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摘 要 目的：总结基底节区脑出血穿刺引流的经验。方法：对95例基底节区出血患者，根据血肿形态，在CT指导下从额部或颞部穿刺置管，而后注入尿激酶，将血肿溶为血性液后引流出体外。结果：95例患者，73例短期内血肿完全引流干净。17例血肿少量残留，3例患者引起新的出血，2例死于其他原因。结论：基底节区出血根据血肿形态，由不同部位穿刺引流可获得良好的治疗效果。
关键词 基底节区脑出血 穿刺引流
由于神经外科的发展和参与，脑出血患者的存活率及存活质量均明显较单纯内科保守治疗上升。而血肿量少于40ml的，大多仍采用内科保守治疗。然而保守治疗，疗程较长，红细胞分解产物的的毒性作用较大，影响患者的预后。故于近年来，对基底节区脑出血血肿量介于20ml与40ml的一组患者，采用钻孔引流和尿激酶血肿腔注入的方法，获得较好疗效。现就这一方法进行回顾性总结，报告如下。
资料与方法
本组患者95例，男38例，女57例；年齡40～50岁15例，50～60岁23例，60～70岁36例，70岁以上11例。术前清醒12例，嗜睡21例，朦胧47例，浅昏迷15例。
方法：本组患者视病情允许穿刺引流，行术前准备后。根据血肿形状决定由额部或颞部穿刺，CT轴位平扫血肿前后呈椭圆形者，由额部穿刺，而呈圆形团块状者，则一般由颞部穿刺。而后在CT指导下确定明确的穿刺点及穿刺方向并标记，同时测量穿刺深度。之后在手术室钻孔置入引流管，置入相应深度后，见少许血性液流出后即可，一般不予抽吸，以免造成新的出血。再行CT检查，确定穿刺位置合适之后，将尿激酶2万U稀释成1ml，注入血肿腔，再用生理盐水3ml，冲洗管腔，以确保尿激酶到达血肿腔，而后保留2～4小时后打开引流管。让血性物自行流出。可小心挤压管子，解除小的血块造成的管腔堵塞。一般尿激酶可1天应用2次。
结 果
本组患者95例，73例血肿于2～5天后完全引流干净。17例血肿少量残留，亦于半月内基本吸收干净。3例患者引起新的出血，或水肿较重而后改行血肿清除和去骨瓣减压术。2例死于其他原因。
讨 论
自发性幕上脑出血(ICH)占所有脑卒中的10%～15%，其发病率10～30/10万［1］，其中大多为基底节区出血［2］。基底节区脑出血患者，单纯内科保守治疗，血肿需较长时间才能吸收，其对脑组织的毒性作用亦相应加重，脑内血肿的的不良反应与血红蛋白及其分解产物有关。血红蛋白有脂质过氧化作用，氧化血红蛋白有增强血管紧张性的作用。血红蛋白的分解产物尤其是铁和胆红素亦具有神经不良反应。亚铁和铁离子能和脂类起过氧化反应而生成烷氧基和过氧化合物，损伤脑细胞［3］。另外血肿的局部压迫，影响脑组织的血流灌注［4］。由上可知血肿在颅内较长时间的存留和分解必然导致后遗症的加重，同时导致死亡率升高。因此治疗中需将血肿尽快清出颅外。开颅清除血肿虽提高了存活率，然而创伤较大，而一些高龄或体质较差者则不能耐受开颅手术而死掉。而钻孔引流术则弥补了二者的缺陷，且操作简便［5］。
经过多例患者的体会，总结出以下要点，可有效地提高手术的成功率，减少再出血情况的发生：①选取患者要合适，术前诊视患者，昏迷较轻者，或CT显示血肿量少于40ml，中线移位轻者适用于本术式。而血肿多于40ml或中线移位较重，若应用本术式，由于血肿不能在短时间内引流出，占位效应不能很快解除，再加上水肿的情况，则会导致患者病情加重，影响手术效果及愈后。故仍应以开颅清除血肿为宜。②穿刺部位的选取要合适：CT片上血肿为圆形团块状者，可于颞部距血肿较近处穿刺。减少引流管在颅内走行的距离，从而提高穿刺的准确度，同时减少对脑组织损伤。而CT片上血肿从额至枕呈长椭圆形者则应于额部穿刺，让引流管与血肿长轴一致。而此种情况若于颞部穿刺，则会出现血肿中间部位引流干净，而血肿两端部仍有血肿残留的情况。引流管的前端要多开几个侧孔，以保证注入尿激酶后，血肿的前后整体均能受到尿激酶的作用，同时溶成液体后能较干净地经引流管流出。③穿刺后一般不予抽吸，以免抽致血肿周围脑组织及血管吸附，或颅内压力降低太快造成新的出血。而应以尿激酶注入血肿腔，将血肿溶成血性液后自行流出为宜。
参考文献
1 Labovitz DL,Halim A,Boden-Albala B,Hauser WA,Sacco RL.The incidence of deep and lobar intracerebral hemorrhage in whites,blacks,and Hispanics.Neurology,2005,65:518-522.
2 Zafar A,Khan FS.Clinical and radiological features of intracerebral aemorrhage in hyPertensive Patients.J Pak Med Assoc,2008,58:356-358.
3 Xi G,Keep RF,Hoff JT.Erythrocytes and delayed brain edema formation Following intracerebral hemorrhage in rats.J Neurosurg,1998,89:991-996.
4 Yonezawa T,Hashimoto H,Sakaki T.Serial change of cerebral blood flow after collagenase induced inrtacerebral hemohrrnage in rats.No shinkei Geka,1999,27(5):419-425.
5 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,1998:686-689.
关键词 基底节区脑出血 穿刺引流
由于神经外科的发展和参与，脑出血患者的存活率及存活质量均明显较单纯内科保守治疗上升。而血肿量少于40ml的，大多仍采用内科保守治疗。然而保守治疗，疗程较长，红细胞分解产物的的毒性作用较大，影响患者的预后。故于近年来，对基底节区脑出血血肿量介于20ml与40ml的一组患者，采用钻孔引流和尿激酶血肿腔注入的方法，获得较好疗效。现就这一方法进行回顾性总结，报告如下。
资料与方法
本组患者95例，男38例，女57例；年齡40～50岁15例，50～60岁23例，60～70岁36例，70岁以上11例。术前清醒12例，嗜睡21例，朦胧47例，浅昏迷15例。
方法：本组患者视病情允许穿刺引流，行术前准备后。根据血肿形状决定由额部或颞部穿刺，CT轴位平扫血肿前后呈椭圆形者，由额部穿刺，而呈圆形团块状者，则一般由颞部穿刺。而后在CT指导下确定明确的穿刺点及穿刺方向并标记，同时测量穿刺深度。之后在手术室钻孔置入引流管，置入相应深度后，见少许血性液流出后即可，一般不予抽吸，以免造成新的出血。再行CT检查，确定穿刺位置合适之后，将尿激酶2万U稀释成1ml，注入血肿腔，再用生理盐水3ml，冲洗管腔，以确保尿激酶到达血肿腔，而后保留2～4小时后打开引流管。让血性物自行流出。可小心挤压管子，解除小的血块造成的管腔堵塞。一般尿激酶可1天应用2次。
结 果
本组患者95例，73例血肿于2～5天后完全引流干净。17例血肿少量残留，亦于半月内基本吸收干净。3例患者引起新的出血，或水肿较重而后改行血肿清除和去骨瓣减压术。2例死于其他原因。
讨 论
自发性幕上脑出血(ICH)占所有脑卒中的10%～15%，其发病率10～30/10万［1］，其中大多为基底节区出血［2］。基底节区脑出血患者，单纯内科保守治疗，血肿需较长时间才能吸收，其对脑组织的毒性作用亦相应加重，脑内血肿的的不良反应与血红蛋白及其分解产物有关。血红蛋白有脂质过氧化作用，氧化血红蛋白有增强血管紧张性的作用。血红蛋白的分解产物尤其是铁和胆红素亦具有神经不良反应。亚铁和铁离子能和脂类起过氧化反应而生成烷氧基和过氧化合物，损伤脑细胞［3］。另外血肿的局部压迫，影响脑组织的血流灌注［4］。由上可知血肿在颅内较长时间的存留和分解必然导致后遗症的加重，同时导致死亡率升高。因此治疗中需将血肿尽快清出颅外。开颅清除血肿虽提高了存活率，然而创伤较大，而一些高龄或体质较差者则不能耐受开颅手术而死掉。而钻孔引流术则弥补了二者的缺陷，且操作简便［5］。
经过多例患者的体会，总结出以下要点，可有效地提高手术的成功率，减少再出血情况的发生：①选取患者要合适，术前诊视患者，昏迷较轻者，或CT显示血肿量少于40ml，中线移位轻者适用于本术式。而血肿多于40ml或中线移位较重，若应用本术式，由于血肿不能在短时间内引流出，占位效应不能很快解除，再加上水肿的情况，则会导致患者病情加重，影响手术效果及愈后。故仍应以开颅清除血肿为宜。②穿刺部位的选取要合适：CT片上血肿为圆形团块状者，可于颞部距血肿较近处穿刺。减少引流管在颅内走行的距离，从而提高穿刺的准确度，同时减少对脑组织损伤。而CT片上血肿从额至枕呈长椭圆形者则应于额部穿刺，让引流管与血肿长轴一致。而此种情况若于颞部穿刺，则会出现血肿中间部位引流干净，而血肿两端部仍有血肿残留的情况。引流管的前端要多开几个侧孔，以保证注入尿激酶后，血肿的前后整体均能受到尿激酶的作用，同时溶成液体后能较干净地经引流管流出。③穿刺后一般不予抽吸，以免抽致血肿周围脑组织及血管吸附，或颅内压力降低太快造成新的出血。而应以尿激酶注入血肿腔，将血肿溶成血性液后自行流出为宜。
参考文献
1 Labovitz DL,Halim A,Boden-Albala B,Hauser WA,Sacco RL.The incidence of deep and lobar intracerebral hemorrhage in whites,blacks,and Hispanics.Neurology,2005,65:518-522.
2 Zafar A,Khan FS.Clinical and radiological features of intracerebral aemorrhage in hyPertensive Patients.J Pak Med Assoc,2008,58:356-358.
3 Xi G,Keep RF,Hoff JT.Erythrocytes and delayed brain edema formation Following intracerebral hemorrhage in rats.J Neurosurg,1998,89:991-996.
4 Yonezawa T,Hashimoto H,Sakaki T.Serial change of cerebral blood flow after collagenase induced inrtacerebral hemohrrnage in rats.No shinkei Geka,1999,27(5):419-425.
5 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,1998:686-689.