目的探讨压力蒸汽灭菌湿包原因,制定相应的控制方法并实施,以减少湿包的发生。方法通过回顾性调查,对2000年5月-2007年8月的湿包进行分析评价,总结相关影响因素,采取相应的控制措施于2007年9月-2008年3月实施,并与控制前2007年1-8月进行比较。结果2000年5月-2007年8月共有1943个湿包产生,湿包率为0.37%;其中灭菌器、装载、包装、冷却方面的原因分别为35.1%、33.12%、25.68%、6.10%;采取控制措施后湿包率由控制前的0.32%降至0.11%,差异有统计学意义(2χ=42.5,P<0.05)。结论湿包原因是由于技术操作和设备方面的因素引起,加强人员操作的规范管理,正确装载,良性运行灭菌器,规范包装,恰当冷却能明显降低湿包发生。