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中图分类号:R52
文献标识码: A
文章编号: 1672-3783(2009)-08-0051-02
【摘 要】目的 探讨结核化疗中出现类赫氏反应的机制、治疗及转归。方法 对姑咱人民医院1999~2007年间9例结核病从出现类赫氏反应进行回顾性分析。结果 结核化疗中出现类赫氏反应,主要表现为原发结核病灶增大、增多,新病灶出现,胸膜炎,肺门淋巴结和(或)纵隔淋巴结肿大,腹腔淋巴结肿大。结论 类赫氏反应确切机制尚不清楚,不少学者认为与自身免疫有关而且一般多于化疗开始初期内发生,多发生于初治病人和使用异烟肼(H)和利福平(R)的病人。
【关键词】结核肺;类赫氏反应
赫氏反应是指驱梅疗法所致的梅素恶化。结核病在应用强力抗结核药物治疗过程中,出现的所谓“暂时恶化”类似于驱梅疗法的赫氏反应,称为类赫氏反应。现将我院用RFP、INH过程中出现9例类赫氏反应病例报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本文病例系我院内科1999~2007年用KFP、INH治疗而出现类赫反应的住院结核病患者。男性5例,女性4例,年龄为18~42岁,40岁以下8例。9例病人中,浸润型肺结核6例,原发性肺结核1例,结核性胸膜炎1例,血行播散型肺结核1例。且9例均为初治病人,既往未使用RFP、INH,抗痨治疗。方案:HRS5例,HRSZ4例。
1.2 结核病确诊依据 WHO确定的结核病诊断依据。
1.3 病情“恶化”的情况及时间 抗痨治疗至出现病灶“恶化”(类赫氏反应)的时间为20~105天,经过临床、X线、痰菌三者排除结核病的真性恶化和其他疾病。其中:20天1例、30~60天5例、61~90天2例、91天以上1例。出现“恶化”时的临床症状多数较轻,高热、血沉增快2例,原病灶增大、密度增高4例,出现新病灶1例,淋巴结肿大8例,中量胸水1例。
2 结果
9例出现类赫氏反应后,均用原抗痨方案继续治疗并加用肾上腺皮激素(有胸水者配合抽胸水治疗)。6例多次进行痰和胸水脱落细胞学检查,均未检出癌细胞。5例行纤支镜检查,镜下表现均为相应支气管黏膜充血、水肿,并见有少许分泌物,未见到肿块,刷片检查未查到抗酸杆菌及癌细胞。“恶化”病灶缩小或消失的时间为8~132天,其中(20天2例、20~60天3例、61~90天2例、91天以上2例)。上述9例随访1年未见复发。
3 讨论
3.1 类赫氏反应发生的机制和病理改变 类赫氏反应的发生机制经过了40多年的研究与争论,多数学者认为在应用RFP、INH为主的强力化疗方案治疗后,使大量结核菌在短期内被杀死,大量的死菌、菌体的游离成分(如蛋白质、磷脂质、肽、糖)是炎症反应和免疫系统的强力诱导剂,这些物质作为抗原,使已经处于高敏状态的机体组织,发生更高的变态反应,导致肺部病灶发生病灶周围炎,表现为病灶扩大增多,也可有其他组强器官出现新的结核病灶,如淋巴结核、结核性心包炎、结核性胸膜炎、脑结核瘤等,呈假性“暂时恶化”现象,但并非真性恶化。类赫氏反应的病理改变主要为病灶中毛细血管扩张、中性粒细胞渗出、巨噬细胞和淋巴细胞聚集形成结节、甚至病灶坏死,因而可解释X线胸片的病灶增大、增多的原因。此反应也可累及巴结和浆膜,组织病理改变较为明显,在临床上可见到淋巴结肿大和各种浆膜炎。
3.2 类赫氏反应的临床表现 结合我院9例及国内有关结核病化疗初期出现类赫氏文献复习,类赫氏应可有下例7例种临床表现形式:①肺结核病灶暂时增大、增多(包括部分病灶缩小、部分病灶增大、增多)。②胸膜炎。③肺门淋巴结和(或)纵隔淋巴结肿大。④颈淋巴结肿大或软化。⑤心包炎。⑥高热。⑦腹腔淋巴结肿大。
3.3 类赫氏反应的好发原因 结核病化疗中出现类赫氏反应多见于下例情况:①多发生在青壮年初治病例强化化疗期,大多数生在开始化疗的3个月内。②多见于含利福平、异烟肼强力化疗方案者。③痰菌阳性病例,痰涂片结核菌阳性表明肺病灶中含菌量多,故在化疗药物作用下杀灭的菌量就多,因而更易发生类赫氏反应。④血行播散型及重度肺结核病例发率高,慢性纤维空洞型无1例发生。
3.4 类赫氏反应的诊断和鉴别诊断 结核病化疗期出现的类赫氏反应的诊断依据可概括为以下5点:①初治活动性肺结核痰菌阳性病例,既往未使用过利福平等强力杀菌药者。②以利福利平和异烟肼为主药强化治疗4~8周后,查痰结果菌量已逐渐减少,涂片虽阳性而培养法已呈阴性结果者。③胸水、腹水及心包液结核菌培养阴性,淋巴结穿刺抽出液培养阴性。④原有发热症状者,在化疗后已逐渐改善,体温复升,每天持续在38℃左右或更高,白细胞计数偏高,血沉增快。⑤继续原化疗方案治疗1-3个月症状及类赫氏反应现象逐渐好转者。以此5点为诊断依据时,最关键的问题是以化疗后痰菌是否阴转来确定化疗疗效的指标。另外在类赫氏反应出现时,当须注意除外有无肺炎、肺癌以及药物引起的反应症状,如利福平可引起类似流感样综合征。
3.5 类赫氏反应的处理 结核病的治疗过程中,应正确区别类赫氏反应表现与化疗无效致病情恶化。若为类赫氏反应,可按原方案继续化疗,一般1~2个月内类赫氏反应即好转,出现胸膜炎者可酌情作胸穿抽液或加肾上腺皮质激素治疗,颈淋巴结肿大或软化者可维持原方案观察治疗或酌情抽吸或切开排脓冲洗。若为化疗无效致病情恶化者则应改变化疗方案。
参考文献
[1] 梁思礼,瘳俊秀,胡晓林.结核病化疗期类赫氏反应的表现,中国实用内科杂志,1994,14:229.
[2] 吕焕昌,吴浩如,梁国超,等.结核病化疗初期类赤赤氏反应4例报告并文献复习[J].中华结核和呼吸杂志,1995,18(6),348.
[3] 徐英杰,肺结核强化化疗时矛盾反应[J].中级医师,1987,12:287.
文献标识码: A
文章编号: 1672-3783(2009)-08-0051-02
【摘 要】目的 探讨结核化疗中出现类赫氏反应的机制、治疗及转归。方法 对姑咱人民医院1999~2007年间9例结核病从出现类赫氏反应进行回顾性分析。结果 结核化疗中出现类赫氏反应,主要表现为原发结核病灶增大、增多,新病灶出现,胸膜炎,肺门淋巴结和(或)纵隔淋巴结肿大,腹腔淋巴结肿大。结论 类赫氏反应确切机制尚不清楚,不少学者认为与自身免疫有关而且一般多于化疗开始初期内发生,多发生于初治病人和使用异烟肼(H)和利福平(R)的病人。
【关键词】结核肺;类赫氏反应
赫氏反应是指驱梅疗法所致的梅素恶化。结核病在应用强力抗结核药物治疗过程中,出现的所谓“暂时恶化”类似于驱梅疗法的赫氏反应,称为类赫氏反应。现将我院用RFP、INH过程中出现9例类赫氏反应病例报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本文病例系我院内科1999~2007年用KFP、INH治疗而出现类赫反应的住院结核病患者。男性5例,女性4例,年龄为18~42岁,40岁以下8例。9例病人中,浸润型肺结核6例,原发性肺结核1例,结核性胸膜炎1例,血行播散型肺结核1例。且9例均为初治病人,既往未使用RFP、INH,抗痨治疗。方案:HRS5例,HRSZ4例。
1.2 结核病确诊依据 WHO确定的结核病诊断依据。
1.3 病情“恶化”的情况及时间 抗痨治疗至出现病灶“恶化”(类赫氏反应)的时间为20~105天,经过临床、X线、痰菌三者排除结核病的真性恶化和其他疾病。其中:20天1例、30~60天5例、61~90天2例、91天以上1例。出现“恶化”时的临床症状多数较轻,高热、血沉增快2例,原病灶增大、密度增高4例,出现新病灶1例,淋巴结肿大8例,中量胸水1例。
2 结果
9例出现类赫氏反应后,均用原抗痨方案继续治疗并加用肾上腺皮激素(有胸水者配合抽胸水治疗)。6例多次进行痰和胸水脱落细胞学检查,均未检出癌细胞。5例行纤支镜检查,镜下表现均为相应支气管黏膜充血、水肿,并见有少许分泌物,未见到肿块,刷片检查未查到抗酸杆菌及癌细胞。“恶化”病灶缩小或消失的时间为8~132天,其中(20天2例、20~60天3例、61~90天2例、91天以上2例)。上述9例随访1年未见复发。
3 讨论
3.1 类赫氏反应发生的机制和病理改变 类赫氏反应的发生机制经过了40多年的研究与争论,多数学者认为在应用RFP、INH为主的强力化疗方案治疗后,使大量结核菌在短期内被杀死,大量的死菌、菌体的游离成分(如蛋白质、磷脂质、肽、糖)是炎症反应和免疫系统的强力诱导剂,这些物质作为抗原,使已经处于高敏状态的机体组织,发生更高的变态反应,导致肺部病灶发生病灶周围炎,表现为病灶扩大增多,也可有其他组强器官出现新的结核病灶,如淋巴结核、结核性心包炎、结核性胸膜炎、脑结核瘤等,呈假性“暂时恶化”现象,但并非真性恶化。类赫氏反应的病理改变主要为病灶中毛细血管扩张、中性粒细胞渗出、巨噬细胞和淋巴细胞聚集形成结节、甚至病灶坏死,因而可解释X线胸片的病灶增大、增多的原因。此反应也可累及巴结和浆膜,组织病理改变较为明显,在临床上可见到淋巴结肿大和各种浆膜炎。
3.2 类赫氏反应的临床表现 结合我院9例及国内有关结核病化疗初期出现类赫氏文献复习,类赫氏应可有下例7例种临床表现形式:①肺结核病灶暂时增大、增多(包括部分病灶缩小、部分病灶增大、增多)。②胸膜炎。③肺门淋巴结和(或)纵隔淋巴结肿大。④颈淋巴结肿大或软化。⑤心包炎。⑥高热。⑦腹腔淋巴结肿大。
3.3 类赫氏反应的好发原因 结核病化疗中出现类赫氏反应多见于下例情况:①多发生在青壮年初治病例强化化疗期,大多数生在开始化疗的3个月内。②多见于含利福平、异烟肼强力化疗方案者。③痰菌阳性病例,痰涂片结核菌阳性表明肺病灶中含菌量多,故在化疗药物作用下杀灭的菌量就多,因而更易发生类赫氏反应。④血行播散型及重度肺结核病例发率高,慢性纤维空洞型无1例发生。
3.4 类赫氏反应的诊断和鉴别诊断 结核病化疗期出现的类赫氏反应的诊断依据可概括为以下5点:①初治活动性肺结核痰菌阳性病例,既往未使用过利福平等强力杀菌药者。②以利福利平和异烟肼为主药强化治疗4~8周后,查痰结果菌量已逐渐减少,涂片虽阳性而培养法已呈阴性结果者。③胸水、腹水及心包液结核菌培养阴性,淋巴结穿刺抽出液培养阴性。④原有发热症状者,在化疗后已逐渐改善,体温复升,每天持续在38℃左右或更高,白细胞计数偏高,血沉增快。⑤继续原化疗方案治疗1-3个月症状及类赫氏反应现象逐渐好转者。以此5点为诊断依据时,最关键的问题是以化疗后痰菌是否阴转来确定化疗疗效的指标。另外在类赫氏反应出现时,当须注意除外有无肺炎、肺癌以及药物引起的反应症状,如利福平可引起类似流感样综合征。
3.5 类赫氏反应的处理 结核病的治疗过程中,应正确区别类赫氏反应表现与化疗无效致病情恶化。若为类赫氏反应,可按原方案继续化疗,一般1~2个月内类赫氏反应即好转,出现胸膜炎者可酌情作胸穿抽液或加肾上腺皮质激素治疗,颈淋巴结肿大或软化者可维持原方案观察治疗或酌情抽吸或切开排脓冲洗。若为化疗无效致病情恶化者则应改变化疗方案。
参考文献
[1] 梁思礼,瘳俊秀,胡晓林.结核病化疗期类赫氏反应的表现,中国实用内科杂志,1994,14:229.
[2] 吕焕昌,吴浩如,梁国超,等.结核病化疗初期类赤赤氏反应4例报告并文献复习[J].中华结核和呼吸杂志,1995,18(6),348.
[3] 徐英杰,肺结核强化化疗时矛盾反应[J].中级医师,1987,12:287.