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[摘要]目的探讨预防性末段回肠袢式造瘘在部分直肠癌手术中的应用价值。方法回顾性分析2005年1月～2015年6月本院收治的82例高吻合口瘘风险的直肠癌前切除患者的临床资料，根据手术方式不同分为观察组和对照组，每组41例。观察组与对照组均行Ⅰ期根治切除吻合术，观察组术中同时行预防性末段回肠袢式造瘘。对比两组围手术期死亡率、术后并发症发生率。结果两组患者均无围手术期死亡；两组手术时间及术中出血量对比差异无统计学意义（P>0.05），观察组术后排气时间及术后进食时间明显早于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。对照组术后吻合口瘘6例，发生率为14.63%；观察组术后吻合口瘘1例，发生率为2.43%。观察组吻合口瘘发生率明显低于对照组（P<0.05）；对照组其中4例吻合口瘘行二次手术永久性造瘘，观察组二次手术率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后合并切口感染发生率及平均住院天数对比差异无统计学意义（P>0.05）。结论对于合并吻合口瘘高危因素的直肠癌患者，预防性末段回肠袢式造瘘可明显降低吻合口瘘的发生。
[关键词]直肠癌；回肠袢式造瘘；吻合口瘘
直肠癌现为较常见的肠道恶性肿瘤，且发病率逐年上升，而吻合口瘘是直肠癌术后常见而最危险的并发症，其发生率为10%～20%。随着人们对术后生活质量的要求提高，保肛手术比例逐年升高，直肠癌中低位和超低位吻合比例逐年增多，术后吻合口瘘的发生率也随之增加。而年龄较大、合并糖尿病等基础疾病、术前合并肠梗阻、术中吻合不满意等高危因素常导致术后吻合口瘘发生几率增加。吻合口瘘的发生可导致患者住院时间延长，住院花费增加，二次手术发生率明显升高，被迫行永久性造瘘，给患者带来生活和身体、心理上的压力，吻合口瘘严重者甚至会导致死亡。随着临床经验的完善，越来越多的人都在研究减少直肠癌手术吻合口瘘发生率的各种方法，遂预防性末段回肠袢式造瘘应用而生。回顾性分析我院2005年1月～2015年6月收治的82例直肠癌患者（均有上述高危因素）的临床资料，探讨预防性末段回肠袢式造瘘对于降低吻合口瘘发生率的临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
抽取符合条件的直肠癌患者82例（合并高血压病18例，糖尿病22例，贫血、低蛋白血症者31例，年龄≥60岁患者50例），男48例，女34例，年龄42～79岁，平均（56.5±3.3）岁。术前均肠镜活检明确诊断（腺癌76例、腺鳞癌4例、黏液癌2例），中低位直肠癌45例（有梗阻症状者4例）。术前经胸腹CT、头颅MRI、骨扫描等辅助检查证实无远处转移。Ducks分期：A期19例，B期42例，C期21例。术前均纠正全身情况，治疗基础疾病。除4例合并肠梗阻患者外均术前给予肠道准备，保持肠道清洁。将患者按手术方式不同分为观察组、对照组，每组各41例。两组患者性别、年龄、基础疾病、病理类型、临床分期等差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2手术方法
两组患者均采用静脉全麻气管插管，开腹，游离直肠至肛提肌平面，根据癌肿的位置、大小等行切割缝合器直肠癌前切除术，清扫并根治性切除，使用吻合器或手工吻合行I期吻合完成消化道重建。对照组腹腔或骶前放置2根引流管，术毕。观察组之后行预防性末段回肠袢式造瘘：于右下腹麦氏点上方做直径约3cm圆形皮肤切口，钝性分开肌层、腹膜，将距回盲部约20cm处的末段回肠沿此切口拖出腹腔外，截取一段胸引管穿过拖出的回肠系膜裂孔支撑于皮肤，腹腔或骶前放置2根引流管，术毕。常规术后2d打开造瘘口（取外露肠管中心部位0.5cm横切口，接一次性粪袋）。术后10周左右行造瘘口闭口还纳术：在局麻下腹壁外间断丝线缝合造瘘口并加强缝合，钝性分离后将关闭后的造瘘口肠管轻柔送入腹腔内，逐层关闭腹壁切口，禁食水至患者排气排便，简单安全。
1.3观察指标
比较两组围手术期死亡率、吻合口发生率、切口感染发生率、手术时间、永久性造瘘手术率、术后排气时间、术后进食时间、术中出血量及住院时间。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料用率表示，两组间比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者均手术成功，无围手术期死亡，围手术期死亡率均为0，两组比较差异无统计学意义；两组手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组术后排气时间及术后进食时间明显早于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组其中1例患者发生吻合口瘘，发生率为2.43%，经引流及支持治疗后愈合，对照组其中6例患者发生吻合口瘘，发生率为14.63%，其中4例保守治疗无效行二次手术永久性造瘘，余3例经引流及支持治疗后愈合，观察组吻合口瘘发生率及永久性造瘘手术率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后合并切口感染3例、发生率为7.31%，对照组术后合并切口感染4例，发生率为9.75%，两组均经换药后切口愈合，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组平均住院天数（16.7±3.1）d，对照组（18.1±4.4）d，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3讨论
研究发现，我国直肠癌患者特别是中低位直肠癌在大肠癌的发病中占有较高比例，据统计我国直肠癌的70%～75%为低位直肠癌。随着手术技术的提高、吻合器的普及和患者对生活质量要求的提高，保肛手术已成为低位直肠癌首选术式。然而其术后吻合口瘘却高达10%～20%，流行病学研究发现，吻合口瘘目前是直肠癌术后最常见和最危险的并发症，是直肠癌术后死亡的最重要原因。高龄、基础疾病、器官功能退化、愈合能力差、肠梗阻等高危因素，更使得术后吻合口瘘的发生率明显增加。术后吻合口瘘可致部分患者被迫行永久性造口，严重者甚可致死，并有报道称可影响局部复发率、5年生存率。研究发现，存在以下客观高危因素的患者吻合口瘘发生率较高：（1）高龄、肥胖或合并高血压、糖尿病等基础性疾病；（2）术前营养状况差、贫血、低蛋白等，或长期应用免疫抑制剂；（3）低位或超低位直肠癌要求保肛而行低位吻合；（4）术前合并肠梗阻，肠管水肿、扩张；（5）术中吻合不满意；（6）术前肠道准备差。 根据本组对比研究显示：两组患者无围手术期死亡，两组手术时间及术中出血量、术后合并切口感染、平均住院天数比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后排气时间及术后进食时间明显早于对照组，观察组吻合口瘘发生率及永久性造瘘手术率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。据此资料分析，直肠癌手术中预防性末段回肠袢式造瘘的最大的优点在于：首先，可明显降低直肠癌吻合口瘘的发生，结合各种文献统计，未行预防性造口的直肠癌吻合口瘘发生率为12.3%，而行预防性回肠造口后吻合口瘘发生率降低至2.6%，本组研究吻合口瘘发生率为2.17%，基本符合文献统计。其次，对于术后发生吻合口瘘的患者，进行预防性造瘘者症状较轻，大多数患者经过引流、冲洗、抗炎、营养等保守治疗可以康复，可避免二次手术及永久性造瘘。以上两点可明显降低围手术期病死率和行永久性肠造瘘的比例。再者，观察组患者术后排气早，尽早地恢复肠功能并早期则可进食，这不仅加强了营养支持，还能维持肠黏膜屏障功能，可尽早拔除骶前引流管等，减少患者住院时间。最后，末段回肠袢式造瘘口属于临时造瘘，10周左右即可行造口还纳，病人比较容易接受，且还纳手术简单、方便，未明显增加患者负担。
总之，预防性回肠末段造瘘可通过近端粪便转流使远端吻合口相对清洁、降低肠管内压力，减少吻合口瘘的发生；患者术后可早期肠内营养，营养状况得到改善，有利于吻合口尽早愈合。归纳其主要原因有：（1）袢式造瘘降低了肠内及腹腔的压力，有利吻合口的愈合；（2）能较早进食、肠内营养，增强机体免疫功能，防止细菌异位，促进吻合口愈合；（3）肠内容物转流，减少吻合口污染，促进吻合口愈合；（4）回肠造瘘安全、好护理、易还纳。同时，因肠内容物转流，即使患者发生术后吻合口瘘，常常可经引流和营养支持等保守治疗使瘘口愈合。
结合文献资料及本研究结果显示，笔者认为对存在发生吻合口瘘高危因素的直肠癌患者，行预防性回肠末段造瘘可明显降低吻合口瘘的发生率，术式简单、稳妥，值得临床广泛推广。当然，预防性回肠末端袢式造瘘也有其缺点：（1）造瘘会给患者带来心理和生理方面的影响；（2）造瘘有时是不必要的，吻合口瘘毕竟只是少数患者发生；（3）造瘘需要进行再次手术闭口、还纳，增加了医疗费用和并发症的发生。甚至有学者认为预防性造瘘对低位直肠癌术后吻合口瘘的发生率没有明显影响。预防性回肠末端袢式造瘘，在直肠癌甚至大肠癌术中的价值尚需经过更多统计数据来循证。
[关键词]直肠癌；回肠袢式造瘘；吻合口瘘
直肠癌现为较常见的肠道恶性肿瘤，且发病率逐年上升，而吻合口瘘是直肠癌术后常见而最危险的并发症，其发生率为10%～20%。随着人们对术后生活质量的要求提高，保肛手术比例逐年升高，直肠癌中低位和超低位吻合比例逐年增多，术后吻合口瘘的发生率也随之增加。而年龄较大、合并糖尿病等基础疾病、术前合并肠梗阻、术中吻合不满意等高危因素常导致术后吻合口瘘发生几率增加。吻合口瘘的发生可导致患者住院时间延长，住院花费增加，二次手术发生率明显升高，被迫行永久性造瘘，给患者带来生活和身体、心理上的压力，吻合口瘘严重者甚至会导致死亡。随着临床经验的完善，越来越多的人都在研究减少直肠癌手术吻合口瘘发生率的各种方法，遂预防性末段回肠袢式造瘘应用而生。回顾性分析我院2005年1月～2015年6月收治的82例直肠癌患者（均有上述高危因素）的临床资料，探讨预防性末段回肠袢式造瘘对于降低吻合口瘘发生率的临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
抽取符合条件的直肠癌患者82例（合并高血压病18例，糖尿病22例，贫血、低蛋白血症者31例，年龄≥60岁患者50例），男48例，女34例，年龄42～79岁，平均（56.5±3.3）岁。术前均肠镜活检明确诊断（腺癌76例、腺鳞癌4例、黏液癌2例），中低位直肠癌45例（有梗阻症状者4例）。术前经胸腹CT、头颅MRI、骨扫描等辅助检查证实无远处转移。Ducks分期：A期19例，B期42例，C期21例。术前均纠正全身情况，治疗基础疾病。除4例合并肠梗阻患者外均术前给予肠道准备，保持肠道清洁。将患者按手术方式不同分为观察组、对照组，每组各41例。两组患者性别、年龄、基础疾病、病理类型、临床分期等差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2手术方法
两组患者均采用静脉全麻气管插管，开腹，游离直肠至肛提肌平面，根据癌肿的位置、大小等行切割缝合器直肠癌前切除术，清扫并根治性切除，使用吻合器或手工吻合行I期吻合完成消化道重建。对照组腹腔或骶前放置2根引流管，术毕。观察组之后行预防性末段回肠袢式造瘘：于右下腹麦氏点上方做直径约3cm圆形皮肤切口，钝性分开肌层、腹膜，将距回盲部约20cm处的末段回肠沿此切口拖出腹腔外，截取一段胸引管穿过拖出的回肠系膜裂孔支撑于皮肤，腹腔或骶前放置2根引流管，术毕。常规术后2d打开造瘘口（取外露肠管中心部位0.5cm横切口，接一次性粪袋）。术后10周左右行造瘘口闭口还纳术：在局麻下腹壁外间断丝线缝合造瘘口并加强缝合，钝性分离后将关闭后的造瘘口肠管轻柔送入腹腔内，逐层关闭腹壁切口，禁食水至患者排气排便，简单安全。
1.3观察指标
比较两组围手术期死亡率、吻合口发生率、切口感染发生率、手术时间、永久性造瘘手术率、术后排气时间、术后进食时间、术中出血量及住院时间。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料用率表示，两组间比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者均手术成功，无围手术期死亡，围手术期死亡率均为0，两组比较差异无统计学意义；两组手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组术后排气时间及术后进食时间明显早于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组其中1例患者发生吻合口瘘，发生率为2.43%，经引流及支持治疗后愈合，对照组其中6例患者发生吻合口瘘，发生率为14.63%，其中4例保守治疗无效行二次手术永久性造瘘，余3例经引流及支持治疗后愈合，观察组吻合口瘘发生率及永久性造瘘手术率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后合并切口感染3例、发生率为7.31%，对照组术后合并切口感染4例，发生率为9.75%，两组均经换药后切口愈合，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组平均住院天数（16.7±3.1）d，对照组（18.1±4.4）d，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3讨论
研究发现，我国直肠癌患者特别是中低位直肠癌在大肠癌的发病中占有较高比例，据统计我国直肠癌的70%～75%为低位直肠癌。随着手术技术的提高、吻合器的普及和患者对生活质量要求的提高，保肛手术已成为低位直肠癌首选术式。然而其术后吻合口瘘却高达10%～20%，流行病学研究发现，吻合口瘘目前是直肠癌术后最常见和最危险的并发症，是直肠癌术后死亡的最重要原因。高龄、基础疾病、器官功能退化、愈合能力差、肠梗阻等高危因素，更使得术后吻合口瘘的发生率明显增加。术后吻合口瘘可致部分患者被迫行永久性造口，严重者甚可致死，并有报道称可影响局部复发率、5年生存率。研究发现，存在以下客观高危因素的患者吻合口瘘发生率较高：（1）高龄、肥胖或合并高血压、糖尿病等基础性疾病；（2）术前营养状况差、贫血、低蛋白等，或长期应用免疫抑制剂；（3）低位或超低位直肠癌要求保肛而行低位吻合；（4）术前合并肠梗阻，肠管水肿、扩张；（5）术中吻合不满意；（6）术前肠道准备差。 根据本组对比研究显示：两组患者无围手术期死亡，两组手术时间及术中出血量、术后合并切口感染、平均住院天数比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后排气时间及术后进食时间明显早于对照组，观察组吻合口瘘发生率及永久性造瘘手术率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。据此资料分析，直肠癌手术中预防性末段回肠袢式造瘘的最大的优点在于：首先，可明显降低直肠癌吻合口瘘的发生，结合各种文献统计，未行预防性造口的直肠癌吻合口瘘发生率为12.3%，而行预防性回肠造口后吻合口瘘发生率降低至2.6%，本组研究吻合口瘘发生率为2.17%，基本符合文献统计。其次，对于术后发生吻合口瘘的患者，进行预防性造瘘者症状较轻，大多数患者经过引流、冲洗、抗炎、营养等保守治疗可以康复，可避免二次手术及永久性造瘘。以上两点可明显降低围手术期病死率和行永久性肠造瘘的比例。再者，观察组患者术后排气早，尽早地恢复肠功能并早期则可进食，这不仅加强了营养支持，还能维持肠黏膜屏障功能，可尽早拔除骶前引流管等，减少患者住院时间。最后，末段回肠袢式造瘘口属于临时造瘘，10周左右即可行造口还纳，病人比较容易接受，且还纳手术简单、方便，未明显增加患者负担。
总之，预防性回肠末段造瘘可通过近端粪便转流使远端吻合口相对清洁、降低肠管内压力，减少吻合口瘘的发生；患者术后可早期肠内营养，营养状况得到改善，有利于吻合口尽早愈合。归纳其主要原因有：（1）袢式造瘘降低了肠内及腹腔的压力，有利吻合口的愈合；（2）能较早进食、肠内营养，增强机体免疫功能，防止细菌异位，促进吻合口愈合；（3）肠内容物转流，减少吻合口污染，促进吻合口愈合；（4）回肠造瘘安全、好护理、易还纳。同时，因肠内容物转流，即使患者发生术后吻合口瘘，常常可经引流和营养支持等保守治疗使瘘口愈合。
结合文献资料及本研究结果显示，笔者认为对存在发生吻合口瘘高危因素的直肠癌患者，行预防性回肠末段造瘘可明显降低吻合口瘘的发生率，术式简单、稳妥，值得临床广泛推广。当然，预防性回肠末端袢式造瘘也有其缺点：（1）造瘘会给患者带来心理和生理方面的影响；（2）造瘘有时是不必要的，吻合口瘘毕竟只是少数患者发生；（3）造瘘需要进行再次手术闭口、还纳，增加了医疗费用和并发症的发生。甚至有学者认为预防性造瘘对低位直肠癌术后吻合口瘘的发生率没有明显影响。预防性回肠末端袢式造瘘，在直肠癌甚至大肠癌术中的价值尚需经过更多统计数据来循证。