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【文章编号】1004-7484（2014）03-01748-01
1 病历摘要
女，38岁。体重52kg，因“转移性右下腹痛3天”入院。3天前无明显原因出现脐周疼痛，腹痛呈持续性胀痛，不伴背部放射痛，无恶心及呕吐，无腹胀腹泻，无胸闷及呼吸困难。无畏寒发热，疼痛持续加重，逐渐转移至右下腹，门诊查血常规提示血白细胞分类升高，收入住院。大小便正常，曾行“腹腔镜胆囊切除术”，查体：T 36℃ ，P 78次/min，R 20次/min，BP 118/80 mm Hg，体形适中，腹稍显丰满，脐部、右上腹见陈旧性腹腔镜胆囊切除术疤痕，全腹软，右下腹压痛、反跳痛伴肌紧张，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。查血常规WBC 10.5×1O^9/L，N 77.5%。腹部彩超：盆腔积液。遂以急性腹膜炎，急性阑尾炎作剖腹探查术，术中探查发现：右结肠旁沟有淡红色液体约100 ml，阑尾表面轻度充血、水肿，未见明显脓性渗出，长约7*0.5cm，切除阑尾。再探查右侧中上腹，发现右侧部分大网膜呈紫褐色瘀血坏死呈团块状约10*9*2cm，一块游离大网膜扭转约3圈，其内血管无搏动，与腹壁及肝脏、胆囊无粘连，扭转大网膜远端明显坏死。手术遂距扭转处2 cm以近切除坏死大网膜约100 g，最后探查肝胆胰胃，双侧附件及子宫未见异常及出血。术后患者腹痛消失，治愈出院。术后病理报告见缺血坏死大网膜组织。
2 讨论
大网膜扭转是一种非常少见的急腹症，男性多见，发病年龄多见于25～ 5O岁，以肥胖者为多… 。由Pierre deMachete于1851年首次报道。分为原发性和继发件两种。1.原发性的相当少见，原因不很清楚，一般与下列因素有关：（1）形态异常如网膜上有一舌形突出，副网膜，双层网膜，带窄蒂的大而厚的网膜及肥胖者大网膜上有不规则的脂肪沉积等。（2）网膜上静脉曲张而动脉正常。（3）足以引起大网膜移动的因素，如剧烈运动、突然改变体位、过饱后引起肠蠕动、咳嗽等使腹内压增高等。原发性大网膜扭转均为单极的，只有1个固定点。2.继发性大网膜扭转较原发性多见，多由于大网膜与腹腔某一病灶如肿物、炎性病灶，甚或疝囊手术后切口或瘢痕之间产生粘连，这样形成了2个固定因素（即为双极的），在2个固定点之间中央部的网膜发生扭转。这种情况常见于腹股沟疝的病人，约占全部病例的2/3继发性大网膜扭转的成因与原发性的第3点因素相同[2]。大网膜扭转由于其发病率低，无特异性且检查手段有限，因此临床上在手术前很难做出正确的诊断，不易和急性胆囊炎、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。本病例漏诊的原因有以下几方面：（1）I临床知识相对缺乏：本病发病率低临床少见，对本病认识不足，考虑不周，是导致漏诊的主要原因。（2）临床表现缺乏特异性，与很多疾病相似：本病可引起明显腹痛症状，不易与其他急腹症鉴别，此病例中右下腹固定压痛、反跳痛，合并阑尾炎，给术前诊断增加了难度。（3）对病情分析片面：患者腹痛明显但胃肠道症状不明显且血常规示血象轻度偏高，诊断为急性阑尾炎，临床症状和实验室检查不完全相符。结合患者有右侧腹股沟斜疝病史及体型肥胖，不应局限于诊断为急性阑尾炎，应进一步考虑是否有大网膜扭转可能。此病例术前虽有漏诊，但手术及时，未延误手术时间，及时的手术也是患者生命安全的保障，故从此列病情还可以总结出：对于急腹症患者，病情未明确时，患者腹痛加剧持续不缓解，腹部体征压痛，反跳痛同时出现肌紧张则患者具有剖腹探查指征，若患者体温上升，血象持续升高不缓解则更不能拖延手术时机。此次手术先处理斜疝再处理腹腔疾病.将粘连于疝囊的大网膜还纳同时进一步了解大网膜扭转的原因：疝囊粘连所致。从病例中我们应该认识到：在实际工作中应不断扩大知识面，多了解一些罕见疾病，以丰富诊疗经验。在接诊突发腹部疼痛时，应仔细询问，全面检查，仔细鉴别，综合分析，在考慮常见病的同时应考虑一下罕见病、少见病。
大网膜扭转坏死是腹部外科罕见疾病，术前诊断特别困难，绝大多数以出现腹膜炎而误诊为阑尾穿孔、溃疡病穿孔等行手术探查而发现。此病一般男性多于女性，且以肥胖为主，多数扭转是继发性的，即发生了部分大网膜粘连、畸形、肿瘤等，特别是与腹壁、疝囊壁的粘连，常可逐渐造成大网膜的扭转_1 j。有些扭转是原发性的，其扭转原因无法解释，有人认为与剧烈运动、体位突然改变、咳嗽、打喷嚏等因素有关，本例即属于此种情况，在睡觉中突然翻身而发生。肥胖者由于大网膜脂肪增多，在体位急剧变动时，也认为是诱发大网膜扭转的一个重要因素。大网膜发生扭转后病理过程为充血、水肿、发炎甚至坏死，伴有剧烈腹痛、压痛，甚至引起腹膜炎体征，术前诊断尤为困难。探查发现后手术治疗以完整切除坏死大网膜为主，常能获得满意效果，由于扭转常造成网膜静脉的栓塞，故切除范围应较实际扭转的部分为大，通常应在扭转部分以上2～3cm，即切除有继发性血栓部分，手术中应注意操作轻巧，误将血栓挤压至远方而发生栓塞，使病情恶化，还应注意对原发病的处理[3 。此病原发性扭转预后良好，继发性扭转预后取决于原发病的性质。
参考文献：
[1] 石朝琼，李东胜，肖春节.原发性大网膜扭转1例[J].中国全科医学，2002，5（10）：803.
[2] 王书芳，靳效生，李艳红.原发性大网膜扭转误诊为急性阑尾炎1例[J].中国误诊学杂志，2008，8（10）：2290.
[3] 白云峰.外伤性大网膜坏死误诊慢性阑尾炎1例[J].中国误诊学
1 病历摘要
女，38岁。体重52kg，因“转移性右下腹痛3天”入院。3天前无明显原因出现脐周疼痛，腹痛呈持续性胀痛，不伴背部放射痛，无恶心及呕吐，无腹胀腹泻，无胸闷及呼吸困难。无畏寒发热，疼痛持续加重，逐渐转移至右下腹，门诊查血常规提示血白细胞分类升高，收入住院。大小便正常，曾行“腹腔镜胆囊切除术”，查体：T 36℃ ，P 78次/min，R 20次/min，BP 118/80 mm Hg，体形适中，腹稍显丰满，脐部、右上腹见陈旧性腹腔镜胆囊切除术疤痕，全腹软，右下腹压痛、反跳痛伴肌紧张，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。查血常规WBC 10.5×1O^9/L，N 77.5%。腹部彩超：盆腔积液。遂以急性腹膜炎，急性阑尾炎作剖腹探查术，术中探查发现：右结肠旁沟有淡红色液体约100 ml，阑尾表面轻度充血、水肿，未见明显脓性渗出，长约7*0.5cm，切除阑尾。再探查右侧中上腹，发现右侧部分大网膜呈紫褐色瘀血坏死呈团块状约10*9*2cm，一块游离大网膜扭转约3圈，其内血管无搏动，与腹壁及肝脏、胆囊无粘连，扭转大网膜远端明显坏死。手术遂距扭转处2 cm以近切除坏死大网膜约100 g，最后探查肝胆胰胃，双侧附件及子宫未见异常及出血。术后患者腹痛消失，治愈出院。术后病理报告见缺血坏死大网膜组织。
2 讨论
大网膜扭转是一种非常少见的急腹症，男性多见，发病年龄多见于25～ 5O岁，以肥胖者为多… 。由Pierre deMachete于1851年首次报道。分为原发性和继发件两种。1.原发性的相当少见，原因不很清楚，一般与下列因素有关：（1）形态异常如网膜上有一舌形突出，副网膜，双层网膜，带窄蒂的大而厚的网膜及肥胖者大网膜上有不规则的脂肪沉积等。（2）网膜上静脉曲张而动脉正常。（3）足以引起大网膜移动的因素，如剧烈运动、突然改变体位、过饱后引起肠蠕动、咳嗽等使腹内压增高等。原发性大网膜扭转均为单极的，只有1个固定点。2.继发性大网膜扭转较原发性多见，多由于大网膜与腹腔某一病灶如肿物、炎性病灶，甚或疝囊手术后切口或瘢痕之间产生粘连，这样形成了2个固定因素（即为双极的），在2个固定点之间中央部的网膜发生扭转。这种情况常见于腹股沟疝的病人，约占全部病例的2/3继发性大网膜扭转的成因与原发性的第3点因素相同[2]。大网膜扭转由于其发病率低，无特异性且检查手段有限，因此临床上在手术前很难做出正确的诊断，不易和急性胆囊炎、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。本病例漏诊的原因有以下几方面：（1）I临床知识相对缺乏：本病发病率低临床少见，对本病认识不足，考虑不周，是导致漏诊的主要原因。（2）临床表现缺乏特异性，与很多疾病相似：本病可引起明显腹痛症状，不易与其他急腹症鉴别，此病例中右下腹固定压痛、反跳痛，合并阑尾炎，给术前诊断增加了难度。（3）对病情分析片面：患者腹痛明显但胃肠道症状不明显且血常规示血象轻度偏高，诊断为急性阑尾炎，临床症状和实验室检查不完全相符。结合患者有右侧腹股沟斜疝病史及体型肥胖，不应局限于诊断为急性阑尾炎，应进一步考虑是否有大网膜扭转可能。此病例术前虽有漏诊，但手术及时，未延误手术时间，及时的手术也是患者生命安全的保障，故从此列病情还可以总结出：对于急腹症患者，病情未明确时，患者腹痛加剧持续不缓解，腹部体征压痛，反跳痛同时出现肌紧张则患者具有剖腹探查指征，若患者体温上升，血象持续升高不缓解则更不能拖延手术时机。此次手术先处理斜疝再处理腹腔疾病.将粘连于疝囊的大网膜还纳同时进一步了解大网膜扭转的原因：疝囊粘连所致。从病例中我们应该认识到：在实际工作中应不断扩大知识面，多了解一些罕见疾病，以丰富诊疗经验。在接诊突发腹部疼痛时，应仔细询问，全面检查，仔细鉴别，综合分析，在考慮常见病的同时应考虑一下罕见病、少见病。
大网膜扭转坏死是腹部外科罕见疾病，术前诊断特别困难，绝大多数以出现腹膜炎而误诊为阑尾穿孔、溃疡病穿孔等行手术探查而发现。此病一般男性多于女性，且以肥胖为主，多数扭转是继发性的，即发生了部分大网膜粘连、畸形、肿瘤等，特别是与腹壁、疝囊壁的粘连，常可逐渐造成大网膜的扭转_1 j。有些扭转是原发性的，其扭转原因无法解释，有人认为与剧烈运动、体位突然改变、咳嗽、打喷嚏等因素有关，本例即属于此种情况，在睡觉中突然翻身而发生。肥胖者由于大网膜脂肪增多，在体位急剧变动时，也认为是诱发大网膜扭转的一个重要因素。大网膜发生扭转后病理过程为充血、水肿、发炎甚至坏死，伴有剧烈腹痛、压痛，甚至引起腹膜炎体征，术前诊断尤为困难。探查发现后手术治疗以完整切除坏死大网膜为主，常能获得满意效果，由于扭转常造成网膜静脉的栓塞，故切除范围应较实际扭转的部分为大，通常应在扭转部分以上2～3cm，即切除有继发性血栓部分，手术中应注意操作轻巧，误将血栓挤压至远方而发生栓塞，使病情恶化，还应注意对原发病的处理[3 。此病原发性扭转预后良好，继发性扭转预后取决于原发病的性质。
参考文献：
[1] 石朝琼，李东胜，肖春节.原发性大网膜扭转1例[J].中国全科医学，2002，5（10）：803.
[2] 王书芳，靳效生，李艳红.原发性大网膜扭转误诊为急性阑尾炎1例[J].中国误诊学杂志，2008，8（10）：2290.
[3] 白云峰.外伤性大网膜坏死误诊慢性阑尾炎1例[J].中国误诊学