关键词：类风湿关节炎;焦虑抑郁;中医疗法
中图分类号：R277.794 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）01-0113-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.01.026
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因不明的自身免疫性疾病，临床表现主要为晨僵、多关节的肿胀疼痛，后期可致关节畸形、功能丧失，同时伴有皮肤、心脏、肾脏等器官及神经、呼吸、血液等多系统损害。因疾病本身的痛苦及长期的治疗费用导致的巨大精神压力，患者易处于焦虑抑郁的状态。有资料显示，RA患者的抑郁发生率为53.02%[1]。其主要表现为情绪低落、睡眠障碍、对事物丧失兴趣、性功能下降、易激惹及能力下降等。而人体的精神状态与免疫系统之间存在相互作用。依据临床表现，RA属中医学“痹证”“历节”范畴。而焦虑抑郁属中医学“郁证”范畴。郁证的发生是由于情志所伤，肝气郁结，以致气血瘀滞，导致五脏功能失调。RA虽然临床证型多样，但总的病机以邪气外侵兼脉络痹阻不
1 药物治疗
1.1 脏腑辨证
1.1.1 从脾胃论治
脾胃为“后天之本”，李东垣提出：“脾胃有病则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营卫之气而百病生焉。”脾主四肢肌肉，胃为水谷之海，脾胃功能虚弱，四肢百骸失其濡养，则发为痹病。外邪入侵主要责之于卫气失固，卫气来源于水谷精微中剽悍滑利部分，脾胃亏虚，卫气化生乏源，外邪入中，耗气伤血，痰瘀交结，脏腑功能失调，致痹阻经络，阻滞关节，气血运行失畅，不通则痛，不荣则痛，出现肌肉、筋骨、关节疼痛、酸楚、麻木、屈伸不利等。所以，RA的本质为本虚标实，主要责之脾胃亏虚。《傅青主女科》有“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”。脾胃为水谷之海，肾为精血之海。后天之本亏虚，无以资养先天，出现性功能下降等。肝主疏泄，脾主运化，《医宗金鉴·删补名医方论》中“土得木而达，木赖土以培之”，脾病传肝，土反侮木，木壅土郁，肝失疏泄，可见情绪低落、易激惹等。脾气虚弱，运化失职，则气血生化乏源，导致血虚而心无所主，出现失眠、多梦、睡眠障碍等。脾在志为思，《素问·举痛论篇》有“思则气结……思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”，忧愁思虑，气机运行不畅，日久则脏腑功能失常，发为郁病。由此可见，脾胃功能失常是RA的重要因素，况且患者长期服用非甾体抗炎药等也会造成胃肠道损害。脾属中央，表里于胃，脾气健旺，气血充足，则能灌溉四旁。有学者认为，顾护脾胃应贯穿RA治疗始终，方中应注重使用健脾益气和胃之品[2]。
1.1.2 从肝论治
肝为魂之居，血之藏，筋之宗。《素问·六节脏象论篇》有“肝者，罢极之本，其华在爪，其充在筋”，筋包括肌腱、韧带和筋膜等组织结构，附着于骨而聚于关节，连接关节、肌肉，专司全身筋骨关节之屈伸。筋的弛张运动正常，则各个关节才能活动自如。肝主藏血，若肝藏血功能正常，则“足受血则能步，掌受血则能握，指受血则能摄”。肝气血不足，则筋得不到濡养而发生病变，所谓“肝气衰，筋不能动”，可见手足关节僵硬不适或筋骨关节肿胀等。肝主疏泄，助脾胃运化，《临证指南医案》指出“木能疏土而脾滞以行”，若肝疏泄失职，脾失运化，水谷精微不能濡养筋骨，则出现易疲乏、周身无力等。心主神志，肝為心之母，母病及子，心失血养，则神志不安、时有悲怨。临床使用疏肝解郁法可取得很好疗效[3-4]。
1.1.3 从肾论治
肾为先天之本，主藏精，主骨生髓。王肯堂指出“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也，肾虚其本也”，说明肾虚是痹病发病的重要因素。肾中精气的盛衰决定着骨与关节功能的强弱。《素问·阴阳应象大论篇》有“肾生骨髓，髓生肝”，母子相生，肝肾同源，若肾精亏损，水不涵木，可见急躁易怒、喜叹息;肾水不足，不能上济心阴，心火独亢，则见注意力分散、夜寐难安。先天不足，不能资养后天，脾失健运，出现纳差、肌肉关节疼痛、疲乏无力。肾精亏虚不能充养脑髓，脑神失养，则神机失用，可见情绪低落、悲观失望、意志减退等。临床上，采用补肾解郁、活血通络法[5]，或心身同治法[6]，可有效缓解RA所带来的焦虑抑郁症状。
1.2 从气血论治
《医宗必读》强调：“气血者，人之所赖以生者也，气血充盈，则百邪外御，病安从来？气血虚损，则诸邪辐辏，百病丛集。”RA的发生也与气血失调密切相关。气血亏虚，筋骨关节失养，不荣则痛，气血虚损更易招致风寒湿入侵，加重病情，出现关节肌肉疼痛、形体消瘦、倦怠乏力、心悸失眠、爪甲色淡等。气虚日久，致气机瘀滞，又痹证缠绵难愈，患者忧愁思虑，肝失疏泄，气机升降失司，加重气机郁滞。气滞则血瘀，气血运行不畅，内生痰饮、湿毒等，出现晨僵、皮下结节、肌肉麻木、倦怠嗜卧等。《景岳全书》“思虑劳倦惊恐忧思，总属真阴精血不足”，认为血虚是情志病的重要因素。《证治汇补》“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”，强调调理气机是治疗郁证的关键。《丹溪心法》直接提出“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。由此可知，气血失和是RA并发郁证的重要病机，故治疗应注重调理气血。 1.3 从营卫论治
营卫者，经络之气血也。水谷入胃，化生气血。行于脉外者为卫，行于脉中为营。《金匮要略·中风历节病脉证并治》“味酸则伤筋……营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝……”指出了RA的发生与营卫失调密切相关，即营卫俱虚，不能宣通三焦以濡养机体而致历节病发生。营卫的运行须不失常度，才能维持五脏生理功能。若营气虚弱，濡养脏腑及化生气血功能下降，可致脾失健运、肝失疏泄、心神失养等功能失调。卫气虚弱，御外功能下降，腠理疏松，则易感风、寒、湿、热等外邪。营卫失调，可出现心神不安、食欲下降、多汗、紧张不安等表现。有研究表明，人体生理活动与神经-内分泌系统息息相关，而卫气防御外邪的作用与免疫系统防御炎症与感染的功能相似，即营卫与神经-内分泌-免疫系统在功能上是一致的[7]。路志正教授运用防己黄芪汤加减治疗产后营卫失调导致的痹证时着重调畅情志，善用柴胡、荆芥穗、桂枝、龙骨、牡蛎等疏肝解郁、潜镇安神，使营卫自和而愈[8]。
2 非药物治疗
2.1 情志疗法
积极的心理干预是治疗RA合并焦虑抑郁的重要措施之一。如与患者进行面对面沟通、给予患者支持和鼓励、与RA教育结合进行心理疏导，唤起患者对治疗的积极性等。一些临床研究已经取得满意疗效[9-10]。
2.2 健身功法
练习健身气功对增强心理素质、改善生理功能、提高患者生存质量具有独特作用。刘芳[11]研究发现，练习易筋经可明显改善RA患者关节角度活动范围，提升肢体运动能力，较好地调节焦虑、抑郁、疲劳等心理状态，改善消极的心理环境，整体提高了患者生命质量。何萍等[12]将79名RA患者随机分为气功锻炼组和对照组，气功锻炼组进行6个月五禽戏健身锻炼，对照组不安排运动。结果气功锻炼组可在一定程度上改善患者的心理障碍。
2.3 饮食
《素问·脏气法时论篇》指出：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味和而服之，以补精益气。”阐述饮食五味既可化生精气，充养五脏，也可作为一种辅助疗法，调养疾病，促进疾病康复。如肝肾阴虚，出现关节疼痛、腰膝酸软、失眠多梦等，可食用牛奶、芝麻、枸杞子、核桃、山药、莲子、桑葚等滋阴生津、安神定志之品[13]。
3 结语
RA患者出现抑郁焦虑症状是由心理、社会等多种因素综合致病。临床上，中医治疗RA强调形神合一，药物治疗与非药物治疗相结合，对RA并发焦虑抑郁有良好的治疗作用。目前，中医临床治疗RA合并抑郁远期疗效的报道相对较少，值得进一步研究。
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（收稿日期：2017-08-22）
（修回日期：2018-09-13;编辑：梅智胜）