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（长阳县磨市医院，湖北长阳443505）
摘要：目的：探讨急性胆源性胰腺炎的手术时机和手术方式。方法：回顾分析我院1998年4月至2008年4月收治的80例急性胆源性胰腺炎的临床资料，根据胆道梗阻情况和胰腺炎严重程度分别采取不同的手术方案。结果：MAGP52例，非手术治疗30例，急诊后期手术10例，行ERCP+EST3例，无并发症，均痊愈出院。SAGP28例，10例非梗阻型中1例入院时血压为0，入院后3h死亡，9例好转出院;18例梗阻型术后有1例死于多器官功能衰竭，其余恢复良好。结论：外科治疗急性胆源性胰腺炎应根据胆道有无梗阻，结合胰腺炎严重程度制定相应的手术方式和选择恰当的手术时机。
关键词：急性胆源性胰腺炎;胆道梗阻;胆石症;手术治疗
中图分类号：R657.5文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）10-0052-02
急性胆源性胰腺炎(acutegallstonepancreatitis，AGP)也称胆石性胰腺炎，是存在明确解剖学基础的一类胰腺炎，其起病急，发展快，病死率可达20%~30%［1］，需及时合理诊治。本篇回顾性分析总结我院自1998年4月~2008年4月收治的80例急性胆源性胰腺炎，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组80例，其中男47例，女33例。年龄28岁~80岁，平均年龄56.8岁。均在结石性胆囊炎基础上发生急性胰腺炎。入院时主要症状为上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐，有腹膜炎体征18例，黄疸16例，发热28例，全组血尿淀粉酶均增高。本组AGP的诊断依据中华医学会外科学会1997年拟订的“急性胰腺炎的临床诊断及分类标准”［2］，诊断依据：①胆绞痛或胆囊炎急性发作同时合并急性胰腺炎的症状和体征；②血尿淀粉酶明显升高(仅作参考)；③B超、CT显示胰腺肿大、质地不匀、界限模糊、胰周积液;胆囊结石、胆囊体积增大、囊壁水肿、胆总管正常或扩张或合并结石；④腹水检查(穿刺或术中采集)淀粉酶显著升高；⑤手术证实。胆道梗阻诊断依据：①黄疸；②血清胆红素升高；③影像学资料显示胆总管扩张和/或结石；④胃肠减压无胆汁成分。AGP严重程度的诊断标准参照APACHE-Ⅱ评分法［2］。依据APACHE-Ⅱ分级标准，本组<8分为轻症AGP(MildAGP，MAGP)52例;≥8分为重症AGP(SevereAGP，SAGP)28例。MAGP中，非梗阻型40例，梗阻型12例；SAGP28例中，非梗阻型10例，梗阻型18例。
1.2治疗方法
所有病例均首先立即采用公认的综合基础治疗措施。包括：禁饮食和进行有效的胃肠减压，使用抑制胰酶及胃肠道分泌抑制剂(生长抑素、洛赛克、甲氰咪胍)，维持体液平衡，监护重要器官，使用广谱抗生素，营养支持以及对症治疗等。同时根据胰腺炎严重程度及是否胆道梗阻，采取不同的治疗方法。本组MAGP非梗阻型40例，入院后在严密监护下采取非手术治疗，其中急诊后期手术治疗10例，其余待胰腺炎恢复后即行胆囊切除术(LC)；梗阻型12例；6例入院时拟诊急性结石性胆囊炎，胆总管结石行急诊手术，3例入院后伴有化脓性胆管炎行急诊手术，3例通过逆行性胰胆管造影术(ERCP)行内镜括约肌切开(EST)取石。SAGPSAG非梗阻型10例，入院时都采用非手术治疗，待胰腺炎恢复后即行胆囊切除术(LC)；梗阻型18例，均行急诊手术。
2结果
MAGP52例中，非手术治疗30例，急诊后期手术10例，行ERCP+EST3例，无并发症，均痊愈出院。SAGP28例，10例非梗阻型中1例入院时血压为0，入院后3h死亡，9例好转出院;18例梗阻型术后有1例死于多器官功能衰竭，其余恢复良好。
3讨论
急性胆源性胰腺炎是由于结石嵌顿于Vater壶腹部或小结石通过壶腹部时致Oddi括约肌痉挛水肿，致胆汁逆流和胰管内高压引起一系列反应所致［3］。属于存在明确解剖学病因基础的一类胰腺炎，胆道的一过性梗阻是它的启动因素，结石嵌顿于Vater壶腹造成胆道的持续性梗阻是胰腺炎加重的重要因素［4］。根据病情，急诊或择期行胆囊切除术是预防胆源性胰腺炎复发的重要措施［5］。胆源性胰腺炎的手术方式和时机取决于临床分型，即是否合并胆道梗阻以及胰腺炎的严重程度。胰腺炎治疗应遵循的原则是“个体化治疗，延期手术”，从胆道病变分析，要考虑有无梗阻及临床类型。依据胰胆管共同通道有无梗阻存在和APACHE-Ⅱ分级标准，我们主张AGP的治疗原则为：非梗阻型AGP患者，无论轻症、重症，早期均为非手术治疗，待AP控制后，择期手术治疗胆石症，以防AP的复发。梗阻型AGP患者，轻症早期宜行非手术治疗，因为轻型AGP胰腺病变以水肿和间质炎症为特点，结石所致的梗阻多是一过性的，梗阻后的胆胰管高压状态常可将结石排入肠道，使AGP症状得到缓解，早期非手术治疗对于消除水肿，松弛Oddi括约肌，解除共同通道的梗阻非常有利。在非手术治疗的同时应严密监测病情变化，如在治疗过程中出现MAGP向SAGP转变，或伴有化脓性胆管炎症，立即中转手术治疗，去除胆道梗阻，充分引流胆汁胰液，阻断MAGP向SAGP转化。重症梗阻型AGP患者主张早期急诊手术，解除胰胆管梗阻。手术方式应视具体情况而定，胆囊切除术为其基本手术方式，如伴有胆总管结石、蛔虫、胆总管扩张则同时行胆总管探查加T管引流术。在手术处理胆道结石的同时不一定处理胰腺炎本身，而在处理胰腺炎本身的同时则应处理胆道结石。
MAGP临床上多见，症状轻，并发症少，治疗效果显著。MAGP早期治疗以非手术治疗为主，待AP控制后，择期手术去除胆道病变因素。本组MAGP占65.0%(52/80)，非梗阻型30例采用非手术治疗综合措施：①禁食、胃肠减压;②应用生长抑素抑制胰腺外分泌，应用H2受体阻滞剂;③应用能通过血胰屏障的抗生素抗感染治疗;④改善胰腺微循环，应用低分子右旋糖苷;⑤解痉剂;⑥中药生大黄煎剂胃管内灌注及直肠内灌注;⑦全胃肠外营养，维持水、电解质平衡等。30例均痊愈出院，无并发症发生。另有10例梗阻型MAGP患者，在非手术治疗过程中因胆道梗阻，胆道感染加重，出现化脓性胆管炎，转急诊手术解除胆道梗阻，充分引流胆汁胰液，痊愈出院。笔者认为，多数梗阻型MAGP患者，胆总管下段虽存在梗阻，但梗阻常不完全，多为泥沙性细小结石，梗阻时间短，经上述非手术治疗后，胰液胆汁能通过壶腹部，部分梗阻物也会因胰胆管高压通过壶腹部，症状得以缓解。对少数患者胰胆管共同通道受阻不能缓解，胆道梗阻、胆道感染、胰腺炎三者的三角关系呈现恶性循环趋势，转向化脓性胆管炎或SAGP，仍需手术解除胆道梗阻。本组上述10例梗阻型MAGP及时手术治疗，避免了MAGP向SAGP转化。对SAGP的治疗，首先要鉴别有无胆道梗阻［6］，凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术或早期手术;凡无胆道梗阻者，先行非手术治疗期行胆石症手术。本组资料中10例为非梗阻型SAGP，入院时均采用非手术治疗，9例好转出院，无并发症发生。1例入院后3h死亡，为暴发性胰腺炎，或称早期重症胰腺炎(earlysevereacutepancreatitis，ESAP)。笔者认为，目前通用的非手术治疗综合措施对大多数非梗阻型SAGP是有效的，但对少数，尤其是ESAP患者是否适宜，值得商榷。张圣道等［7］提出对EASP采取早期引流手术结合加强监护治疗的方法是行之有效的，因为ESAP治疗的核心问题不在感染，而在于早期的难治性脏器功能衰竭。此观点值得借鉴。本组18例梗阻性SAGP均行急诊手术，术后有1例死于多器官功能衰竭，其余恢复良好。笔者体会对梗阻型SAGP的早期治疗主要采用急诊手术，但术前应权衡胆道梗阻、胆道感染与胰腺炎的关系，如果胆道梗阻、胆道感染重，甚至出现化脓性胆管炎，急诊手术无可非议，因为梗阻型SAGP急诊或早期手术的目的是解除胆道梗阻［6］。如以胰腺炎病变为主，胆道病变不重，可暂缓手术，尤其是在非手术治疗过程中有好转表现者。通过本组临床实践，我们主张AGP早期手术治疗指征为：①梗阻型MAGP非手术治疗24~48h无效;②梗阻型SAGP;③合并化脓性胆管炎的SAGP。
综上所述，对于合并胆道梗阻者，无论胆源性胰腺炎程度如何均应采取急诊或早期手术治疗。对于胰腺炎属于轻型者，手术仅解决胆道梗阻并同时切除胆囊，不干扰刺激胰腺区域，可获得满意疗效。对于胰腺炎属于重型者，手术在解除胆道梗阻的同时解决胰腺及胰周问题，但存在一定的术后并发症。相比较有条件的医院，对此类病人采用ERCP和EST效果会更好［8］。对于无胆道梗阻者，手术时机和方式由胰腺炎的严重程度决定。绝大部分病例可在非手术治疗胰腺炎后仅行腹腔镜胆囊切除术。部分重症，如腹腔间室综合征，胰腺坏死合并感染等特殊情况需采取手术治疗。
参考文献：
［1］金世龙，顾红光，王仁云，等.急性重症胰腺炎Binder综合评分及其预后［J］.中华肝胆外科，2003，9(6)：355-357.
［2］中华医学会外科学会胰腺组.急性胰腺炎的临床诊断及分类标准［J］.中华外科，1997，35(12)：773-775.
［3］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社,1992.
［4］冯变喜.肝胆胰外科理论与实践［M］.北京：科学出版社，2001.
［5］王绪林，李维勤，译;李宁，黎介寿，审阅.国际胰腺病学联合会关于急性胰腺炎外科处理的指导建议［J］.中国实用外科，2003，23(5)：273.
（责任编辑：陈涌涛）
摘要：目的：探讨急性胆源性胰腺炎的手术时机和手术方式。方法：回顾分析我院1998年4月至2008年4月收治的80例急性胆源性胰腺炎的临床资料，根据胆道梗阻情况和胰腺炎严重程度分别采取不同的手术方案。结果：MAGP52例，非手术治疗30例，急诊后期手术10例，行ERCP+EST3例，无并发症，均痊愈出院。SAGP28例，10例非梗阻型中1例入院时血压为0，入院后3h死亡，9例好转出院;18例梗阻型术后有1例死于多器官功能衰竭，其余恢复良好。结论：外科治疗急性胆源性胰腺炎应根据胆道有无梗阻，结合胰腺炎严重程度制定相应的手术方式和选择恰当的手术时机。
关键词：急性胆源性胰腺炎;胆道梗阻;胆石症;手术治疗
中图分类号：R657.5文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）10-0052-02
急性胆源性胰腺炎(acutegallstonepancreatitis，AGP)也称胆石性胰腺炎，是存在明确解剖学基础的一类胰腺炎，其起病急，发展快，病死率可达20%~30%［1］，需及时合理诊治。本篇回顾性分析总结我院自1998年4月~2008年4月收治的80例急性胆源性胰腺炎，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组80例，其中男47例，女33例。年龄28岁~80岁，平均年龄56.8岁。均在结石性胆囊炎基础上发生急性胰腺炎。入院时主要症状为上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐，有腹膜炎体征18例，黄疸16例，发热28例，全组血尿淀粉酶均增高。本组AGP的诊断依据中华医学会外科学会1997年拟订的“急性胰腺炎的临床诊断及分类标准”［2］，诊断依据：①胆绞痛或胆囊炎急性发作同时合并急性胰腺炎的症状和体征；②血尿淀粉酶明显升高(仅作参考)；③B超、CT显示胰腺肿大、质地不匀、界限模糊、胰周积液;胆囊结石、胆囊体积增大、囊壁水肿、胆总管正常或扩张或合并结石；④腹水检查(穿刺或术中采集)淀粉酶显著升高；⑤手术证实。胆道梗阻诊断依据：①黄疸；②血清胆红素升高；③影像学资料显示胆总管扩张和/或结石；④胃肠减压无胆汁成分。AGP严重程度的诊断标准参照APACHE-Ⅱ评分法［2］。依据APACHE-Ⅱ分级标准，本组<8分为轻症AGP(MildAGP，MAGP)52例;≥8分为重症AGP(SevereAGP，SAGP)28例。MAGP中，非梗阻型40例，梗阻型12例；SAGP28例中，非梗阻型10例，梗阻型18例。
1.2治疗方法
所有病例均首先立即采用公认的综合基础治疗措施。包括：禁饮食和进行有效的胃肠减压，使用抑制胰酶及胃肠道分泌抑制剂(生长抑素、洛赛克、甲氰咪胍)，维持体液平衡，监护重要器官，使用广谱抗生素，营养支持以及对症治疗等。同时根据胰腺炎严重程度及是否胆道梗阻，采取不同的治疗方法。本组MAGP非梗阻型40例，入院后在严密监护下采取非手术治疗，其中急诊后期手术治疗10例，其余待胰腺炎恢复后即行胆囊切除术(LC)；梗阻型12例；6例入院时拟诊急性结石性胆囊炎，胆总管结石行急诊手术，3例入院后伴有化脓性胆管炎行急诊手术，3例通过逆行性胰胆管造影术(ERCP)行内镜括约肌切开(EST)取石。SAGPSAG非梗阻型10例，入院时都采用非手术治疗，待胰腺炎恢复后即行胆囊切除术(LC)；梗阻型18例，均行急诊手术。
2结果
MAGP52例中，非手术治疗30例，急诊后期手术10例，行ERCP+EST3例，无并发症，均痊愈出院。SAGP28例，10例非梗阻型中1例入院时血压为0，入院后3h死亡，9例好转出院;18例梗阻型术后有1例死于多器官功能衰竭，其余恢复良好。
3讨论
急性胆源性胰腺炎是由于结石嵌顿于Vater壶腹部或小结石通过壶腹部时致Oddi括约肌痉挛水肿，致胆汁逆流和胰管内高压引起一系列反应所致［3］。属于存在明确解剖学病因基础的一类胰腺炎，胆道的一过性梗阻是它的启动因素，结石嵌顿于Vater壶腹造成胆道的持续性梗阻是胰腺炎加重的重要因素［4］。根据病情，急诊或择期行胆囊切除术是预防胆源性胰腺炎复发的重要措施［5］。胆源性胰腺炎的手术方式和时机取决于临床分型，即是否合并胆道梗阻以及胰腺炎的严重程度。胰腺炎治疗应遵循的原则是“个体化治疗，延期手术”，从胆道病变分析，要考虑有无梗阻及临床类型。依据胰胆管共同通道有无梗阻存在和APACHE-Ⅱ分级标准，我们主张AGP的治疗原则为：非梗阻型AGP患者，无论轻症、重症，早期均为非手术治疗，待AP控制后，择期手术治疗胆石症，以防AP的复发。梗阻型AGP患者，轻症早期宜行非手术治疗，因为轻型AGP胰腺病变以水肿和间质炎症为特点，结石所致的梗阻多是一过性的，梗阻后的胆胰管高压状态常可将结石排入肠道，使AGP症状得到缓解，早期非手术治疗对于消除水肿，松弛Oddi括约肌，解除共同通道的梗阻非常有利。在非手术治疗的同时应严密监测病情变化，如在治疗过程中出现MAGP向SAGP转变，或伴有化脓性胆管炎症，立即中转手术治疗，去除胆道梗阻，充分引流胆汁胰液，阻断MAGP向SAGP转化。重症梗阻型AGP患者主张早期急诊手术，解除胰胆管梗阻。手术方式应视具体情况而定，胆囊切除术为其基本手术方式，如伴有胆总管结石、蛔虫、胆总管扩张则同时行胆总管探查加T管引流术。在手术处理胆道结石的同时不一定处理胰腺炎本身，而在处理胰腺炎本身的同时则应处理胆道结石。
MAGP临床上多见，症状轻，并发症少，治疗效果显著。MAGP早期治疗以非手术治疗为主，待AP控制后，择期手术去除胆道病变因素。本组MAGP占65.0%(52/80)，非梗阻型30例采用非手术治疗综合措施：①禁食、胃肠减压;②应用生长抑素抑制胰腺外分泌，应用H2受体阻滞剂;③应用能通过血胰屏障的抗生素抗感染治疗;④改善胰腺微循环，应用低分子右旋糖苷;⑤解痉剂;⑥中药生大黄煎剂胃管内灌注及直肠内灌注;⑦全胃肠外营养，维持水、电解质平衡等。30例均痊愈出院，无并发症发生。另有10例梗阻型MAGP患者，在非手术治疗过程中因胆道梗阻，胆道感染加重，出现化脓性胆管炎，转急诊手术解除胆道梗阻，充分引流胆汁胰液，痊愈出院。笔者认为，多数梗阻型MAGP患者，胆总管下段虽存在梗阻，但梗阻常不完全，多为泥沙性细小结石，梗阻时间短，经上述非手术治疗后，胰液胆汁能通过壶腹部，部分梗阻物也会因胰胆管高压通过壶腹部，症状得以缓解。对少数患者胰胆管共同通道受阻不能缓解，胆道梗阻、胆道感染、胰腺炎三者的三角关系呈现恶性循环趋势，转向化脓性胆管炎或SAGP，仍需手术解除胆道梗阻。本组上述10例梗阻型MAGP及时手术治疗，避免了MAGP向SAGP转化。对SAGP的治疗，首先要鉴别有无胆道梗阻［6］，凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术或早期手术;凡无胆道梗阻者，先行非手术治疗期行胆石症手术。本组资料中10例为非梗阻型SAGP，入院时均采用非手术治疗，9例好转出院，无并发症发生。1例入院后3h死亡，为暴发性胰腺炎，或称早期重症胰腺炎(earlysevereacutepancreatitis，ESAP)。笔者认为，目前通用的非手术治疗综合措施对大多数非梗阻型SAGP是有效的，但对少数，尤其是ESAP患者是否适宜，值得商榷。张圣道等［7］提出对EASP采取早期引流手术结合加强监护治疗的方法是行之有效的，因为ESAP治疗的核心问题不在感染，而在于早期的难治性脏器功能衰竭。此观点值得借鉴。本组18例梗阻性SAGP均行急诊手术，术后有1例死于多器官功能衰竭，其余恢复良好。笔者体会对梗阻型SAGP的早期治疗主要采用急诊手术，但术前应权衡胆道梗阻、胆道感染与胰腺炎的关系，如果胆道梗阻、胆道感染重，甚至出现化脓性胆管炎，急诊手术无可非议，因为梗阻型SAGP急诊或早期手术的目的是解除胆道梗阻［6］。如以胰腺炎病变为主，胆道病变不重，可暂缓手术，尤其是在非手术治疗过程中有好转表现者。通过本组临床实践，我们主张AGP早期手术治疗指征为：①梗阻型MAGP非手术治疗24~48h无效;②梗阻型SAGP;③合并化脓性胆管炎的SAGP。
综上所述，对于合并胆道梗阻者，无论胆源性胰腺炎程度如何均应采取急诊或早期手术治疗。对于胰腺炎属于轻型者，手术仅解决胆道梗阻并同时切除胆囊，不干扰刺激胰腺区域，可获得满意疗效。对于胰腺炎属于重型者，手术在解除胆道梗阻的同时解决胰腺及胰周问题，但存在一定的术后并发症。相比较有条件的医院，对此类病人采用ERCP和EST效果会更好［8］。对于无胆道梗阻者，手术时机和方式由胰腺炎的严重程度决定。绝大部分病例可在非手术治疗胰腺炎后仅行腹腔镜胆囊切除术。部分重症，如腹腔间室综合征，胰腺坏死合并感染等特殊情况需采取手术治疗。
参考文献：
［1］金世龙，顾红光，王仁云，等.急性重症胰腺炎Binder综合评分及其预后［J］.中华肝胆外科，2003，9(6)：355-357.
［2］中华医学会外科学会胰腺组.急性胰腺炎的临床诊断及分类标准［J］.中华外科，1997，35(12)：773-775.
［3］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社,1992.
［4］冯变喜.肝胆胰外科理论与实践［M］.北京：科学出版社，2001.
［5］王绪林，李维勤，译;李宁，黎介寿，审阅.国际胰腺病学联合会关于急性胰腺炎外科处理的指导建议［J］.中国实用外科，2003，23(5)：273.
（责任编辑：陈涌涛）