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事故回放：7月某日，DWT33000吨的成品油轮NORD轮在日本千叶港卸完三万多吨成品汽油后，于凌晨0340时抵达韩国蔚山港受载石脑油，港口安排当天0800时上引水，因此该轮计划到港口指定的锚位抛锚，结果在蔚山港锚地经过锚泊船pacific轮船头时，与锚泊船pacific轮发生了檫碰事故（碰撞过程示意图如下），pacic轮除了球鼻首轻微碰伤外，无其它大碍，但NORD轮右舷三舱凹进去将近80公分深，并导致船壳破损进水，后经紧急堵漏、排水，控制了险情，不幸中的万幸，该轮所有货仓都按要求充满了惰性气体，舱内混合气体不在爆炸范围内，没有引起爆炸，并且没有造成污染事故。但是由于损坏的船壳一直延伸到水线以下，修理船壳需要进坞，由于等船坞及台风经过等影响，前后修理花费了近一个月时间，造成重大的经济损失。
擦碰过程示意图
从事故链的理论上讲，每一起事故都不是孤立的，都是一连串的小事故积累到一定量时才导致了大事故的发生，量变导致质变，这点一点都不假。该事故也不例外，事故发生当天，能见度良好，西南风4级，浪高1米，气象条件不错，事故看来似乎非常简单，但事故背后有一条看不见的链子在导引着事故的发生。
通过分析，发现该事故发生的原因归结于以下几个方面：
第一、疲劳的船员。NORD轮从日本千叶港卸完货后，经大隅海峡开往韩国期间，确好遇到有当年7号台风经朝鲜海峡北上，NORD轮从日本本州南面就开始受涌浪影响，船摇晃达20来度，并且下个航次要换装其它油种，需要洗舱，船员顶着大风大浪，连续进行了24小时的洗舱作业，洗舱过程中，大副一直在操作室值班，二副和三副每天各值班12个小时，因此到港前船员非常疲劳。0310时船长吩咐二副打电话叫大副和水手长上船头备锚，但是到0318时还没有见到他们出甲板，于是二副重新打了电话，大副和水手长才于0328时抵达船头体备锚。
第二、瞭望疏忽，碰撞和搁浅等海事事故总是与瞭望中的信息处理有关。COLREG72规则规定，每一船舶必须在任何时候采取一切可用手段进行瞭望，以便对当时的局面进行充分的判断。在接到港口指示到指定锚位抛锚后，船长叫二副核对海图上的锚位水深等情况，二副在雷达测量后，又到海图室核对船位，船长也亲自到海图室核对了两次，在海图室停留的时间较长，疏于对当时局面的判断。大副和水手长在0328时到达船头后，于0335时报告备好了左锚，然后大副就斜倚在舷墙，面向船尾，跟水手长聊天，对近在咫尺的锚泊船茫然不知道。
第三、新任的船长。船长上个航次刚在约旦接上船长，操船和应对紧急情况的经验不足，对局面的判断存在明显的偏差，一直认为从pacific船头“可以过得去”。
第四、不当的操作。在锚泊中的船舶，一般船首向都是向着风流合力的方向，在这个具体锚地中，当时船头基本上是对着风流的来向，而选择从锚泊船船头经过时刚好将船压向锚泊船。
第五、对港口资料没有详细分析，没有进行风险评估，特别是对流的影响估计不足。该海图上标注的往复流，涨潮流和落潮流为1-2节，而在《进港指南》中提到“防波堤外的流有时达3-4节”，而事后在海事法庭里，海事专家还原当时碰撞过程的标绘中，可以算出当时的流速超过4节，经验估计空船受2节流的影响时相当于受到5-6级风的影响，特别是NORD轮在经过pacific轮船头前，船速已经降低到4节，受流压和西南风共同影响更大。
前车之鉴，我们也许从事故中能吸取一些经验教训：
第一、防止疲劳作业 。船上要按照航行实际，制定可行的作息时间表，保证船员得到充分的休息时间，在特殊情况下，可以适当调整进出狭水道、进出港时间，如本案中，如果该轮适当控制速度，将到港时间调整到天亮后，也许不失为一种临时有效办法。ILO第VIII章关于“值班”的修正案，在2010年马尼拉修正案中明确规定主管机关为防止承担安全、防污染及保安职责的值班人员疲劳，应制定与实施保证足够休息时间的措施；近两年来澳洲AMSA在PSC检查中，将船员作息时间作为检查的一个重点。要求实事求是记录作息时间；检查官会与航海日志、轮机日志、车钟记录本核对，特别是在PORT HEDLAND，对此项要求最为苛刻，如果连续发现有三位记录跟实际不符，有可能导致给开出“30”码扣船的危险。
第二、加强了望。所有驾驶员都明白，每一船舶必须在任何时候采取适合当时环境和情况的有效手段保持正规瞭望，以便对当时环境和局面作出正确的判断。本案例中，驾驶台团队里面，二副在忙于定位，船长进海图室核对船位，备好锚后的大副面向船尾跟水手长在聊天，对当时右前方的锚泊船“置若芒顾”，驾驶台团队对锚泊船的状况也显然存在瞭望不足。
第三、加强对驾驶员特别是船长在操船方面的培训。狭水道和进出港，过往船舶多，局面复杂，可供使用水域有限，避让船舶跟在公海中有天壤之别，海上以多少海里丈量通过富裕宽度，在港内都是用米在丈量，因此除了谨慎驾驶之外，更需高超的超船水平，利用良好船艺，大胆利用车舵，只有艺高了，胆才大。避让措施更应该果断，不能犹豫不决。
第四、油轮货舱气体情况要按要求定时测量，按要求惰化，在整个航行状态中要经常检查PV阀的工作情况是否正常，确保舱内气体不在爆炸范围之内。
第五、进入锚地时，尽可能从其它锚泊船船尾通过，如确需从锚泊船头通过，要保持足够的安全距离。船在锚泊情况下，船头方向一般都对着风流的合力方向，因此过锚泊船船头，就很容易被风流压向锚泊中的船首，最安全的方法还是从锚泊船船尾通过，即使离锚泊船的船尾比较小的距离通过，一般都是安全的。当然还需注意锚泊船的动态，有时会出现接近某锚泊船时，恰好碰到锚泊船锚离底，开始动车的尴尬局面。
第六、认真分析港口资料，对进港操作进行风险评估。蔚山港在海图上标流速只有1-2节，但根据事后分析，当天的流速达4节之多，也许是黑潮流经对马海峡后北上影响的结果，也可能是台风刚过后，对当地局部影响的结果，总之进港前要将风、流的影响进行充分的考虑，对进港计划进行风险评估，还需制定引水员不能及时到到船时本船的安全措施，如哪里是适合漂航的区域，哪里是旋回区域，哪里是“NO GO AREA”。
第七、通過电子海图等多种手段监控船舶航行状态。随着现代航海技术的发展，大量先进的航海设备被运用到商船上，其中电子海图的运用和强制配备，为航行安全提供了很大的帮助。因此船长和驾驶员可以实时参考船舶所在的位置和对地移动效果，以便对局面做出充分的判断。但要避免过分依赖设备，应该明白电子设备存在的误差及延时性。
第八、加强驾驶台团队协助。团队，是为了实现一个共同的目标而集合起来的一个团体，需要的是心往一处想，劲往一处使；需要的是分工协作，优势互补，驾驶团队要，充分利用驾驶台资源，确保航行安全。
俗话说“行船跑马三分险“，只有谨慎操作，防微杜渐，斩断事故链的发展，才能化险为夷，安全航行，胜利到达彼岸。 [科]
擦碰过程示意图
从事故链的理论上讲，每一起事故都不是孤立的，都是一连串的小事故积累到一定量时才导致了大事故的发生，量变导致质变，这点一点都不假。该事故也不例外，事故发生当天，能见度良好，西南风4级，浪高1米，气象条件不错，事故看来似乎非常简单，但事故背后有一条看不见的链子在导引着事故的发生。
通过分析，发现该事故发生的原因归结于以下几个方面：
第一、疲劳的船员。NORD轮从日本千叶港卸完货后，经大隅海峡开往韩国期间，确好遇到有当年7号台风经朝鲜海峡北上，NORD轮从日本本州南面就开始受涌浪影响，船摇晃达20来度，并且下个航次要换装其它油种，需要洗舱，船员顶着大风大浪，连续进行了24小时的洗舱作业，洗舱过程中，大副一直在操作室值班，二副和三副每天各值班12个小时，因此到港前船员非常疲劳。0310时船长吩咐二副打电话叫大副和水手长上船头备锚，但是到0318时还没有见到他们出甲板，于是二副重新打了电话，大副和水手长才于0328时抵达船头体备锚。
第二、瞭望疏忽，碰撞和搁浅等海事事故总是与瞭望中的信息处理有关。COLREG72规则规定，每一船舶必须在任何时候采取一切可用手段进行瞭望，以便对当时的局面进行充分的判断。在接到港口指示到指定锚位抛锚后，船长叫二副核对海图上的锚位水深等情况，二副在雷达测量后，又到海图室核对船位，船长也亲自到海图室核对了两次，在海图室停留的时间较长，疏于对当时局面的判断。大副和水手长在0328时到达船头后，于0335时报告备好了左锚，然后大副就斜倚在舷墙，面向船尾，跟水手长聊天，对近在咫尺的锚泊船茫然不知道。
第三、新任的船长。船长上个航次刚在约旦接上船长，操船和应对紧急情况的经验不足，对局面的判断存在明显的偏差，一直认为从pacific船头“可以过得去”。
第四、不当的操作。在锚泊中的船舶，一般船首向都是向着风流合力的方向，在这个具体锚地中，当时船头基本上是对着风流的来向，而选择从锚泊船船头经过时刚好将船压向锚泊船。
第五、对港口资料没有详细分析，没有进行风险评估，特别是对流的影响估计不足。该海图上标注的往复流，涨潮流和落潮流为1-2节，而在《进港指南》中提到“防波堤外的流有时达3-4节”，而事后在海事法庭里，海事专家还原当时碰撞过程的标绘中，可以算出当时的流速超过4节，经验估计空船受2节流的影响时相当于受到5-6级风的影响，特别是NORD轮在经过pacific轮船头前，船速已经降低到4节，受流压和西南风共同影响更大。
前车之鉴，我们也许从事故中能吸取一些经验教训：
第一、防止疲劳作业 。船上要按照航行实际，制定可行的作息时间表，保证船员得到充分的休息时间，在特殊情况下，可以适当调整进出狭水道、进出港时间，如本案中，如果该轮适当控制速度，将到港时间调整到天亮后，也许不失为一种临时有效办法。ILO第VIII章关于“值班”的修正案，在2010年马尼拉修正案中明确规定主管机关为防止承担安全、防污染及保安职责的值班人员疲劳，应制定与实施保证足够休息时间的措施；近两年来澳洲AMSA在PSC检查中，将船员作息时间作为检查的一个重点。要求实事求是记录作息时间；检查官会与航海日志、轮机日志、车钟记录本核对，特别是在PORT HEDLAND，对此项要求最为苛刻，如果连续发现有三位记录跟实际不符，有可能导致给开出“30”码扣船的危险。
第二、加强了望。所有驾驶员都明白，每一船舶必须在任何时候采取适合当时环境和情况的有效手段保持正规瞭望，以便对当时环境和局面作出正确的判断。本案例中，驾驶台团队里面，二副在忙于定位，船长进海图室核对船位，备好锚后的大副面向船尾跟水手长在聊天，对当时右前方的锚泊船“置若芒顾”，驾驶台团队对锚泊船的状况也显然存在瞭望不足。
第三、加强对驾驶员特别是船长在操船方面的培训。狭水道和进出港，过往船舶多，局面复杂，可供使用水域有限，避让船舶跟在公海中有天壤之别，海上以多少海里丈量通过富裕宽度，在港内都是用米在丈量，因此除了谨慎驾驶之外，更需高超的超船水平，利用良好船艺，大胆利用车舵，只有艺高了，胆才大。避让措施更应该果断，不能犹豫不决。
第四、油轮货舱气体情况要按要求定时测量，按要求惰化，在整个航行状态中要经常检查PV阀的工作情况是否正常，确保舱内气体不在爆炸范围之内。
第五、进入锚地时，尽可能从其它锚泊船船尾通过，如确需从锚泊船头通过，要保持足够的安全距离。船在锚泊情况下，船头方向一般都对着风流的合力方向，因此过锚泊船船头，就很容易被风流压向锚泊中的船首，最安全的方法还是从锚泊船船尾通过，即使离锚泊船的船尾比较小的距离通过，一般都是安全的。当然还需注意锚泊船的动态，有时会出现接近某锚泊船时，恰好碰到锚泊船锚离底，开始动车的尴尬局面。
第六、认真分析港口资料，对进港操作进行风险评估。蔚山港在海图上标流速只有1-2节，但根据事后分析，当天的流速达4节之多，也许是黑潮流经对马海峡后北上影响的结果，也可能是台风刚过后，对当地局部影响的结果，总之进港前要将风、流的影响进行充分的考虑，对进港计划进行风险评估，还需制定引水员不能及时到到船时本船的安全措施，如哪里是适合漂航的区域，哪里是旋回区域，哪里是“NO GO AREA”。
第七、通過电子海图等多种手段监控船舶航行状态。随着现代航海技术的发展，大量先进的航海设备被运用到商船上，其中电子海图的运用和强制配备，为航行安全提供了很大的帮助。因此船长和驾驶员可以实时参考船舶所在的位置和对地移动效果，以便对局面做出充分的判断。但要避免过分依赖设备，应该明白电子设备存在的误差及延时性。
第八、加强驾驶台团队协助。团队，是为了实现一个共同的目标而集合起来的一个团体，需要的是心往一处想，劲往一处使；需要的是分工协作，优势互补，驾驶团队要，充分利用驾驶台资源，确保航行安全。
俗话说“行船跑马三分险“，只有谨慎操作，防微杜渐，斩断事故链的发展，才能化险为夷，安全航行，胜利到达彼岸。 [科]