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消化系统疾病在临床上十分常见，相应的治疗用药也较多。值得关注的是，在对这些消化科疾病进行治疗的过程中，存在一些用药误区，亟需医生和临床药师全力配合，提高合理用药水平。
抑酸剂联合其他药物
抑酸剂＋黏膜保护剂
目前临床上经常使用的抑酸剂包括H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI），虽作用机理不一致，但其作用结果均为抑制胃酸分泌，提高胃内的pH值，改善胃内的酸性环境。黏膜保护剂也是常用药物。其中，铋剂（如胶体次枸橼酸铋）在pH＜5的酸性环境中对溃疡面的蛋白质起鳌合作用，以覆盖溃疡面，从而保护溃疡免受胃酸和胃蛋白酶的侵蚀。另一种黏膜保护剂硫糖铝，可通过形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用，此药对胃黏膜的附着作用与局部的pH值有明显关系，其黏附于溃疡面的最佳pH为2～3，当pH＞4时，这种黏附作用减弱[1]。当患者同时口服这两类药物时，黏膜保护剂铋剂和硫糖铝会因为失去适宜酸性环境而不能发挥有效作用，而黏膜保护剂可在胃内形成一层液膜，从而影响抑酸剂的吸收，导致抑酸剂作用减弱。如果确实需要合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1小时[2]。
抑酸剂＋促胃肠动力药
促胃肠动力药可促进胃肠蠕动，增加胃肠平滑肌动力和运动速度，以适当频率和速度推送胃肠内容物，使其向下消化道运行，临床治疗作用广泛。目前研究提示，多潘立酮和抑酸剂联合治疗胃食道反流病（GERD）可增加疗效。但是促胃肠动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合用，两药应至少间隔1 h，或者抑酸剂剂量增加1/4。甲氧氯普胺、莫沙必利、西沙比利等促动力药也会有类似作用，不宜同时与抑酸剂服用[3]。
抑酸剂＋铁剂
临床上常常出现消化性溃疡合并出血的患者，因此除须强调应用强效抑酸剂（如PPI）外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。硫酸亚铁等铁剂主要是在十二指肠及空肠近端以亚铁离子的形式吸收，胃酸可增加铁剂的溶解度，促使不被吸收的三价铁转化为可被吸收的二价铁即亚铁，从而有助于铁的吸收。而抑酸剂可减少胃酸分泌，提高胃内pH值。如果在服用铁剂时同时服用抑酸剂，特别是强效抑酸剂，必然会影响铁剂的吸收，降低疗效。所以，在服用铁剂纠正贫血期间最好停用抑酸剂。为了不影响对溃疡病的巩固治疗，可考虑改用硫糖铝或铋剂代替抑酸剂，既不影响对贫血的治疗也不影响对溃疡病的治疗。如确需使用抑酸剂，则二者不宜同时使用[2]。
其 他
西咪替丁＋氢氧化铝
已经证明，同时短期合用氢氧化铝，可使西咪替丁高峰血药浓度降低，生物利用度降低约1/3。其他抗酸药（氢氧化镁等）均可与西咪替丁发生类似的相互作用。确切机制还不清楚，有人认为，抗酸药的某种成分干扰西咪替丁的吸收。如果需要同时应用抗酸药和西咪替丁，两类药物服用的时间间隔应尽可能长一些。空腹状态下，给西咪替丁前或其后1 h给予抗酸药，或餐时服用西咪替丁，1 h后再给予抗酸药都是行之有效的办法[4]。
PPI＋喹诺酮类长期合用
奥美拉唑、泮托拉唑等质子泵抑制剂不仅抑制胃酸的分泌，还抑制肾小管H＋－K＋－ATP酶，使尿液pH呈碱性，与喹诺酮类长期合用，结晶尿形成的可能性加大，应慎用。如必须联合使用，应间隔2 h以上，并且大量饮水。也可将PPI改为雷尼替丁或法莫替丁[5]。
抗菌药物—消化科常用药
抗菌药物＋微生态制剂
微生态制剂是临床上的主要治疗药物之一。常用的活菌制剂有两类：一类制剂包括地衣芽孢杆菌活菌颗粒、酪酸菌、蜡样芽孢杆菌活菌制剂等，可以大量消耗肠道内氧，造成厌氧环境，促使厌氧菌生长，以利恢复菌群的平衡；另一类包括双歧杆菌活菌制剂、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂等，直接补充肠道正常菌。
当危重病患者接受广谱抗菌药物治疗导致肠道菌群失调时，可应用微生态制剂。但是，同时使用抗菌药物和微生态制剂存在2个关键问题：是否会影响活菌制剂的功效？活菌制剂中是否会有耐药因子传递给机体中其他细菌，造成耐药因子扩散？目前，多数学者认为，原则上任何1种微生态制剂都不宜与抗菌药物同时服用，如必须同时应用，其服用时间至少要间隔2 h，或首先应用抗菌药物控制感染后，再选用微生态制剂调节菌群失调[2]，抑或考虑应用不受抗菌药物影响的死菌制剂如亿活胶囊（酵母菌制剂）或乐托尔。但是有些对抗菌药物不敏感的微生态制剂可以同时使用，例如地衣芽孢杆菌胶囊可以和3代头孢、庆大霉素等联用。
抗菌药物＋蒙脱石散（思密达）
思密达含天然双八面体蒙脱石微粒，能覆盖胃肠道黏膜增强黏膜屏障，胃肠道并不能吸收蒙脱石散，蒙脱石散会在患者胃肠道表面形成保护膜，阻碍抗菌药物作用的发挥。抗菌药物和蒙脱石散同服可能会被其吸收后排出体外，而影响抗菌药物的疗效，若二者必须同时应用，应间隔至少2 h[2]。
抗菌药物＋柳氮磺吡啶
柳氮磺吡啶是治疗溃疡性结肠炎的常用药物之一，口服柳氮磺吡啶后，小部分药物在胃肠道内被吸收，其余未被吸收的大部分在回肠末端和结肠由肠道细菌分解成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸。该药作用机制主要为，通过5-氨基水杨酸抑制前列腺素的合成而发挥治疗作用。若同时应用抗菌药物，将会使肠道细菌量减少，影响柳氮磺吡啶的分解，而影响5-氨基水杨酸的游离，有使本品疗效降低的可能，尤以广谱抗菌药物为甚。因此，柳氮磺吡啶不宜与抗菌药物同服。近年来，临床上应用的美沙拉秦（艾迪莎）等5-氨基水杨酸制剂，无需细菌分解即可直接发挥作用，因而不受抗菌药物同时使用的影响[3]。
氨基糖苷类＋西咪替丁
西咪替丁是H2受体阻断药，主要药理作用是竞争性地阻断壁细胞基底膜上的H2受体。西咪替丁注射液与氨基糖苷类具有相似的肌神经阻断作用， 这种作用不被新斯的明对抗，只能被氯化钙对抗， 因此与氨基糖苷类抗菌药物合用时可能导致呼吸抑制或呼吸停止。临床合用， 神经肌肉阻滞作用增强， 导致呼吸抑制， 若抢救不及时可致严重后果。所以，在使用阿米卡星等氨基糖苷类药物时，不宜选择西咪替丁，可以选择其他药物，如质子泵抑制剂奥美拉唑、泮他拉唑等[6]。
红霉素肠溶片＋碳酸氢钠
红霉素由于毒性低微和疗效显著， 已成为常用的抗菌药物之一。有些医生在使用红霉素肠溶片时， 常与碳酸氢钠合用， 但两者不宜合用。由于红霉素的肠溶衣在肠液中溶解的主要因素在于它的解离作用，肠溶衣的材料分子中有弱酸性基团在酸中不解离、不溶解，但在pH值较高的肠液中则解离并溶解，释放药物发挥作用，这就是肠溶衣能抵抗胃酸而进入肠中溶解的原因。在使用时与碳酸氢钠合用，碳酸氢钠显弱碱性， 肠溶衣由于碳酸氢钠的碱性作用而提前发生解离溶解。而所服的碳酸氢钠又不能中和胃酸， 在肠溶衣己被溶解破坏的情况下， 红霉素在胃中遇胃酸而破坏，药效下降，故红霉索肠溶片不宜与碳酸氢钠同时服用[7]。
喹诺酮类＋铝碳酸镁片
口服环丙沙星等喹诺酮类药物与含镁、铝等金属离子抗酸剂合用时，可导致环丙沙星的血清峰浓度下降6～10 倍，体内血药浓度甚至降至对葡萄球菌、绿脓杆菌以及一些对环丙沙星中度敏感的其他细菌的治疗有效浓度限以下，致使环丙沙星的抗菌作用大大降低甚至导致治疗失败[8-10]。其作用机制是金属阳离子能与环丙沙星的4-酮氧基-3羟基发生络合反应形成难溶的螯合物，从而减少环丙沙星在胃肠道的吸收使环丙沙星抗菌活性降低[11]。
其他常见用药误区
枸橼酸铋钾＋氢氧化铝
同时应用枸橼酸铋钾和氢氧化铝，前者的作用减弱甚至消失，并且可能引起血铝的含量急剧上升。枸橼酸铋钾需要在酸性环境中与溃疡部位的氨基酸络合使其凝结，形成一层保护性薄膜，从而隔绝胃酸、酶以及食物对溃疡表面的侵蚀作用。氢氧化铝等碱性药物使胃内pH值升高，干扰枸橼酸铋钾与氨基酸残基结合。因此枸橼酸铋钾禁止与氢氧化铝等抗酸药同时应用[12]。应用枸橼酸铋钾治疗期间如果必须应用抗酸剂，应在枸橼酸铋钾前或其后半小时给予。另外，服用枸橼酸铋钾期间最好不要饮用含乙醇或碳酸的饮料（如啤酒）。牛奶应于服药前或其后半小时饮用。
奥美拉唑＋葡萄糖酸钙注射液
注射用奥美拉唑钠在pH值低于7.0时，奥美拉唑极不稳定，分解产物的颜色随pH值的降低可表现为不同的颜色。PH值在8.0～10.0之间时，奥美拉唑在4 h内稳定。其稳定性随pH值的增高而增加。葡萄糖酸钙注射液的pH值为4.0～7.5，且含有金属离子，会影响奥美拉唑的稳定性，表现为两药相遇后药液变色。因此，两药存在配伍禁忌[5]。
硫普罗宁（凯西莱）粉针不规范配制
临床上经常将硫普罗宁（凯西莱）粉针剂直接用5%～10%的葡萄糖溶液或生理盐水溶解后即给患者静脉滴注，而不使用它的专用溶媒（2 ml，5%的碳酸氢钠）。正常情况下，人体对注射剂的酸碱性具有一定程度的缓冲能力，能够耐受的注射剂pH值范围在4～9，而大量输注的注射剂pH值的要求较严格，应接近人体正常的pH值（7.4）。使用专用溶媒规范配制的pH值在6.78～7.05之间，较接近血液pH值，而不规范配制的pH值只有2.97～3.13，远低于人体能够耐受的范围。所以，硫普罗宁粉针剂一定应先以专用溶媒2 ml溶解，再扩容至5%～10%的葡萄糖溶液或生理盐水250～500 ml中[5]。
临床医生对药物的选择大多还是遵循临床经验，如果有临床药师为其提供专业的药学服务，由医师和临床药师共同制定患者的药物治疗方案，就能够使临床用药更加科学，从而最大限度地保证药物治疗的安全、合理、有效。
（由于版面所限，参考文献已略，如有需要，请与本刊编辑部联系）
（编辑：邱静静）
抑酸剂联合其他药物
抑酸剂＋黏膜保护剂
目前临床上经常使用的抑酸剂包括H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI），虽作用机理不一致，但其作用结果均为抑制胃酸分泌，提高胃内的pH值，改善胃内的酸性环境。黏膜保护剂也是常用药物。其中，铋剂（如胶体次枸橼酸铋）在pH＜5的酸性环境中对溃疡面的蛋白质起鳌合作用，以覆盖溃疡面，从而保护溃疡免受胃酸和胃蛋白酶的侵蚀。另一种黏膜保护剂硫糖铝，可通过形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用，此药对胃黏膜的附着作用与局部的pH值有明显关系，其黏附于溃疡面的最佳pH为2～3，当pH＞4时，这种黏附作用减弱[1]。当患者同时口服这两类药物时，黏膜保护剂铋剂和硫糖铝会因为失去适宜酸性环境而不能发挥有效作用，而黏膜保护剂可在胃内形成一层液膜，从而影响抑酸剂的吸收，导致抑酸剂作用减弱。如果确实需要合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1小时[2]。
抑酸剂＋促胃肠动力药
促胃肠动力药可促进胃肠蠕动，增加胃肠平滑肌动力和运动速度，以适当频率和速度推送胃肠内容物，使其向下消化道运行，临床治疗作用广泛。目前研究提示，多潘立酮和抑酸剂联合治疗胃食道反流病（GERD）可增加疗效。但是促胃肠动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合用，两药应至少间隔1 h，或者抑酸剂剂量增加1/4。甲氧氯普胺、莫沙必利、西沙比利等促动力药也会有类似作用，不宜同时与抑酸剂服用[3]。
抑酸剂＋铁剂
临床上常常出现消化性溃疡合并出血的患者，因此除须强调应用强效抑酸剂（如PPI）外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。硫酸亚铁等铁剂主要是在十二指肠及空肠近端以亚铁离子的形式吸收，胃酸可增加铁剂的溶解度，促使不被吸收的三价铁转化为可被吸收的二价铁即亚铁，从而有助于铁的吸收。而抑酸剂可减少胃酸分泌，提高胃内pH值。如果在服用铁剂时同时服用抑酸剂，特别是强效抑酸剂，必然会影响铁剂的吸收，降低疗效。所以，在服用铁剂纠正贫血期间最好停用抑酸剂。为了不影响对溃疡病的巩固治疗，可考虑改用硫糖铝或铋剂代替抑酸剂，既不影响对贫血的治疗也不影响对溃疡病的治疗。如确需使用抑酸剂，则二者不宜同时使用[2]。
其 他
西咪替丁＋氢氧化铝
已经证明，同时短期合用氢氧化铝，可使西咪替丁高峰血药浓度降低，生物利用度降低约1/3。其他抗酸药（氢氧化镁等）均可与西咪替丁发生类似的相互作用。确切机制还不清楚，有人认为，抗酸药的某种成分干扰西咪替丁的吸收。如果需要同时应用抗酸药和西咪替丁，两类药物服用的时间间隔应尽可能长一些。空腹状态下，给西咪替丁前或其后1 h给予抗酸药，或餐时服用西咪替丁，1 h后再给予抗酸药都是行之有效的办法[4]。
PPI＋喹诺酮类长期合用
奥美拉唑、泮托拉唑等质子泵抑制剂不仅抑制胃酸的分泌，还抑制肾小管H＋－K＋－ATP酶，使尿液pH呈碱性，与喹诺酮类长期合用，结晶尿形成的可能性加大，应慎用。如必须联合使用，应间隔2 h以上，并且大量饮水。也可将PPI改为雷尼替丁或法莫替丁[5]。
抗菌药物—消化科常用药
抗菌药物＋微生态制剂
微生态制剂是临床上的主要治疗药物之一。常用的活菌制剂有两类：一类制剂包括地衣芽孢杆菌活菌颗粒、酪酸菌、蜡样芽孢杆菌活菌制剂等，可以大量消耗肠道内氧，造成厌氧环境，促使厌氧菌生长，以利恢复菌群的平衡；另一类包括双歧杆菌活菌制剂、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂等，直接补充肠道正常菌。
当危重病患者接受广谱抗菌药物治疗导致肠道菌群失调时，可应用微生态制剂。但是，同时使用抗菌药物和微生态制剂存在2个关键问题：是否会影响活菌制剂的功效？活菌制剂中是否会有耐药因子传递给机体中其他细菌，造成耐药因子扩散？目前，多数学者认为，原则上任何1种微生态制剂都不宜与抗菌药物同时服用，如必须同时应用，其服用时间至少要间隔2 h，或首先应用抗菌药物控制感染后，再选用微生态制剂调节菌群失调[2]，抑或考虑应用不受抗菌药物影响的死菌制剂如亿活胶囊（酵母菌制剂）或乐托尔。但是有些对抗菌药物不敏感的微生态制剂可以同时使用，例如地衣芽孢杆菌胶囊可以和3代头孢、庆大霉素等联用。
抗菌药物＋蒙脱石散（思密达）
思密达含天然双八面体蒙脱石微粒，能覆盖胃肠道黏膜增强黏膜屏障，胃肠道并不能吸收蒙脱石散，蒙脱石散会在患者胃肠道表面形成保护膜，阻碍抗菌药物作用的发挥。抗菌药物和蒙脱石散同服可能会被其吸收后排出体外，而影响抗菌药物的疗效，若二者必须同时应用，应间隔至少2 h[2]。
抗菌药物＋柳氮磺吡啶
柳氮磺吡啶是治疗溃疡性结肠炎的常用药物之一，口服柳氮磺吡啶后，小部分药物在胃肠道内被吸收，其余未被吸收的大部分在回肠末端和结肠由肠道细菌分解成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸。该药作用机制主要为，通过5-氨基水杨酸抑制前列腺素的合成而发挥治疗作用。若同时应用抗菌药物，将会使肠道细菌量减少，影响柳氮磺吡啶的分解，而影响5-氨基水杨酸的游离，有使本品疗效降低的可能，尤以广谱抗菌药物为甚。因此，柳氮磺吡啶不宜与抗菌药物同服。近年来，临床上应用的美沙拉秦（艾迪莎）等5-氨基水杨酸制剂，无需细菌分解即可直接发挥作用，因而不受抗菌药物同时使用的影响[3]。
氨基糖苷类＋西咪替丁
西咪替丁是H2受体阻断药，主要药理作用是竞争性地阻断壁细胞基底膜上的H2受体。西咪替丁注射液与氨基糖苷类具有相似的肌神经阻断作用， 这种作用不被新斯的明对抗，只能被氯化钙对抗， 因此与氨基糖苷类抗菌药物合用时可能导致呼吸抑制或呼吸停止。临床合用， 神经肌肉阻滞作用增强， 导致呼吸抑制， 若抢救不及时可致严重后果。所以，在使用阿米卡星等氨基糖苷类药物时，不宜选择西咪替丁，可以选择其他药物，如质子泵抑制剂奥美拉唑、泮他拉唑等[6]。
红霉素肠溶片＋碳酸氢钠
红霉素由于毒性低微和疗效显著， 已成为常用的抗菌药物之一。有些医生在使用红霉素肠溶片时， 常与碳酸氢钠合用， 但两者不宜合用。由于红霉素的肠溶衣在肠液中溶解的主要因素在于它的解离作用，肠溶衣的材料分子中有弱酸性基团在酸中不解离、不溶解，但在pH值较高的肠液中则解离并溶解，释放药物发挥作用，这就是肠溶衣能抵抗胃酸而进入肠中溶解的原因。在使用时与碳酸氢钠合用，碳酸氢钠显弱碱性， 肠溶衣由于碳酸氢钠的碱性作用而提前发生解离溶解。而所服的碳酸氢钠又不能中和胃酸， 在肠溶衣己被溶解破坏的情况下， 红霉素在胃中遇胃酸而破坏，药效下降，故红霉索肠溶片不宜与碳酸氢钠同时服用[7]。
喹诺酮类＋铝碳酸镁片
口服环丙沙星等喹诺酮类药物与含镁、铝等金属离子抗酸剂合用时，可导致环丙沙星的血清峰浓度下降6～10 倍，体内血药浓度甚至降至对葡萄球菌、绿脓杆菌以及一些对环丙沙星中度敏感的其他细菌的治疗有效浓度限以下，致使环丙沙星的抗菌作用大大降低甚至导致治疗失败[8-10]。其作用机制是金属阳离子能与环丙沙星的4-酮氧基-3羟基发生络合反应形成难溶的螯合物，从而减少环丙沙星在胃肠道的吸收使环丙沙星抗菌活性降低[11]。
其他常见用药误区
枸橼酸铋钾＋氢氧化铝
同时应用枸橼酸铋钾和氢氧化铝，前者的作用减弱甚至消失，并且可能引起血铝的含量急剧上升。枸橼酸铋钾需要在酸性环境中与溃疡部位的氨基酸络合使其凝结，形成一层保护性薄膜，从而隔绝胃酸、酶以及食物对溃疡表面的侵蚀作用。氢氧化铝等碱性药物使胃内pH值升高，干扰枸橼酸铋钾与氨基酸残基结合。因此枸橼酸铋钾禁止与氢氧化铝等抗酸药同时应用[12]。应用枸橼酸铋钾治疗期间如果必须应用抗酸剂，应在枸橼酸铋钾前或其后半小时给予。另外，服用枸橼酸铋钾期间最好不要饮用含乙醇或碳酸的饮料（如啤酒）。牛奶应于服药前或其后半小时饮用。
奥美拉唑＋葡萄糖酸钙注射液
注射用奥美拉唑钠在pH值低于7.0时，奥美拉唑极不稳定，分解产物的颜色随pH值的降低可表现为不同的颜色。PH值在8.0～10.0之间时，奥美拉唑在4 h内稳定。其稳定性随pH值的增高而增加。葡萄糖酸钙注射液的pH值为4.0～7.5，且含有金属离子，会影响奥美拉唑的稳定性，表现为两药相遇后药液变色。因此，两药存在配伍禁忌[5]。
硫普罗宁（凯西莱）粉针不规范配制
临床上经常将硫普罗宁（凯西莱）粉针剂直接用5%～10%的葡萄糖溶液或生理盐水溶解后即给患者静脉滴注，而不使用它的专用溶媒（2 ml，5%的碳酸氢钠）。正常情况下，人体对注射剂的酸碱性具有一定程度的缓冲能力，能够耐受的注射剂pH值范围在4～9，而大量输注的注射剂pH值的要求较严格，应接近人体正常的pH值（7.4）。使用专用溶媒规范配制的pH值在6.78～7.05之间，较接近血液pH值，而不规范配制的pH值只有2.97～3.13，远低于人体能够耐受的范围。所以，硫普罗宁粉针剂一定应先以专用溶媒2 ml溶解，再扩容至5%～10%的葡萄糖溶液或生理盐水250～500 ml中[5]。
临床医生对药物的选择大多还是遵循临床经验，如果有临床药师为其提供专业的药学服务，由医师和临床药师共同制定患者的药物治疗方案，就能够使临床用药更加科学，从而最大限度地保证药物治疗的安全、合理、有效。
（由于版面所限，参考文献已略，如有需要，请与本刊编辑部联系）
（编辑：邱静静）