论文部分内容阅读
[摘 要] 目的：比较股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定与半髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的临床效果与安全性。方法：前瞻性对照分析行PFNA内固定（30例）和半髋关节置换（30例）高龄股骨粗隆间骨折患者的手术情况、近远期并发症及术后1年内髋关节Harris评分变化，总结两种术式的临床选择依据。结果：PFNA内固定组切口长度、术中出血量及术后引流量低于半髋关节置换组，其卧床时间、患肢负重时间高于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。PFNA内固定组近、远期并发症发生率分别为10.00%、6.67%，与半髋关节置换组的6.67%、3.33%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后1～6个月髋关節Harris评分均逐渐改善，PFNA内固定组术后1～3个月髋关节Harris评分低于半髋关节置换组，但术后12个月评分高于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。术后12个月，PFNA内固定组临床优良率为80.00%，与半髋关节置换组的83.33%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：PFNA内固定与半髋关节置换术均是治疗高龄股骨粗隆间骨折的有效方法，临床实践中可根据患者实际情况选择合适的手术方式。
[关键词] 高龄；股骨粗隆间骨折；股骨近端防旋髓内钉；半髋关节置换术
中图分类号：R683.42 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）05-109-03
DOI：10.11876/mimt201705045
股骨粗隆间骨折发生率随年龄增长而急剧增加，这与高龄人群的骨质疏松状态有关[1]。但高龄患者的骨折类型多为粉碎性，复位后稳定性较差，对手术方式的选择提出了更高的要求[2]。当前临床常用的股骨粗隆间骨折治疗术式包括动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定、半髋关节置换术等，其中动力髋螺钉已被证实不适合用于高龄患者的治疗，但关于PFNA内固定、半髋关节置换术的选择，目前临床尚无统一结论[3-4]。本研究就上述两种术式治疗高龄股骨粗隆间骨折的效果与安全性进行了比较。
1 资料与方法
1.1 对象
以我院2014年3月至2016年3月收治的60例高龄股骨粗隆间骨折患者为研究对象，进行前瞻性对照分析。患者年龄≥80岁，自愿参与此次研究；排除开放性、陈旧性、病理性骨折者，既往有髋部疾病、膝关节功能不佳、活动障碍者，以及合并急性感染、下肢深静脉血栓形成者。随机均分为PFNA内固定组、半髋关节置换组，各30例。PFNA内固定治疗手术方案制定参照文献[5]。半髋关节置换术方案参照文献[6]。
1.2 观察指标
记录手术情况、近远期并发症及术后术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月髋关节Harris评分变化，根据术后12个月时评分结果判断治疗效果[7]：优：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分；优良率=（优+良）/总例数×100%。
1.3 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，性别、骨折Evans分型、合并症、并发症、治疗效果等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、手术情况、髋关节Harris评分等计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况与并发症
PFNA内固定组切口长度、术中出血量及术后引流量低于半髋关节置换组，其卧床时间、患肢负重时间高于后者，差异有统计学意义（P<0.05）
PFNA内固定组近、远期并发症发生率分别为10.00%、6.67%，与半髋关节置换组的6.67%、3.33%比较，差异无统计学意义（P>0.05）
2.2 髋关节Harris评分变化
两组患者术后1个月～术后6个月髋关节Harris评分均逐渐改善，PFNA内固定组术后1个月～术后3个月髋关节Harris评分低于半髋关节置换组，但术后12个月评分高于后者，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。术后12个月，PFNA内固定组临床优良率为80.00%（优13例，良11例，可5例，差1例），与半髋关节置换组的83.33%（优12例，良13例，可3例，差2例）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
股骨上端解剖结构特殊，其颈干角达135°，前倾角为10°～15°，受力轴线与股骨轴线不一致，也形成了股骨上端股骨矩结构，即股骨上端内侧皮质传导压应力、外侧皮质传导张应力。此外，股骨上端还承担着较大的拉伸力、剪切力及扭转力[8]。这一解剖和力学特征均使得股骨上端成为骨折易发区，而老年人群则是股骨粗隆间骨折的高发人群[9-10]。
PFNA具有力臂短、中心性固定、可闭合复位等优势，在股骨粗隆间骨折的治疗中，螺旋刀片宽大的面积可在敲入时旋转进入骨质，刀片逐渐增加的芯内径，能够确保理想的锚合力和最大程度的骨质填压，从而达到良好的抗旋转稳定性及抗切出性[11]。与此同时，PFNA主钉的6°外翻角设计，使其插入股骨髓腔操作更为简便，能够在一定程度上缩短手术时间、降低术中出血量[12]。因此，PFNA内固定组切口长度、术中出血量及术后引流量均低于半髋关节置换组。但是，在髋关节Harris评分的对比中，也可发现，PFNA内固定组术后1～3个月髋关节功能恢复较慢，考虑与术后患肢负重时间延迟所致髋关节无法得到及时有效的功能锻炼有关，这是为避免远期并发症的无奈之选，也是PFNA内固定术式的局限性所在[13-14]。
半髋关节置换术无内固定物松动风险，可为患肢早期负重活动奠定良好基础 [15]。通过骨水泥假体的有效固定，股骨近端骨皮质状态、股骨距完整性可得到有效恢复，同时，长柄股骨假体在分散应力方面发挥的积极作用，也有助于降低假体单位面积的承载负荷，为早期关节活动及负重创造有利条件[16-17]。上述优势是保证半髋关节置换组卧床时间、患肢负重时间缩短的主要原因，虽然该术式创伤较大、风险较高，但其近远期并发症发生率并未高于PFNA内固定组。而得益于骨水泥假体较高的初始稳定性，半髋关节置换组术后髋关节功能恢复情况明显优于PFNA内固定组，但术后12个月髋关节Harris评分低于PFNA组，与 既往研究一致[18]。 综上所述，PFNA内固定与半髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的安全性与效果均值得肯定，且两种术式均存在各自的优势与弊端，应根据患者个体情况全面评估，选择最为适合的手术方案。
参 考 文 献
[1] Brunner A， Büttler M， Lehmann U， et al. What is the optimal salvage procedure for cut-out after surgical fixation of trochanteric fractures with the PFNA or TFN？： A multicentre study[J]. Injury， 2016， 47（2）： 432-438.
[2] Makki D， Matar H E， Jacob N， et al. Comparison of the reconstruction trochanteric antigrade nail （TAN） with the proximal femoral nail antirotation （PFNA） in the management of reverse oblique intertrochanteric hip fractures[J]. Injury， 2015， 46（12）： 2389-2393.
[3] 于新平. 股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效分析[D]. 济南：山东中医药大学， 2012.
[4] Hélin M， Pelissier A， Boyer P， et al. Does the PFNA? nail limit impaction in unstable intertrochanteric femoral fracture？ A 115 case-control series[J]. Orthop Traumatol Surg Res， 2015， 101（1）： 45-49.
[5] Kammerlander C， Doshi H， Gebhard F， et al. Long-term results of the augmented PFNA： a prospective multicenter trial[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2014， 134（3）： 343-349.
[6] 钟群华. 人工半髋关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折病例分析[D]. 南宁：广西中医药大学， 2015.
[7] Hanke M， Djonov V， Tannast M， et al. Prevention of cement leakage into the hip joint by a standard cement plug during PFN-A cement augmentation： a technical note[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2016， 136（6）： 747-750.
[8] Zeng X， Zhan K， Zhang L， et al. Conversion to total hip arthroplasty after failed proximal femoral nail antirotations or dynamic hip screw fixations for stable intertrochanteric femur fractures： a retrospective study with a minimum follow-up of 3 years[J]. BMC Musculoskelet Disord， 2017， 18（1）： 38.
[9] Cho W T， Cho J W， Yoon Y C， et al. Provisional pin fixation： An efficient alternative to manual maintenance of reduction in nailing of intertrochanteric fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2016， 136（1）： 55-63.
[10] Lei J， Cong Y， Zhuang Y， et al. Case Report Arteriovenous fistula of the deep femoral artery induced during PFNA fixation for intertrochanteric femoral fracture： a case report[J]. Int J Clin Exp Med， 2017， 10（2）： 3835-3839.
[11] 楊军， 顾海伦， 李建军，等. 采用PFN/PFNA治疗股骨粗隆下骨折回顾性研究[C]// 全国中西医结合骨伤科学术研讨会. 2012.
[12] Yu W， Zhang X， Zhu X. Noteworthy complication rate following conversion total hip arthroplasty after the fixation of proximal femoral nail antirotation-Asia for intertrochanteric femur fractures[J]. Int J Clin Exp Med， 2016， 9（3）： 6825-6830.
[13] Li J， Cheng L， Jing J. The Asia proximal femoral nail antirotation versus the standard proximal femoral antirotation nail for unstable intertrochanteric fractures in elderly Chinese patients[J]. Orthop Traumatol Surg Res， 2015， 101（2）： 143-146. [14] Ma K L， Wang X， Luan F J， et al. Proximal femoral nails antirotation， Gamma nails， and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur： a meta-analysis[J]. Orthop Traumatol Surg Res， 2014， 100（8）： 859-866.
[15] 董建彬， 王智勇， 蘆浩， 等. 内固定术与髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折疗效的Meta分析[J]. 中国骨伤， 2015， 28（3）： 245-251.
[16] Seyhan M， Turkmen I， Unay K， et al. Do PFNA devices and Intertan nails both have the same effects in the treatment of trochanteric fractures？ A prospective clinical study[J]. J Orthop Sci， 2015， 20（6）： 1053-1061.
[17] Sawaguchi T， Sakagoshi D， Shima Y， et al. Do design adaptations of a trochanteric nail make sense for Asian patients？ Results of a multicenter study of the PFNA-II in Japan[J]. Injury， 2014， 45（10）： 1624-1631.
[18] Yoshii I， Satake Y， Kitaoka K， et al. Relationship between dementia degree and gait ability after surgery of proximal femoral fracture： Review from Clinical Pathway with Regional Alliance data of rural region in Japan[J]. J Orthop Sci， 2016， 21（4）： 481-486.
[关键词] 高龄；股骨粗隆间骨折；股骨近端防旋髓内钉；半髋关节置换术
中图分类号：R683.42 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）05-109-03
DOI：10.11876/mimt201705045
股骨粗隆间骨折发生率随年龄增长而急剧增加，这与高龄人群的骨质疏松状态有关[1]。但高龄患者的骨折类型多为粉碎性，复位后稳定性较差，对手术方式的选择提出了更高的要求[2]。当前临床常用的股骨粗隆间骨折治疗术式包括动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定、半髋关节置换术等，其中动力髋螺钉已被证实不适合用于高龄患者的治疗，但关于PFNA内固定、半髋关节置换术的选择，目前临床尚无统一结论[3-4]。本研究就上述两种术式治疗高龄股骨粗隆间骨折的效果与安全性进行了比较。
1 资料与方法
1.1 对象
以我院2014年3月至2016年3月收治的60例高龄股骨粗隆间骨折患者为研究对象，进行前瞻性对照分析。患者年龄≥80岁，自愿参与此次研究；排除开放性、陈旧性、病理性骨折者，既往有髋部疾病、膝关节功能不佳、活动障碍者，以及合并急性感染、下肢深静脉血栓形成者。随机均分为PFNA内固定组、半髋关节置换组，各30例。PFNA内固定治疗手术方案制定参照文献[5]。半髋关节置换术方案参照文献[6]。
1.2 观察指标
记录手术情况、近远期并发症及术后术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月髋关节Harris评分变化，根据术后12个月时评分结果判断治疗效果[7]：优：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分；优良率=（优+良）/总例数×100%。
1.3 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，性别、骨折Evans分型、合并症、并发症、治疗效果等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、手术情况、髋关节Harris评分等计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况与并发症
PFNA内固定组切口长度、术中出血量及术后引流量低于半髋关节置换组，其卧床时间、患肢负重时间高于后者，差异有统计学意义（P<0.05）
PFNA内固定组近、远期并发症发生率分别为10.00%、6.67%，与半髋关节置换组的6.67%、3.33%比较，差异无统计学意义（P>0.05）
2.2 髋关节Harris评分变化
两组患者术后1个月～术后6个月髋关节Harris评分均逐渐改善，PFNA内固定组术后1个月～术后3个月髋关节Harris评分低于半髋关节置换组，但术后12个月评分高于后者，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。术后12个月，PFNA内固定组临床优良率为80.00%（优13例，良11例，可5例，差1例），与半髋关节置换组的83.33%（优12例，良13例，可3例，差2例）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
股骨上端解剖结构特殊，其颈干角达135°，前倾角为10°～15°，受力轴线与股骨轴线不一致，也形成了股骨上端股骨矩结构，即股骨上端内侧皮质传导压应力、外侧皮质传导张应力。此外，股骨上端还承担着较大的拉伸力、剪切力及扭转力[8]。这一解剖和力学特征均使得股骨上端成为骨折易发区，而老年人群则是股骨粗隆间骨折的高发人群[9-10]。
PFNA具有力臂短、中心性固定、可闭合复位等优势，在股骨粗隆间骨折的治疗中，螺旋刀片宽大的面积可在敲入时旋转进入骨质，刀片逐渐增加的芯内径，能够确保理想的锚合力和最大程度的骨质填压，从而达到良好的抗旋转稳定性及抗切出性[11]。与此同时，PFNA主钉的6°外翻角设计，使其插入股骨髓腔操作更为简便，能够在一定程度上缩短手术时间、降低术中出血量[12]。因此，PFNA内固定组切口长度、术中出血量及术后引流量均低于半髋关节置换组。但是，在髋关节Harris评分的对比中，也可发现，PFNA内固定组术后1～3个月髋关节功能恢复较慢，考虑与术后患肢负重时间延迟所致髋关节无法得到及时有效的功能锻炼有关，这是为避免远期并发症的无奈之选，也是PFNA内固定术式的局限性所在[13-14]。
半髋关节置换术无内固定物松动风险，可为患肢早期负重活动奠定良好基础 [15]。通过骨水泥假体的有效固定，股骨近端骨皮质状态、股骨距完整性可得到有效恢复，同时，长柄股骨假体在分散应力方面发挥的积极作用，也有助于降低假体单位面积的承载负荷，为早期关节活动及负重创造有利条件[16-17]。上述优势是保证半髋关节置换组卧床时间、患肢负重时间缩短的主要原因，虽然该术式创伤较大、风险较高，但其近远期并发症发生率并未高于PFNA内固定组。而得益于骨水泥假体较高的初始稳定性，半髋关节置换组术后髋关节功能恢复情况明显优于PFNA内固定组，但术后12个月髋关节Harris评分低于PFNA组，与 既往研究一致[18]。 综上所述，PFNA内固定与半髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的安全性与效果均值得肯定，且两种术式均存在各自的优势与弊端，应根据患者个体情况全面评估，选择最为适合的手术方案。
参 考 文 献
[1] Brunner A， Büttler M， Lehmann U， et al. What is the optimal salvage procedure for cut-out after surgical fixation of trochanteric fractures with the PFNA or TFN？： A multicentre study[J]. Injury， 2016， 47（2）： 432-438.
[2] Makki D， Matar H E， Jacob N， et al. Comparison of the reconstruction trochanteric antigrade nail （TAN） with the proximal femoral nail antirotation （PFNA） in the management of reverse oblique intertrochanteric hip fractures[J]. Injury， 2015， 46（12）： 2389-2393.
[3] 于新平. 股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效分析[D]. 济南：山东中医药大学， 2012.
[4] Hélin M， Pelissier A， Boyer P， et al. Does the PFNA? nail limit impaction in unstable intertrochanteric femoral fracture？ A 115 case-control series[J]. Orthop Traumatol Surg Res， 2015， 101（1）： 45-49.
[5] Kammerlander C， Doshi H， Gebhard F， et al. Long-term results of the augmented PFNA： a prospective multicenter trial[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2014， 134（3）： 343-349.
[6] 钟群华. 人工半髋关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折病例分析[D]. 南宁：广西中医药大学， 2015.
[7] Hanke M， Djonov V， Tannast M， et al. Prevention of cement leakage into the hip joint by a standard cement plug during PFN-A cement augmentation： a technical note[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2016， 136（6）： 747-750.
[8] Zeng X， Zhan K， Zhang L， et al. Conversion to total hip arthroplasty after failed proximal femoral nail antirotations or dynamic hip screw fixations for stable intertrochanteric femur fractures： a retrospective study with a minimum follow-up of 3 years[J]. BMC Musculoskelet Disord， 2017， 18（1）： 38.
[9] Cho W T， Cho J W， Yoon Y C， et al. Provisional pin fixation： An efficient alternative to manual maintenance of reduction in nailing of intertrochanteric fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2016， 136（1）： 55-63.
[10] Lei J， Cong Y， Zhuang Y， et al. Case Report Arteriovenous fistula of the deep femoral artery induced during PFNA fixation for intertrochanteric femoral fracture： a case report[J]. Int J Clin Exp Med， 2017， 10（2）： 3835-3839.
[11] 楊军， 顾海伦， 李建军，等. 采用PFN/PFNA治疗股骨粗隆下骨折回顾性研究[C]// 全国中西医结合骨伤科学术研讨会. 2012.
[12] Yu W， Zhang X， Zhu X. Noteworthy complication rate following conversion total hip arthroplasty after the fixation of proximal femoral nail antirotation-Asia for intertrochanteric femur fractures[J]. Int J Clin Exp Med， 2016， 9（3）： 6825-6830.
[13] Li J， Cheng L， Jing J. The Asia proximal femoral nail antirotation versus the standard proximal femoral antirotation nail for unstable intertrochanteric fractures in elderly Chinese patients[J]. Orthop Traumatol Surg Res， 2015， 101（2）： 143-146. [14] Ma K L， Wang X， Luan F J， et al. Proximal femoral nails antirotation， Gamma nails， and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur： a meta-analysis[J]. Orthop Traumatol Surg Res， 2014， 100（8）： 859-866.
[15] 董建彬， 王智勇， 蘆浩， 等. 内固定术与髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折疗效的Meta分析[J]. 中国骨伤， 2015， 28（3）： 245-251.
[16] Seyhan M， Turkmen I， Unay K， et al. Do PFNA devices and Intertan nails both have the same effects in the treatment of trochanteric fractures？ A prospective clinical study[J]. J Orthop Sci， 2015， 20（6）： 1053-1061.
[17] Sawaguchi T， Sakagoshi D， Shima Y， et al. Do design adaptations of a trochanteric nail make sense for Asian patients？ Results of a multicenter study of the PFNA-II in Japan[J]. Injury， 2014， 45（10）： 1624-1631.
[18] Yoshii I， Satake Y， Kitaoka K， et al. Relationship between dementia degree and gait ability after surgery of proximal femoral fracture： Review from Clinical Pathway with Regional Alliance data of rural region in Japan[J]. J Orthop Sci， 2016， 21（4）： 481-486.