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（赣南医学院第一附属医院 341000）
【摘要】探讨PICC导管在肿瘤病人使用中的护理问题。导管移位是首要问题，通过加强健康教育，改进导管固定方法及敷料粘贴方法降低发生率；其次是导管内返血，做好正压封管；再次是导管堵塞，根据药物性质采取正确冲管和封管；局部感染，应严格执行无菌操作。
【关键词】经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）;肿瘤病人;护理对策
【中图分类号】R216.89【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0065-02
肿瘤病人的治疗手段之一是化疗，经静脉反复用药是主要的治疗途径，因此建立并保护好一条良好的静脉通路不仅可减少患者反复穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，保护外周血管，保证治疗顺利进行［1］。经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是经外周肘窝前静脉，将导管置入到上腔静脉的置管技术，操作简单、置管时间长，能满足肿瘤病人长时间的静脉用药的需求。本科自2005年2月-2011年6月对268例恶性肿瘤患者实行PICC术进行化疗，PICC使用过程中出现的常见问题及时给予相应的护理干预，取得满意效果，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
自2005年2月-2011年6月期间对268例患者实行了置管，男性187例、女性99例，年龄6-78岁，置管时间最长242天，最短的5天。
2常见的护理问题与护理对策
2.1 导管移位
2.1.1 原因（1）无菌敷料固定不规范，由于出汗、对敷料过敏等引起；（2）病人的配合依从性差，对留置导管的自我护理重视不够；（3）胸腔内压力增加，由于患者病情咳嗽频繁、胸腔积液等原因引起。
2.1.2 预防措施:粘贴敷料时要等消毒液干后才能粘上，先塑形，敷料顺着皮肤纹理从穿刺点向外平整地贴上，用双拇指在敷料表面轻轻地摁紧，尽量减少导管在外面留置的长度，导管摆放S状或C状，扣上白色固定翼，横贴上无菌胶布，再交叉固定外露的连接器，最后横贴一根胶布固定。对出汗较多的病人，引用透气度较好的敷料。对于易过敏的病人给予涂上保护膜再贴上贴膜。交代病人尽量减少置管侧手臂的活动，避免用该侧手臂提重物、支撑身体、剧烈运动肘关节，减少可能导致胸腔内压力增加的活动。以免因活动牵拉出导管或流汗使敷料贴松懈，导致导管移位甚至脱出。
2.2 导管内返血
2.2.1表现及原因:导管内及肝素冒内返流回血液。原因是：（1）冲管或封管不正确；（2）病人过度运动手臂、支撑身体、胸腔内压力增加；（3）肝素帽松动；（4）导管移位；
2.2.3 预防及处理措施:输液完做到脉冲式冲管和正压封管；在发现返血的第一时间检查肝素帽是否柠紧并用20ml生理盐水行脉冲式冲管再正压封管；重新固定导管或拔出导管更换导管。
2.3 静脉炎
2.3.1表现及原因:一般发生在置管后3-7天，一般为机械性静脉炎，表现为沿静脉走向的发红、肿胀、疼痛，有的表现为局部症状：局部的硬结。常见的原因为（1）选择的导管型号与血管粗细不当及材质软硬；（2）穿刺置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引起；（3）血管弹性、肘关节活动引起导管摩擦血管内臂，以及血管对导管材料排斥导致炎症发生。
2.3.2 防治措施:穿刺前介绍应用目的、穿刺程序、使用好处，做好心理干预，降低应激反应的强烈程度，穿刺过程中保持与病人的良好交流；根据静脉选择合适型号的导管；置管动作轻柔，缓慢匀速送入导管；在置管后连续三天给予暖湿敷以提前干预。静脉炎发生后，避免大幅度活动，适当提高患肢，避免肘关节活动，增加手指的精细灵巧活动；上臂用暖湿敷2-3天，每天4次，每次20分钟，必要局部涂喜疗妥药膏或中药外敷，治疗1周后症状均消失，不能影响导管的使用。
2.4导管堵塞
2.4.1 表现及原因:常见症状为在导管内可见发黑的凝固血液；无法抽到回血，无法冲管，输液速度减慢或停止。发生原因有维护不当，药物沉淀、脂类堵塞、导管易位。
2.4.2 防护措施:每天输液完毕要用生理盐水脉冲管和肝素钠盐水正压封管；封管方式（SASH）,S-生理盐水、A-药物注射、S-生理盐水、H-肝素钠溶液（每毫升100单位肝素溶液2-3毫升），冲管方式为脉冲式即推一下停一下，在导管内形成小漩涡，加强冲管效果，正压封管。输注高浓度药物、脂类药物、血制品后立即用20ml生理盐水冲管后再接其它液体，治疗间隙期间，每3-7天进行冲管及肝素溶液封管的维护，肝素溶液的浓度应为保持导管通畅的最底浓度，不能对患者的凝血因素造成影响［2］；随时发现导管内返血及时给予冲管和封管处理；尽量减少增加胸腔内压力的活动，尽量不要在导管内愁血；在这些病例中发生了3例导管堵塞，经用负压注射技术直接注入抗凝溶栓药物，均复通，导管继续使用。
2.5 穿刺点渗血
2.5.1 表现及原因:穿刺点处在穿刺后经棉球压迫止血24小时后仍出血不止。原因是处于低蛋白血症期，血液肿瘤、老年病人等全身状况差，病人伤口很难愈合。
2.5.2 预防及处理:遵医嘱治疗原发病，如输注白蛋白、使用纤溶剂、使用止血药，在穿刺点处轻轻加压包扎一段时间；交代病人减少手臂的活动，减少导管自由进出的机会。
2.6局部感染
2.6.1 表现为穿刺口红、肿、疼痛、甚至出现脓性分泌物，范围不超过2cm，一般无全身症状。原因是穿刺时未严格执行无菌操作、皮肤消毒不到位、敷料护理不良；病人流汗，导致敷料松动，条件限制未能及时换药，致使细菌繁殖；病人免疫力低下。
2.6.2 置管时严格无菌操作，在治疗室内进行穿刺，置管部位先用75%酒精消毒三次，然后用0.5%的碘伏消毒三次，采用顺时针、逆时针双重消毒，消毒范围直径为穿刺点上下10cm，两侧到手臂缘。做好每周1-2次的日常维护，病人出汗或其它原因引起的敷料松动及卷边等异常随时维护处理。出现了局部感染，每天换药，并在局部涂莫匹罗欣或红霉素眼膏。经过以上处理，出现的23例局部感染患者22例症状消失，未出现全身感染，导管继续使用，其中1例患者因受条件限制在治疗间隙期无法维护而拔管。
3 讨论
本组病例出现导管移位是首要问题，敷料贴松动及时更换，固定妥善，减少置管肢体的活动，减少外留导管的长度。做好维护，应用足够的冲管液正确的脉冲冲管和定量的封管液正压封管，预防血液返流甚至导管堵塞，也是重要的护理问题。一般在导管堵塞6小时内溶栓，效果较好，对溶栓药物敏感，复通机会较大［3］，根据报告尿激酶溶栓效果较好［4］。本组病人出现局部感染是因为敷料松动，或者是出汗过多，及时做好穿刺部位皮肤及外周的清洁消毒护理很重要，皮肤污染是发病的关键。肿瘤患者带管时间长，做好病人的健康教育，以书面的形式指导患者做好维护及在家的注意事项，减少置管侧肢体的活动量，防止大量血液返流导管引起堵塞［5］，提高病人对导管的自我护理能力。总之，肿瘤病人带管时间长，因为放、化疗后，机体抵抗力低下，针对护理过程中发现的常见问题提早采取干预措施是非常重要的。
参考文献
［1］ 宋敏、乔峰等.应用PICC化疗时相关并发症和护理对策［J］.中国实用护理杂志，2005，21（9）：25-26
［2］ 马双莲 、薛岚实用肿瘤科护理及技术［M］.北京 ：科学出版社，2008：95
［3］ 陈丽萍、崔其亮、林冰清等，新生儿外周穿刺中心静脉导管的堵塞原因及对策［J］中华护理杂志，2003.38.910）:781-782
［4］ 于红卫、单金花、都灵燕 PICC导管堵塞的预防性护理［J］护理研究，2005.19（2）：353
［5］ 李艳红、张海英等PICC导管断裂的处理及预防［J］.中华护理杂志，2008，43（12）：1109-1110
【摘要】探讨PICC导管在肿瘤病人使用中的护理问题。导管移位是首要问题，通过加强健康教育，改进导管固定方法及敷料粘贴方法降低发生率；其次是导管内返血，做好正压封管；再次是导管堵塞，根据药物性质采取正确冲管和封管；局部感染，应严格执行无菌操作。
【关键词】经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）;肿瘤病人;护理对策
【中图分类号】R216.89【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0065-02
肿瘤病人的治疗手段之一是化疗，经静脉反复用药是主要的治疗途径，因此建立并保护好一条良好的静脉通路不仅可减少患者反复穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，保护外周血管，保证治疗顺利进行［1］。经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是经外周肘窝前静脉，将导管置入到上腔静脉的置管技术，操作简单、置管时间长，能满足肿瘤病人长时间的静脉用药的需求。本科自2005年2月-2011年6月对268例恶性肿瘤患者实行PICC术进行化疗，PICC使用过程中出现的常见问题及时给予相应的护理干预，取得满意效果，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
自2005年2月-2011年6月期间对268例患者实行了置管，男性187例、女性99例，年龄6-78岁，置管时间最长242天，最短的5天。
2常见的护理问题与护理对策
2.1 导管移位
2.1.1 原因（1）无菌敷料固定不规范，由于出汗、对敷料过敏等引起；（2）病人的配合依从性差，对留置导管的自我护理重视不够；（3）胸腔内压力增加，由于患者病情咳嗽频繁、胸腔积液等原因引起。
2.1.2 预防措施:粘贴敷料时要等消毒液干后才能粘上，先塑形，敷料顺着皮肤纹理从穿刺点向外平整地贴上，用双拇指在敷料表面轻轻地摁紧，尽量减少导管在外面留置的长度，导管摆放S状或C状，扣上白色固定翼，横贴上无菌胶布，再交叉固定外露的连接器，最后横贴一根胶布固定。对出汗较多的病人，引用透气度较好的敷料。对于易过敏的病人给予涂上保护膜再贴上贴膜。交代病人尽量减少置管侧手臂的活动，避免用该侧手臂提重物、支撑身体、剧烈运动肘关节，减少可能导致胸腔内压力增加的活动。以免因活动牵拉出导管或流汗使敷料贴松懈，导致导管移位甚至脱出。
2.2 导管内返血
2.2.1表现及原因:导管内及肝素冒内返流回血液。原因是：（1）冲管或封管不正确；（2）病人过度运动手臂、支撑身体、胸腔内压力增加；（3）肝素帽松动；（4）导管移位；
2.2.3 预防及处理措施:输液完做到脉冲式冲管和正压封管；在发现返血的第一时间检查肝素帽是否柠紧并用20ml生理盐水行脉冲式冲管再正压封管；重新固定导管或拔出导管更换导管。
2.3 静脉炎
2.3.1表现及原因:一般发生在置管后3-7天，一般为机械性静脉炎，表现为沿静脉走向的发红、肿胀、疼痛，有的表现为局部症状：局部的硬结。常见的原因为（1）选择的导管型号与血管粗细不当及材质软硬；（2）穿刺置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引起；（3）血管弹性、肘关节活动引起导管摩擦血管内臂，以及血管对导管材料排斥导致炎症发生。
2.3.2 防治措施:穿刺前介绍应用目的、穿刺程序、使用好处，做好心理干预，降低应激反应的强烈程度，穿刺过程中保持与病人的良好交流；根据静脉选择合适型号的导管；置管动作轻柔，缓慢匀速送入导管；在置管后连续三天给予暖湿敷以提前干预。静脉炎发生后，避免大幅度活动，适当提高患肢，避免肘关节活动，增加手指的精细灵巧活动；上臂用暖湿敷2-3天，每天4次，每次20分钟，必要局部涂喜疗妥药膏或中药外敷，治疗1周后症状均消失，不能影响导管的使用。
2.4导管堵塞
2.4.1 表现及原因:常见症状为在导管内可见发黑的凝固血液；无法抽到回血，无法冲管，输液速度减慢或停止。发生原因有维护不当，药物沉淀、脂类堵塞、导管易位。
2.4.2 防护措施:每天输液完毕要用生理盐水脉冲管和肝素钠盐水正压封管；封管方式（SASH）,S-生理盐水、A-药物注射、S-生理盐水、H-肝素钠溶液（每毫升100单位肝素溶液2-3毫升），冲管方式为脉冲式即推一下停一下，在导管内形成小漩涡，加强冲管效果，正压封管。输注高浓度药物、脂类药物、血制品后立即用20ml生理盐水冲管后再接其它液体，治疗间隙期间，每3-7天进行冲管及肝素溶液封管的维护，肝素溶液的浓度应为保持导管通畅的最底浓度，不能对患者的凝血因素造成影响［2］；随时发现导管内返血及时给予冲管和封管处理；尽量减少增加胸腔内压力的活动，尽量不要在导管内愁血；在这些病例中发生了3例导管堵塞，经用负压注射技术直接注入抗凝溶栓药物，均复通，导管继续使用。
2.5 穿刺点渗血
2.5.1 表现及原因:穿刺点处在穿刺后经棉球压迫止血24小时后仍出血不止。原因是处于低蛋白血症期，血液肿瘤、老年病人等全身状况差，病人伤口很难愈合。
2.5.2 预防及处理:遵医嘱治疗原发病，如输注白蛋白、使用纤溶剂、使用止血药，在穿刺点处轻轻加压包扎一段时间；交代病人减少手臂的活动，减少导管自由进出的机会。
2.6局部感染
2.6.1 表现为穿刺口红、肿、疼痛、甚至出现脓性分泌物，范围不超过2cm，一般无全身症状。原因是穿刺时未严格执行无菌操作、皮肤消毒不到位、敷料护理不良；病人流汗，导致敷料松动，条件限制未能及时换药，致使细菌繁殖；病人免疫力低下。
2.6.2 置管时严格无菌操作，在治疗室内进行穿刺，置管部位先用75%酒精消毒三次，然后用0.5%的碘伏消毒三次，采用顺时针、逆时针双重消毒，消毒范围直径为穿刺点上下10cm，两侧到手臂缘。做好每周1-2次的日常维护，病人出汗或其它原因引起的敷料松动及卷边等异常随时维护处理。出现了局部感染，每天换药，并在局部涂莫匹罗欣或红霉素眼膏。经过以上处理，出现的23例局部感染患者22例症状消失，未出现全身感染，导管继续使用，其中1例患者因受条件限制在治疗间隙期无法维护而拔管。
3 讨论
本组病例出现导管移位是首要问题，敷料贴松动及时更换，固定妥善，减少置管肢体的活动，减少外留导管的长度。做好维护，应用足够的冲管液正确的脉冲冲管和定量的封管液正压封管，预防血液返流甚至导管堵塞，也是重要的护理问题。一般在导管堵塞6小时内溶栓，效果较好，对溶栓药物敏感，复通机会较大［3］，根据报告尿激酶溶栓效果较好［4］。本组病人出现局部感染是因为敷料松动，或者是出汗过多，及时做好穿刺部位皮肤及外周的清洁消毒护理很重要，皮肤污染是发病的关键。肿瘤患者带管时间长，做好病人的健康教育，以书面的形式指导患者做好维护及在家的注意事项，减少置管侧肢体的活动量，防止大量血液返流导管引起堵塞［5］，提高病人对导管的自我护理能力。总之，肿瘤病人带管时间长，因为放、化疗后，机体抵抗力低下，针对护理过程中发现的常见问题提早采取干预措施是非常重要的。
参考文献
［1］ 宋敏、乔峰等.应用PICC化疗时相关并发症和护理对策［J］.中国实用护理杂志，2005，21（9）：25-26
［2］ 马双莲 、薛岚实用肿瘤科护理及技术［M］.北京 ：科学出版社，2008：95
［3］ 陈丽萍、崔其亮、林冰清等，新生儿外周穿刺中心静脉导管的堵塞原因及对策［J］中华护理杂志，2003.38.910）:781-782
［4］ 于红卫、单金花、都灵燕 PICC导管堵塞的预防性护理［J］护理研究，2005.19（2）：353
［5］ 李艳红、张海英等PICC导管断裂的处理及预防［J］.中华护理杂志，2008，43（12）：1109-1110