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【摘要】 目的 观察显微镜支撑喉镜下CO2激光治疗早期声门型喉癌的临床疗效及安全性。方法 回顾分析26例早期声门型喉癌的治疗，其中Tis 6例，T1a12例，T1b 7例，T2 1例。均采用显微镜支撑喉镜下CO2激光切除治疗，术后定期复查、随访3年。 结果 23例1次手术治愈，3例局部复发，Tis0/6，T1a2/12，T1b 1/7，T20/1，各组间复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。3例复发者均第二次行显微镜支撑喉镜下CO2激光切除治疗，再次复发率0（0/3）。随访结果，1年生存率100%（26/26）。随访3年，24例存活良好，2例失访（按死亡计算），3年生存率92.3%。结论 显微镜支撑喉镜下CO2激光治疗早期声门型喉癌疗效可靠，能较好地保留喉部结构和功能，避免气管切开及颈部手术瘢痕。同时具有住院时间短、费用低、创伤小、恢复快等优点。
【关键词】 喉恶性肿瘤；激光手术治疗
喉癌是耳鼻咽喉科常见的疾病，而声门型是其中最常见的一类型。声门型喉癌因为病变主要局限于声带，早期常有声嘶、喉痛等表现，大部分患者能较早得到诊治。通常将病变局限于声带，而且无颈部及远处转移的归属为早期声门型喉癌，即包括Tis、T1、T2［1］。激光手术切除早期声门型喉癌，因为能避免气管切开及颈部手术瘢痕，提高生活质量，创伤相对较小，恢复快、住院时间短、费用低等优点，近年来得到很多同行及患者朋友的青睐。我科2001年3月至2007年7月行显微镜支撑喉镜下CO2激光治疗早期声门型喉癌喉26例，总体疗效满意，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组26例均为早期声门型喉癌，其中Tis 6例，20例为鳞状细胞癌，低分化3例，中分化16例，高分化7例，T1a12例，T1b 7例，T2 1例，男25例，女1例，年龄40～80岁，平均54岁。术前均行电子喉镜、动态喉镜、喉CT等常规专科及全身检查。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术设备 激光机（以色列进口KOREAN AIRCO2激光机LUMENIS 40C），Storz支撑喉镜及喉显微外科手术器械，Zeiss显微镜。
1.2.2 手术方法 本组病例均采用支撑喉镜显微镜下激光辅助手术切除。经口气管插管（5.5或6.0 mm气管插管）行全身麻醉，导入喉镜，暴露声门及肿物后固定，显微镜放大6～8倍。激光功率5.5～20 W，均采用REPT或CONT模式，在He-Ne激光指引下，CO2激光逐层气化、凝固、炭化切除病变。切除范围肿瘤周围3~5 mm，各切缘常规冰冻。术中麻醉控制吸氧浓度≤30%，湿盐水纱布覆盖保护暴露在显微镜下的气管插管及其套囊，声门下气管环。术后创面常规涂抹红霉素软膏。参照2000年欧洲喉科学会分类标准，本组26例的分期及激光手术分型见表1。
1.2.3 术后用药 术后常规静脉使用抗生素及皮质类固醇激素3～4 d，预防水肿及感染，常规雾化皮质类固醇激素4~5 d。
1.2.4 术后复查 喉镜：术后7 d首次复查，6月内，每月1次，6~24月，每3月1次。2年后，6月1次。全身检查：1年内，每3月1次。第二年起，每6月1次。
1.3 统计方法 复发率比较采用双向无序R×C表的Fisher确切概率法（SAS软件实现），P值为0.73，>0.05。
2 结果
本组26例，其中Tis 6例，20例为鳞状细胞癌，低分化3例，中分化16例，高分化7例，T1a12例，T1b 7例，T2 1例，3例局部复发，Tis0/6，T1a2/12，T1b 1/7，T20/1，各组间复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。3例复发，其中2例术中快速冰冻因标本小，无法完成，术后病理报告切缘阳性，但术者认为创面已经再行激光炭化凝固，可以破坏切缘残留癌细胞，建议严密随访观察，术后1个月复发。另1例病变近前联合，冰冻报告及术后常规病理均为阴性。术后3月复发，原因考虑为安全切缘不够，3例均第二次行显微支撑喉镜下CO2激光切除治疗，再次复发率0（0/3）。随访结果，1年生存率100%（26/26）。随访3年，24例存活良好，2例失访（按死亡计算），3年生存率92.3%。全组26例，均未行气管切开，无插胃管或留置鼻饲管，无气管内燃烧、灼热伤、气管穿孔、术区感染、颈部气肿、颈瘘等严重的并发症。术后清醒后6 h即可流质饮食及活动，住院时间5~10 d，平均住院天数6.5 d。术后喉功能恢复均较满意，除声音嘶哑外，一般言语交流均没问题，无严重误吸、呛咳。
3 讨论
喉癌的治疗主要包括开放性手术、激光手术、放疗，免疫治疗、靶向治疗、中医中药治疗临床应用有待进一步发展。激光治疗喉癌，自1972年Jako等人开始报道至今已近40年。国内最早应用激光治疗喉癌始于70年代末，至今也有30余年。国外文献报道支撑喉镜显微镜下激光治疗早期喉癌具有与放疗、传统开放手术相同的疗效［2］。国内陈磊等报道CO2激光治疗早期声门型喉癌与传统手术差异无统计学意义［3］。Moreau［4］ 认为声门型喉癌的CO2激光治疗的适应证是Tis 病变，T1a，T1b，小部分T2 病变。国内陈磊等认为Tis 病变，T1a，部分T1b，如无前联合受累或其他因素影响病变部位暴露因素，均应优先行支撑喉镜显微镜CO2激光手术［3］。黄志刚等认为支撑喉镜下激光手术是治疗声带Tis 病变，T1a 的首选治疗，部分T1b，部分T2 病变为激光治疗的适应证［5］。
从我科近几年来的观察及回顾分析，笔者认为：支撑喉镜显微镜CO2激光手术是治疗早期声门型喉癌喉的首选，其疗效可靠，安全性好，能较好地保留喉部结构和功能，避免气管切开及颈部手术瘢痕，同时具有住院时间短、创伤小、费用低、恢复快等优点。但要注意几点：①术前严格病例选择，原则上声门区Tis 病变，T1a，T1b，部分向声门上侵犯的T2 患者。声门上区Tis 病变，T1，病变范围相对局限的T2 患者。声门下区原则上不选择。对于累及前联合的病例应特别慎重，术前通过喉镜、CT或MR充分估计肿瘤范围，对于前联合浸润深度≥3 mm或浸润深度离甲状软骨内面无一定安全距离（≥2 mm）的，原则上不选择；②术中充分暴露肿瘤很关键，注意以湿纱布保护好气管及气管内插管，严格控制给氧浓度（≤30%），切除安全边界肿瘤周围3~5 mm，各切缘常规冰冻，对个别术中感觉安全边界不太够的，或者因切取的切缘组织太小，无法行冰冻病理的，创面再行激光炭化凝固（必须将He-Ne激光光斑调散，防止激光伤及深面组织）。创面抗生素软膏涂抹，减少局部肉芽形成;③术后标本及各切缘常规病理检查，报告切缘阳性者，根据术中情况，如术者认为切缘相对安全的，不予再处理，严密随诊观察，每1月复查1次喉镜，疑似复发者再处理。国外Peretti等曾有报道认为切缘病理结果并不影响局部控制率［6］。如术者认为安全边界的确不够的，马上进行二次手术，如第一次手术支撑喉镜显微镜下暴露满意的，再次行支撑喉镜显微镜CO2激光手术，扩大切除；如第一次手术支撑喉镜显微镜下暴露不满意，改行开放性手术或补充放疗;④术后严密随访，定期复查。喉镜：术后7 d首次复查，6月内，每月1次，6~24月，每3月1次。2年后，6月1次。全身检查：1年内，每3月1次。第2年起，每6月1次。第5年起，可以1年1次。
参考文献
［1］ Peretti C,Piazza C,Bolzoni A.Endoscopictreatmentforearlyglotticcancer:indicationsandoncologicoutcome. OtolaryngolClinNorth Am,2006,39(1):173.
［2］ Tsunoda K,Soda Y,Tojima H,etal.Stroboscopicobservation of the larynx afterradiation in pations with T1 glottic carcinoma.ActaOtolaryngol,1997,527(suppl):165.
［3］ 陈磊，刘学兵. CO2激光手术与传统手术在早期声门型喉癌治疗的比较.天津医科大学学报，2009,15（3）：382-384.
［4］ Moreau PR. Treatment of laryngealcarcinomoas by laserendoscopicmicrosurgery.Laryngoscope,2000,110(6):1000.
［5］ 黄志刚，王琪. CO2激光治疗早期声门型喉癌.中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2006,21（5）：267-268.
［6］ Peretti G, Piazza C, Bolzoni A, et al.Analysisofrecurrences in 322 Tis, T1 or T2 glottic carcinomas treated bycarbon dioxide laser. Ann Otol Rhinol Laryngol,2004,113:853-858.
【关键词】 喉恶性肿瘤；激光手术治疗
喉癌是耳鼻咽喉科常见的疾病，而声门型是其中最常见的一类型。声门型喉癌因为病变主要局限于声带，早期常有声嘶、喉痛等表现，大部分患者能较早得到诊治。通常将病变局限于声带，而且无颈部及远处转移的归属为早期声门型喉癌，即包括Tis、T1、T2［1］。激光手术切除早期声门型喉癌，因为能避免气管切开及颈部手术瘢痕，提高生活质量，创伤相对较小，恢复快、住院时间短、费用低等优点，近年来得到很多同行及患者朋友的青睐。我科2001年3月至2007年7月行显微镜支撑喉镜下CO2激光治疗早期声门型喉癌喉26例，总体疗效满意，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组26例均为早期声门型喉癌，其中Tis 6例，20例为鳞状细胞癌，低分化3例，中分化16例，高分化7例，T1a12例，T1b 7例，T2 1例，男25例，女1例，年龄40～80岁，平均54岁。术前均行电子喉镜、动态喉镜、喉CT等常规专科及全身检查。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术设备 激光机（以色列进口KOREAN AIRCO2激光机LUMENIS 40C），Storz支撑喉镜及喉显微外科手术器械，Zeiss显微镜。
1.2.2 手术方法 本组病例均采用支撑喉镜显微镜下激光辅助手术切除。经口气管插管（5.5或6.0 mm气管插管）行全身麻醉，导入喉镜，暴露声门及肿物后固定，显微镜放大6～8倍。激光功率5.5～20 W，均采用REPT或CONT模式，在He-Ne激光指引下，CO2激光逐层气化、凝固、炭化切除病变。切除范围肿瘤周围3~5 mm，各切缘常规冰冻。术中麻醉控制吸氧浓度≤30%，湿盐水纱布覆盖保护暴露在显微镜下的气管插管及其套囊，声门下气管环。术后创面常规涂抹红霉素软膏。参照2000年欧洲喉科学会分类标准，本组26例的分期及激光手术分型见表1。
1.2.3 术后用药 术后常规静脉使用抗生素及皮质类固醇激素3～4 d，预防水肿及感染，常规雾化皮质类固醇激素4~5 d。
1.2.4 术后复查 喉镜：术后7 d首次复查，6月内，每月1次，6~24月，每3月1次。2年后，6月1次。全身检查：1年内，每3月1次。第二年起，每6月1次。
1.3 统计方法 复发率比较采用双向无序R×C表的Fisher确切概率法（SAS软件实现），P值为0.73，>0.05。
2 结果
本组26例，其中Tis 6例，20例为鳞状细胞癌，低分化3例，中分化16例，高分化7例，T1a12例，T1b 7例，T2 1例，3例局部复发，Tis0/6，T1a2/12，T1b 1/7，T20/1，各组间复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。3例复发，其中2例术中快速冰冻因标本小，无法完成，术后病理报告切缘阳性，但术者认为创面已经再行激光炭化凝固，可以破坏切缘残留癌细胞，建议严密随访观察，术后1个月复发。另1例病变近前联合，冰冻报告及术后常规病理均为阴性。术后3月复发，原因考虑为安全切缘不够，3例均第二次行显微支撑喉镜下CO2激光切除治疗，再次复发率0（0/3）。随访结果，1年生存率100%（26/26）。随访3年，24例存活良好，2例失访（按死亡计算），3年生存率92.3%。全组26例，均未行气管切开，无插胃管或留置鼻饲管，无气管内燃烧、灼热伤、气管穿孔、术区感染、颈部气肿、颈瘘等严重的并发症。术后清醒后6 h即可流质饮食及活动，住院时间5~10 d，平均住院天数6.5 d。术后喉功能恢复均较满意，除声音嘶哑外，一般言语交流均没问题，无严重误吸、呛咳。
3 讨论
喉癌的治疗主要包括开放性手术、激光手术、放疗，免疫治疗、靶向治疗、中医中药治疗临床应用有待进一步发展。激光治疗喉癌，自1972年Jako等人开始报道至今已近40年。国内最早应用激光治疗喉癌始于70年代末，至今也有30余年。国外文献报道支撑喉镜显微镜下激光治疗早期喉癌具有与放疗、传统开放手术相同的疗效［2］。国内陈磊等报道CO2激光治疗早期声门型喉癌与传统手术差异无统计学意义［3］。Moreau［4］ 认为声门型喉癌的CO2激光治疗的适应证是Tis 病变，T1a，T1b，小部分T2 病变。国内陈磊等认为Tis 病变，T1a，部分T1b，如无前联合受累或其他因素影响病变部位暴露因素，均应优先行支撑喉镜显微镜CO2激光手术［3］。黄志刚等认为支撑喉镜下激光手术是治疗声带Tis 病变，T1a 的首选治疗，部分T1b，部分T2 病变为激光治疗的适应证［5］。
从我科近几年来的观察及回顾分析，笔者认为：支撑喉镜显微镜CO2激光手术是治疗早期声门型喉癌喉的首选，其疗效可靠，安全性好，能较好地保留喉部结构和功能，避免气管切开及颈部手术瘢痕，同时具有住院时间短、创伤小、费用低、恢复快等优点。但要注意几点：①术前严格病例选择，原则上声门区Tis 病变，T1a，T1b，部分向声门上侵犯的T2 患者。声门上区Tis 病变，T1，病变范围相对局限的T2 患者。声门下区原则上不选择。对于累及前联合的病例应特别慎重，术前通过喉镜、CT或MR充分估计肿瘤范围，对于前联合浸润深度≥3 mm或浸润深度离甲状软骨内面无一定安全距离（≥2 mm）的，原则上不选择；②术中充分暴露肿瘤很关键，注意以湿纱布保护好气管及气管内插管，严格控制给氧浓度（≤30%），切除安全边界肿瘤周围3~5 mm，各切缘常规冰冻，对个别术中感觉安全边界不太够的，或者因切取的切缘组织太小，无法行冰冻病理的，创面再行激光炭化凝固（必须将He-Ne激光光斑调散，防止激光伤及深面组织）。创面抗生素软膏涂抹，减少局部肉芽形成;③术后标本及各切缘常规病理检查，报告切缘阳性者，根据术中情况，如术者认为切缘相对安全的，不予再处理，严密随诊观察，每1月复查1次喉镜，疑似复发者再处理。国外Peretti等曾有报道认为切缘病理结果并不影响局部控制率［6］。如术者认为安全边界的确不够的，马上进行二次手术，如第一次手术支撑喉镜显微镜下暴露满意的，再次行支撑喉镜显微镜CO2激光手术，扩大切除；如第一次手术支撑喉镜显微镜下暴露不满意，改行开放性手术或补充放疗;④术后严密随访，定期复查。喉镜：术后7 d首次复查，6月内，每月1次，6~24月，每3月1次。2年后，6月1次。全身检查：1年内，每3月1次。第2年起，每6月1次。第5年起，可以1年1次。
参考文献
［1］ Peretti C,Piazza C,Bolzoni A.Endoscopictreatmentforearlyglotticcancer:indicationsandoncologicoutcome. OtolaryngolClinNorth Am,2006,39(1):173.
［2］ Tsunoda K,Soda Y,Tojima H,etal.Stroboscopicobservation of the larynx afterradiation in pations with T1 glottic carcinoma.ActaOtolaryngol,1997,527(suppl):165.
［3］ 陈磊，刘学兵. CO2激光手术与传统手术在早期声门型喉癌治疗的比较.天津医科大学学报，2009,15（3）：382-384.
［4］ Moreau PR. Treatment of laryngealcarcinomoas by laserendoscopicmicrosurgery.Laryngoscope,2000,110(6):1000.
［5］ 黄志刚，王琪. CO2激光治疗早期声门型喉癌.中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2006,21（5）：267-268.
［6］ Peretti G, Piazza C, Bolzoni A, et al.Analysisofrecurrences in 322 Tis, T1 or T2 glottic carcinomas treated bycarbon dioxide laser. Ann Otol Rhinol Laryngol,2004,113:853-858.