1例，均经胸腔闭式引流后痊愈。
3 讨论
自发性气胸是COPD常见并发症之一，是由于肺泡内长期压力增高，肺泡毛细血管供应量减少，肺组织营养障碍引起肺泡壁弹性和耐受压力减弱，容易发生自发性气胸［2］。
COPD并发自发性气胸是常见的呼吸内科急症。患者出现进行性加重的呼吸困难症状，严重者出现休克和循环障碍而危及生命［3］，病情凶险，如果早期发现和正确处理，患者可能转危为安。COPD并发自发性气胸易被原发病如哮喘、慢性支气管炎、肺气肿合并肺源性心脏病等掩盖，患者常有胸闷、气促、呼吸困难等症状，故并发气胸时常考虑为COPD急性加重，引起误诊、漏诊。因此，对COPD患者出现呼吸困难加重、呼吸急促时，应警惕合并自发性气胸的发生，及时进行胸部X线或CT检查。本组患者入院前误诊13例，分别误诊为哮喘持续状态4例，慢性支气管炎急性发作5例，肺气肿合并肺源性心脏病急性左心衰4例，病情危重，经急诊胸部X线检查或胸腔诊断性穿刺而确诊。
根据本组患者特点，总结COPD合并自发性气胸的误诊原因：（1）患者原有基础疾病较重，当发生自发性气胸时，主要表现为呼吸困难、胸闷、气促、心悸、发绀、大汗、气管向健侧移位等，容易误诊为原有疾病的急性发作，如哮喘持续状态、慢性支气管炎急性发作、肺气肿合并肺源性心脏病急性左心衰等；（2）患者年龄较大，对痛觉反应迟钝，胸痛反应发生率偏低，且胸痛程度不剧烈，容易被忽略；（3）临床症状较重，表现不典型，起病较急，进展快，易导致呼吸衰竭、心力衰竭而死亡，失去进一步检查确诊的机会。
根据本组患者特点，总结COPD合并自发性气胸的临床特征：（1）患者年龄较大，多在40岁以上，以男性居多，与COPD多见于中年男性患者相符；（2）患者胸痛程度不剧烈，胸痛发生率较低，考虑与年龄较大，痛觉敏感性低有关。临床症状较重，表现不典型，起病较急，进展快，主要表现为呼吸困难、胸闷、气促、心悸、发绀、大汗、气管向健侧移位等；易被原发病症掩盖，自发性气胸表现为呼吸困难加重或胸闷，与肺心病、哮喘等急性发作时的症状极其相似，容易被误认为COPD急性加重而误诊。（3）呼吸困难程度与气胸面积并不成比例。即使气胸面积很小（肺压缩＜30%）也可能会出现明显的呼吸困难，甚至心、肺功能衰竭。这可能与患者的原发病致肺功能损害、肺潜在代偿功能下降有关；容易发生水、电解质和酸碱平稳紊乱，并发气胸时，由于大多数临床表现无典型特异性，容易发生误诊、漏诊致病情恶化。（4）胸腔闭式引流时间较长，考虑与患者胸膜破口较大，不易闭合有关。
因此，为了避免漏诊、误诊，当发现患慢性支气管炎、哮喘病史较长的患者或既往有自发性气胸病史的患者出现COPD急性加重时，除常规内科治疗外，一定要考虑合并自发性气胸可能，应尽早作胸部X线摄片或CT检查，必要时可以行诊断性胸腔穿刺确诊，以减少误诊。
参 考 文 献
［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治指南（2007年修订版）.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
［2］ 陶仲为.自发性气胸诊治的五个问题.临床肺科杂志，2004，9（3）：205-206.
［3］ 余艳芳，屠春林，胡建荣，等.慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸的诊治体会.实用医学杂志，2007，23（11）：1692-1693.
（收稿日期：2011-04-01）
（本文编辑：车艳）
通讯作者：张德银
【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发自发性气胸的临床特点，分析误诊原因，提高临床诊断和治疗水平。方法 回顾性分析2007年6月～2010年6月在笔者所在医院就诊的13例院前误诊的慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸病例，总结临床特点及治疗体会，分析误诊原因。结果 本组13例患者中，12例治愈，治愈率为92.3%；1例死亡。结论 慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸症状危重，表现不典型，与肺心病、哮喘等急性发作时的症状极其相似，病情发展快，应尽早作X线或CT检查并及时处理，以降低误诊率、病死率。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病； 自发性气胸； 胸腔闭式引流； 误诊
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常见的呼吸系统疾病，大多存在较严重的肺气肿。由于气道长期狭窄，形成阻塞性肺气肿，易合并肺大泡，当咳嗽或肺内压突然增加时易破裂引起自发性气胸。由于COPD有咳嗽、呼吸困难、胸痛等临床症状，并发气胸后临床表现不典型，与原发病急性发作不易鉴别，容易漏诊、误诊，延误诊断和治疗，可直接危及生命。因此，及时发现和有效的治疗是抢救成功的关键。本院2007年6月～2010年6月共收治68例慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸患者，其中13例于入院前被误诊，现将其诊治情况总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例住院患者，年龄45～85岁，平均（63.7±6.5）岁，其中，男性9例，占69.2%；女性4例，占30.8%。13例慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸患者的诊断均符合中华医学会呼吸系统疾病学会2007年制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）的诊断标准［1］。慢性支气管5例、支气管哮喘4例、合并肺源性心脏病4例；有陈旧性肺结核病史10例，有气胸病史8例。入院前误诊13例，分别误诊为哮喘持续状态4例，慢性支气管炎急性发作5例，肺气肿合并肺源性心脏病急性左心衰4例。所有患者均符合COPD诊断标准，并经胸部X线和胸部CT检查确诊并发气胸。临床表现包括呼吸困难、咳嗽、胸闷、发绀、胸痛、气管向健侧偏移、患侧叩诊鼓音和呼吸音消失等。有诱发因素的患者10例，其中呼吸道感染7例，用力过度3例，其余患者无明显诱因。气胸类型：闭合性气胸者11例，张力性气胸2例。根据X线胸片结果判断肺压缩程度：20%～50%者9例，＞50%者4例。
1.2 方法 全部病例均予以COPD常规治疗，包括止咳化痰、雾化平喘，保持呼吸道通畅、持续低流量吸氧、改善通气-换气功能、缓解气道痉挛。进行痰液培养及药敏试验，根据培养结果选用敏感抗生素，积极控制感染。常规行胸部X线摄片或胸部CT检查，对病情危重、对症处理效果不显著者行诊断性胸腔穿刺，排除气胸可能。根据病情需要应用呼吸兴奋剂，需要时适当使用利尿剂、强心剂、抗凝剂等。同时根据气胸的类型及肺压缩程度，给予相应的处理：（1）对气胸面积>30%或虽<30%但症状明显者应立即行胸腔穿刺减压或行胸腔闭式引流术；（2）对胸腔闭式引流半月以上、效果不佳或反复发作者，转外科行手术治疗。
2 结果
本组患者12例治愈，治愈率为92.3%，11例患者行胸腔闭式引流后治愈，1例胸腔闭式引流达20 d仍未愈合，效果不佳，转外科行肺修补手术后治愈；1例张力性气胸患者由于来院较晚，行诊断性穿刺发现气胸后立即行胸腔闭式引流，并行床边X线胸片检查证实气胸，但由于就诊太晚，肺部感染严重，最终死于严重呼吸衰竭、心力衰竭。全组患者随诊4个月～3年，自发性气胸复发7例，复发率58.3%。其中复发1次4例，2次1例，3次1例，均经胸腔闭式引流后痊愈。
3 讨论
自发性气胸是COPD常见并发症之一，是由于肺泡内长期压力增高，肺泡毛细血管供应量减少，肺组织营养障碍引起肺泡壁弹性和耐受压力减弱，容易发生自发性气胸［2］。
COPD并发自发性气胸是常见的呼吸内科急症。患者出现进行性加重的呼吸困难症状，严重者出现休克和循环障碍而危及生命［3］，病情凶险，如果早期发现和正确处理，患者可能转危为安。COPD并发自发性气胸易被原发病如哮喘、慢性支气管炎、肺气肿合并肺源性心脏病等掩盖，患者常有胸闷、气促、呼吸困难等症状，故并发气胸时常考虑为COPD急性加重，引起误诊、漏诊。因此，对COPD患者出现呼吸困难加重、呼吸急促时，应警惕合并自发性气胸的发生，及时进行胸部X线或CT检查。本组患者入院前误诊13例，分别误诊为哮喘持续状态4例，慢性支气管炎急性发作5例，肺气肿合并肺源性心脏病急性左心衰4例，病情危重，经急诊胸部X线检查或胸腔诊断性穿刺而确诊。
根据本组患者特点，总结COPD合并自发性气胸的误诊原因：（1）患者原有基础疾病较重，当发生自发性气胸时，主要表现为呼吸困难、胸闷、气促、心悸、发绀、大汗、气管向健侧移位等，容易误诊为原有疾病的急性发作，如哮喘持续状态、慢性支气管炎急性发作、肺气肿合并肺源性心脏病急性左心衰等；（2）患者年龄较大，对痛觉反应迟钝，胸痛反应发生率偏低，且胸痛程度不剧烈，容易被忽略；（3）临床症状较重，表现不典型，起病较急，进展快，易导致呼吸衰竭、心力衰竭而死亡，失去进一步检查确诊的机会。
根据本组患者特点，总结COPD合并自发性气胸的临床特征：（1）患者年龄较大，多在40岁以上，以男性居多，与COPD多见于中年男性患者相符；（2）患者胸痛程度不剧烈，胸痛发生率较低，考虑与年龄较大，痛觉敏感性低有关。临床症状较重，表现不典型，起病较急，进展快，主要表现为呼吸困难、胸闷、气促、心悸、发绀、大汗、气管向健侧移位等；易被原发病症掩盖，自发性气胸表现为呼吸困难加重或胸闷，与肺心病、哮喘等急性发作时的症状极其相似，容易被误认为COPD急性加重而误诊。（3）呼吸困难程度与气胸面积并不成比例。即使气胸面积很小（肺压缩＜30%）也可能会出现明显的呼吸困难，甚至心、肺功能衰竭。这可能与患者的原发病致肺功能损害、肺潜在代偿功能下降有关；容易发生水、电解质和酸碱平稳紊乱，并发气胸时，由于大多数临床表现无典型特异性，容易发生误诊、漏诊致病情恶化。（4）胸腔闭式引流时间较长，考虑与患者胸膜破口较大，不易闭合有关。
因此，为了避免漏诊、误诊，当发现患慢性支气管炎、哮喘病史较长的患者或既往有自发性气胸病史的患者出现COPD急性加重时，除常规内科治疗外，一定要考虑合并自发性气胸可能，应尽早作胸部X线摄片或CT检查，必要时可以行诊断性胸腔穿刺确诊，以减少误诊。
参 考 文 献
［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治指南（2007年修订版）.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
［2］ 陶仲为.自发性气胸诊治的五个问题.临床肺科杂志，2004，9（3）：205-206.
［3］ 余艳芳，屠春林，胡建荣，等.慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸的诊治体会.实用医学杂志，2007，23（11）：1692-1693.
（收稿日期：2011-04-01）
（本文编辑：车艳）