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关键词：格林巴利综合症；气管切开；鲍曼不动杆菌；护理
急性格林-巴利综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）是一种常见的神经系统疾病，临床表现为急性对称性四肢软瘫，周围性感觉障碍、面瘫和球麻痹等，重型者可累及呼吸肌，导致呼吸麻痹而危及生命[1]，临床伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合征。我院于2013年4月30日成功救治一例重型格林巴利综合症行气管切开后发生鲍曼不动杆菌感染患者。现将护理措施报告如下：
1临床资料
患者女，39岁。2013年4月28日开始在无明显诱因下出现头晕、口齿不清，视物模糊伴有右手指远端麻木，头颅CT检查无异常。4月30日症状加重收入我院神经内科。入院时神志清楚，四肢肌力正常。5月1日出现吞咽困难，稍感胸闷，呼吸24次/分，两侧周围面神经瘫，双手掌麻木及口腔麻木，双上肢肌力4级，双下肢3级。脑脊液检查：细胞计数0，蛋白质461.4mg/L，结合临床表现初步诊断：急性格林-巴利综合征，予更昔洛韦抗病毒，甲泼尼龙联合丙种球蛋白冲击治疗，抑酸护胃药物预防应激性溃疡。吸氧，心电监护监测心率、血压、血氧饱和度。5月2日肌力再次对称性下降，双上肢近端肌力2级，远端肌力4级，双下肢近端2级，远端肌力4级。5月3日患者突然烦躁，胸闷气促，呼吸35次/分，心率105次/分，血压138/85mmHg，咳痰无力，呼吸困难并逐渐加重，氧饱和度55%，予经口气管插管接呼吸机辅助通气。5月10日行气管切开。5月19日痰细菌培养示泛耐药鲍曼不动杆菌，立即予接触隔离。每隔5~7天查痰培养，根据检查结果调整阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦、头孢呋辛钠、哌拉西林他唑巴坦抗炎，直至连续2周痰培养阴性，体温正常，血常规指标正常，予停用抗生素。5月20日脑脊液检查：细胞计数0，蛋白质731.7mg/L，蛋白-细胞分离，明确诊断：急性格林-巴利综合征。经过积极治疗和精心护理，患者四肢肌力恢复，咳嗽有力，于7月28日拔除气管套管，7月30日康复出院。
2观察与护理
2.1病情观察GBS最危及生命的是呼吸肌麻痹，从患者入院开始，每小时巡视病房，听取患者主诉，观察患者有无胸闷，呼吸费力，烦躁，口唇发绀等缺氧症状，持续低流量氧气吸入，监测心率、血压、氧饱和度等指标。使用呼吸机时做好呼吸机各个管路的安全检查和应用。GBS以四肢肌肉进行性瘫痪为首发症状，每班护士加强评估，若患者四肢肌力有进行性下降，感觉障碍平面有上升，病情加重，应立即给予呼吸支持抢救。
2.2 控制泛耐药鲍曼不动杆菌传播的措施
2.2.1加强病情观察鲍曼不动杆菌已成为医院感染的重要致病菌，且其多重耐药性日益严重[2]，做到早发现、早隔离、早清除，防止致病菌在病房内传播和蔓延。密切观察患者生命体征，每天测体温4~6次，注意血常规等实验室指标，及时发现感染征兆。密切观察痰液的色、质、量，采集痰标本时，先清除气管口的痰痂，用无菌集痰器接负压吸引器吸取下气道的痰液，立即送检，根据定期痰细菌培养和药敏试验结果及时使用和更换敏感抗生素。
2.2.2加强保护性隔离和接触隔离措施严格病房管理，控制探视人员的时间和数量，各种吸痰管、吸氧管、呼吸机管路、营养推注器等使用一次性用品。严格做好隔离措施，做好医务人员手卫生消毒，接触患者前后及周围环境后，均严格按照六步洗手法消毒，每天床单元及专用治疗盘用1000mg/L含氯消毒液擦拭，床旁专用消毒液，专用物品收集袋，各项治疗和护理措施由集中放最后由责任护士单独完成，切断一切存在和潜在的病菌传播途径，防止交叉感染。
2.2.3加强鲍曼不动杆菌知识培训护理人员向病人及家属讲解预防鲍曼氏不动杆菌感染相關知识。由科主任带头对医生和护理人员进行滥用抗生素带来的危害等知识培训，使抗生素的使用更加合理化。
2.2.4提高患者的抵抗力患者有球麻痹引起吞咽障碍时，予留置胃管，保持床头抬高300，持续恒温器加热营养液输注，根据医嘱，适当注入低脂、高蛋白、高维生素的食物如鱼汤、菜汁、水果汁等增强抵抗力，增加对鲍曼氏不动杆菌的免疫力；每4小时温开水冲洗胃管一次，防止营养颗粒堵塞胃管末端引起输注不畅。患者能自行进食后，先从糊状食物开始，如藕粉、炖蛋等，逐步过渡到正常饮食，避免直接饮食流质引起呛咳、误吸，导致吸入性肺炎、窒息等并发症。
2.3药物观察和护理合理用药，患者发病早期使用大剂量激素冲击，密切注意有无水肿，腹痛、黑便等消化道出血或穿孔的症状，观察实验室指标，若有异常及时汇报处理。丙种球蛋白属于血液制品，静脉滴注时密切观察患者有无发冷发抖、胸闷、皮疹等不良反应。
2.4气管切开护理严格按照无菌操作原则：（1）做好气道护理、气囊护理 使用一次性气管套管，发生气道堵塞，立即更换。气管切开处予无菌敷料覆盖，保持清洁干燥，及时更换。切口周围用0.5％碘伏棉球消毒，2次/d；系带松紧适宜，系带与皮肤之间容纳1指为宜，打死结。定时监测气囊压力，确保良好。（2）做好气道湿化 应用微量泵持续注入 0.45%氯化钠湿化液，使痰液不易结痂，利于排出；吸痰前后增氧1～2min，吸痰与吸氧交替进行，痰少或无痰者仍须湿化，并查找原因，及时处理。（4）气管套管拔出后，切口处予凡士林纱条填塞，纱布覆盖，患者咳嗽时，在纱布上方稍加压力，避免痰液从切口处喷出，影响切口愈合。每天更换敷料，观察切口愈合情况。
2.5心理护理本病起病急，进展快，恢复期长，患者年轻，有急躁、恐惧甚至绝望心理，向患者耐心说明GBS的病程进展、治疗、护理，鼓励其树立战胜疾病的信心。行气管切开后，语言交流沟通有障碍，护士经常巡视病房，可以通过写字、姿势、询问等方式传递各种信息给患者，使其能够积极配合治疗与护理，促进早日康复。
2.6康复护理患者长期卧床，在病情急性期给予被动按摩，恢复期予主动锻炼，每日应用空气压力波仪器按摩患侧肢体30分钟，防止肌肉萎缩，同时教会家属协助患者锻炼的方法。
2.7基础护理根据口腔Ph值情况，选用合适漱口液，浸湿棉球行口腔擦拭，每日2次，避免口腔细菌滋生；保持床单位和皮肤的清洁，病情急性期予酒精棉球擦拭发梢，稳定期使用床边洗头机洗头，保持头发清洁，让患者有好的舒适度；协助床上使用便盆，轴线翻身，防止气管套管应牵拉过度脱落，应用气垫床，避免褥疮发生，加重感染的危险。
3小结
急性格林-巴利综合症主要死因是呼吸衰竭，普通病房护士要加强病房巡视，发现病情加重立即汇报医生，增加人员配合抢救，挽救患者生命。在疾病漫长恢复过程中，因患者自身抵抗力差、大剂量激素和长期大量抗生素的应用，获得性感染机会大大增加，提高医护人员及患者家属的预防性意识，增强患者免疫力，减少院内感染发生及传播，及时调整治疗方案和精心护理优为重要。
参考文献：
[1] 王维治.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005.101-104.
[2] 朱小燕，张敏等. 鲍曼不动杆菌医院感染的临床分布及耐药性分析，检验医学，2012.27（9）：788.
急性格林-巴利综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）是一种常见的神经系统疾病，临床表现为急性对称性四肢软瘫，周围性感觉障碍、面瘫和球麻痹等，重型者可累及呼吸肌，导致呼吸麻痹而危及生命[1]，临床伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合征。我院于2013年4月30日成功救治一例重型格林巴利综合症行气管切开后发生鲍曼不动杆菌感染患者。现将护理措施报告如下：
1临床资料
患者女，39岁。2013年4月28日开始在无明显诱因下出现头晕、口齿不清，视物模糊伴有右手指远端麻木，头颅CT检查无异常。4月30日症状加重收入我院神经内科。入院时神志清楚，四肢肌力正常。5月1日出现吞咽困难，稍感胸闷，呼吸24次/分，两侧周围面神经瘫，双手掌麻木及口腔麻木，双上肢肌力4级，双下肢3级。脑脊液检查：细胞计数0，蛋白质461.4mg/L，结合临床表现初步诊断：急性格林-巴利综合征，予更昔洛韦抗病毒，甲泼尼龙联合丙种球蛋白冲击治疗，抑酸护胃药物预防应激性溃疡。吸氧，心电监护监测心率、血压、血氧饱和度。5月2日肌力再次对称性下降，双上肢近端肌力2级，远端肌力4级，双下肢近端2级，远端肌力4级。5月3日患者突然烦躁，胸闷气促，呼吸35次/分，心率105次/分，血压138/85mmHg，咳痰无力，呼吸困难并逐渐加重，氧饱和度55%，予经口气管插管接呼吸机辅助通气。5月10日行气管切开。5月19日痰细菌培养示泛耐药鲍曼不动杆菌，立即予接触隔离。每隔5~7天查痰培养，根据检查结果调整阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦、头孢呋辛钠、哌拉西林他唑巴坦抗炎，直至连续2周痰培养阴性，体温正常，血常规指标正常，予停用抗生素。5月20日脑脊液检查：细胞计数0，蛋白质731.7mg/L，蛋白-细胞分离，明确诊断：急性格林-巴利综合征。经过积极治疗和精心护理，患者四肢肌力恢复，咳嗽有力，于7月28日拔除气管套管，7月30日康复出院。
2观察与护理
2.1病情观察GBS最危及生命的是呼吸肌麻痹，从患者入院开始，每小时巡视病房，听取患者主诉，观察患者有无胸闷，呼吸费力，烦躁，口唇发绀等缺氧症状，持续低流量氧气吸入，监测心率、血压、氧饱和度等指标。使用呼吸机时做好呼吸机各个管路的安全检查和应用。GBS以四肢肌肉进行性瘫痪为首发症状，每班护士加强评估，若患者四肢肌力有进行性下降，感觉障碍平面有上升，病情加重，应立即给予呼吸支持抢救。
2.2 控制泛耐药鲍曼不动杆菌传播的措施
2.2.1加强病情观察鲍曼不动杆菌已成为医院感染的重要致病菌，且其多重耐药性日益严重[2]，做到早发现、早隔离、早清除，防止致病菌在病房内传播和蔓延。密切观察患者生命体征，每天测体温4~6次，注意血常规等实验室指标，及时发现感染征兆。密切观察痰液的色、质、量，采集痰标本时，先清除气管口的痰痂，用无菌集痰器接负压吸引器吸取下气道的痰液，立即送检，根据定期痰细菌培养和药敏试验结果及时使用和更换敏感抗生素。
2.2.2加强保护性隔离和接触隔离措施严格病房管理，控制探视人员的时间和数量，各种吸痰管、吸氧管、呼吸机管路、营养推注器等使用一次性用品。严格做好隔离措施，做好医务人员手卫生消毒，接触患者前后及周围环境后，均严格按照六步洗手法消毒，每天床单元及专用治疗盘用1000mg/L含氯消毒液擦拭，床旁专用消毒液，专用物品收集袋，各项治疗和护理措施由集中放最后由责任护士单独完成，切断一切存在和潜在的病菌传播途径，防止交叉感染。
2.2.3加强鲍曼不动杆菌知识培训护理人员向病人及家属讲解预防鲍曼氏不动杆菌感染相關知识。由科主任带头对医生和护理人员进行滥用抗生素带来的危害等知识培训，使抗生素的使用更加合理化。
2.2.4提高患者的抵抗力患者有球麻痹引起吞咽障碍时，予留置胃管，保持床头抬高300，持续恒温器加热营养液输注，根据医嘱，适当注入低脂、高蛋白、高维生素的食物如鱼汤、菜汁、水果汁等增强抵抗力，增加对鲍曼氏不动杆菌的免疫力；每4小时温开水冲洗胃管一次，防止营养颗粒堵塞胃管末端引起输注不畅。患者能自行进食后，先从糊状食物开始，如藕粉、炖蛋等，逐步过渡到正常饮食，避免直接饮食流质引起呛咳、误吸，导致吸入性肺炎、窒息等并发症。
2.3药物观察和护理合理用药，患者发病早期使用大剂量激素冲击，密切注意有无水肿，腹痛、黑便等消化道出血或穿孔的症状，观察实验室指标，若有异常及时汇报处理。丙种球蛋白属于血液制品，静脉滴注时密切观察患者有无发冷发抖、胸闷、皮疹等不良反应。
2.4气管切开护理严格按照无菌操作原则：（1）做好气道护理、气囊护理 使用一次性气管套管，发生气道堵塞，立即更换。气管切开处予无菌敷料覆盖，保持清洁干燥，及时更换。切口周围用0.5％碘伏棉球消毒，2次/d；系带松紧适宜，系带与皮肤之间容纳1指为宜，打死结。定时监测气囊压力，确保良好。（2）做好气道湿化 应用微量泵持续注入 0.45%氯化钠湿化液，使痰液不易结痂，利于排出；吸痰前后增氧1～2min，吸痰与吸氧交替进行，痰少或无痰者仍须湿化，并查找原因，及时处理。（4）气管套管拔出后，切口处予凡士林纱条填塞，纱布覆盖，患者咳嗽时，在纱布上方稍加压力，避免痰液从切口处喷出，影响切口愈合。每天更换敷料，观察切口愈合情况。
2.5心理护理本病起病急，进展快，恢复期长，患者年轻，有急躁、恐惧甚至绝望心理，向患者耐心说明GBS的病程进展、治疗、护理，鼓励其树立战胜疾病的信心。行气管切开后，语言交流沟通有障碍，护士经常巡视病房，可以通过写字、姿势、询问等方式传递各种信息给患者，使其能够积极配合治疗与护理，促进早日康复。
2.6康复护理患者长期卧床，在病情急性期给予被动按摩，恢复期予主动锻炼，每日应用空气压力波仪器按摩患侧肢体30分钟，防止肌肉萎缩，同时教会家属协助患者锻炼的方法。
2.7基础护理根据口腔Ph值情况，选用合适漱口液，浸湿棉球行口腔擦拭，每日2次，避免口腔细菌滋生；保持床单位和皮肤的清洁，病情急性期予酒精棉球擦拭发梢，稳定期使用床边洗头机洗头，保持头发清洁，让患者有好的舒适度；协助床上使用便盆，轴线翻身，防止气管套管应牵拉过度脱落，应用气垫床，避免褥疮发生，加重感染的危险。
3小结
急性格林-巴利综合症主要死因是呼吸衰竭，普通病房护士要加强病房巡视，发现病情加重立即汇报医生，增加人员配合抢救，挽救患者生命。在疾病漫长恢复过程中，因患者自身抵抗力差、大剂量激素和长期大量抗生素的应用，获得性感染机会大大增加，提高医护人员及患者家属的预防性意识，增强患者免疫力，减少院内感染发生及传播，及时调整治疗方案和精心护理优为重要。
参考文献：
[1] 王维治.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005.101-104.
[2] 朱小燕，张敏等. 鲍曼不动杆菌医院感染的临床分布及耐药性分析，检验医学，2012.27（9）：788.