论文部分内容阅读
（泰安市中心医院老年三科 山东 泰安271000）摘要： 目的：探讨老年患者气管切开长期带管的护理措施及体会。 方法：对25 例气管切开长期带管老人采取的护理措施，进行回顾性分析研究。 结果：病人均未出现痰痂堵塞、痰液带血及气管套管脱落、切口感染等现象，也未出现缺氧窒息及肺部感染等并发症。 结论：对气管切开长期带管老人进行个性化的精心护理，严格无菌操作可有效预防切口和肺部感染，降低并发症，提高患者生存质量。
关键词：老年人； 气管切开；长期；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0294-01 气管切开是抢救生命的有效手段之一，目的在于保证呼吸道通畅，但行气管切开术的老年患者往往多病并存、病情复杂，往往需要终身带管，长期氧疗。气管切开病人极易引起切口和肺部感染，造成感染增加的主要原因包括： ①病情危重，呼吸道防御机能受损； ②气道湿化用药不规范； ③吸痰不及时或不彻底；④各种接触物品和空气污染等[1]。因此，在我们的护理操作中降低医源性呼吸道感染十分重要。现将我院老年科2007 年至2013年收治的25例气管切开长期带管老人的护理措施下。
1 临床资料
本组患者25 例，其中男性18 例，女性7 例，年龄75 ～ 90岁，平均年龄82 岁，气管切开最长时间6年余，最短1 年，均脱离呼吸机，长期带管住院治疗。
2 护理措施
2.1 心理护理： 对于意识清醒患者，应进行有效地沟通与交流，同时向其讲解该疾病的相关健康教育以及亲身经历的成功病例，让患者积极配合治疗，树立信心。另外应向家属耐心讲解，能正确了解患者的病情及可能出现的后果。
2.2 体位： 保持采取正确的体位： 气管切开患者床头抬高30～ 45b， 以防止误吸； 对颈项粗短的患者， 床头抬高10～ 15b。每2 h翻身、叩背1 次， 翻身时注意头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管过度旋转影响通气而窒息。
2. 3 气管切开护理
2.3.1 吸痰护理：①吸痰指征： 按需吸痰是保持气道通畅，减少低氧血症和气道黏膜损伤的关键。一般下列情况应该吸痰： 有痰鸣音； 咳嗽； 呼吸频率加快； SpO2下降； 患者雾化吸入后。在非紧急情况下，患者进餐中或餐后30 分钟内避免吸痰，防止胃内容物反流，应选择餐前15 分钟彻底吸痰。②吸痰方法和注意事项： 根据气切导管选择10 F～ 12 F 的吸痰管。吸痰管口鼻吸痰应分开，做到一人一次一管，吸痰前协助翻身叩背，手呈勺状自下而上左右交替，避免叩击脊柱与乳房，以诱发咳嗽，痰液松动，使黏附于支气管的痰液排入较大气管，甚至咳出，应减少吸痰次数，避免多次抽吸而刺激、损伤呼吸道黏膜。吸氧者吸痰前后给予高流量吸氧2 ～ 3min，吸痰管放入一定深度后再启动吸引器，负压应在200-400KPA，边吸边旋转边上提退管。吸痰时间的控制： 每次吸痰时间应在15 s 左右， 每回吸痰操作次数不能超过3 次， 以免发生低氧血症及创伤。痰液多、黏稠时应间隔数秒每次间隔1 ～ 2 分钟。痰液黏稠可先向气道内滴入气道湿化液3 ～ 5ml后再吸痰。吸痰前、后给予患者高流量氧吸入2 分钟[3]，可有效预防低氧血症和组织缺氧。吸痰过程中观察患者心率、呼吸、意识、面色、痰液的量和性质等情况，如出现心律失常或SpO2 < 90% 时立即停止操作，无自主呼吸者，给简易呼吸气囊辅助呼吸或接人工呼吸机，待循环改善，再谨慎将痰吸出。
2.3.2 气道湿化护理： 患者气管切开后， 失去了对空气的湿化和温化作用， 丢失水分可达800 mL/ d 以上， 导致分泌物结痂而堵塞呼吸道， 气道湿化是保持气道湿润和畅通的重要措施。常用方法有雾化吸入； 间歇气管内滴药（ 用去掉针头的注射器每2 小时向气管内滴入湿化液3 ～ 5ml，也可根据需要在吸痰前滴药） 和微量泵输入法持续湿化（ 将吸好湿化液的注射器连接延长管安装在微量注射泵上，延长管另一端连接剪去针头的头皮针，插入气管套管内5-8cm 后固定，以3 ～ 5ml /h 的速度输入） 。应根据患者实际情况选择合适的湿化方法，并依据痰液黏稠度适时调整滴药量和湿化量。
2. 3. 3 气管切口护理：切口周围分泌物是切口的感染源，必须保持局部清洁和干燥，评估患者切口的情况， 如有无红肿及分泌物， 从而决定换药次数，一般换药1 ～ 2 次/日，敷料潮湿或污染随时更换，预防切口感染。如有感染征象，可用安尔碘消毒纱布外敷； 如出现湿疹，可外涂氧化锌软膏，效果较好。更换敷料前应给予吸痰。
2. 3. 4 气管套管护理： 气管内套管每日取出清洗和消毒，次数视分泌物多少决定，一般4 次/日，程序： 取出内套管→清水冲洗、浸泡→擦洗管腔→清水煮沸→生理盐水冲洗待凉，重新插入内套管。气管套管口可覆盖潮湿无菌盐水纱布，既濕润气道又遮挡灰尘、异物落入，但咳痰较多的患者不适宜。气管套管要定期更换，预防并发症。
2. 4 氧疗护理：在一次性吸氧管前端接上剪去钢针的头皮针，伸入气管套管内2 ～ 3cm 固定好[4]，是气管切开长期带管患者常用的吸氧方式，能保持较好的氧疗效果。
2. 5 口腔护理：气管切开长期带管老人多不能经口腔进食，唾液分泌减少，口腔自净能力下降，细菌繁殖能力增强，极易发生口腔感染。一般患者口腔黏膜无破损， 无脓性分泌物， 用生理盐水棉球擦拭， 每6 h 擦1 次； 如果出现口腔感染，分泌物多， 呈黄脓性， 依据pH 值选择合适的溶液随时进行口腔护理，唇部干燥开裂、起疱疹者，可于口腔护理后唇部覆盖消毒凡士林油纱布，效果较好。
2. 7 胃管护理：气管切开后，影响正常吞咽功能，大多需长期留置鼻胃管来保证足够的营养。选择细而柔软的鼻胃管可增加患者的舒适度。每次鼻饲前要检查胃内残留物，若残留物大于前次灌入食量的50%，应适当后延喂食时间。鼻饲时患者头部抬高30°～45° ，并至少保持30分钟。鼻饲量200mL/次[5]，4～ 5 次/日，推注速度要缓慢，鼻饲后用温开水冲净鼻胃管，防止堵塞。鼻饲后尽量避免吸痰、 翻身和叩背，防止胃内容物反流入呼吸道。
2. 8 皮肤护理：按需帮助患者更换体位，恰当使用压疮预防工具，预防压疮。尿失禁者尽量不留置尿管以防尿路感染，男性可用尿壶、一男式集尿器等接尿； 女性可用女式集尿器接尿等，双侧腹股沟及大腿内侧皮肤常规涂紫草油保护，出现湿疹可涂擦氧化锌软膏。大便失禁者每次便后用温水洗净肛周并拭干，涂紫草油保护。腹泻患者要预防肛周破溃感染。留置尿管者每人2次会阴护理。
3 结果体会
老年患者气管切开长期带管者病程长，往往多病并存、病情复杂。患者体质衰弱、缺乏有效自主运动、伴有痴呆和不同程度的意识障碍，病情观察困难，加之患者住院时间长、护理量大、经济开销高，不仅要做好人工气道护理，防止肺部感染，还要重视患者心理卫生、营养支持等，从各方面为患者提供个性化整体护理，最大限度预防各种并发症和减轻患者痛苦，提高生存质量。
参考文献
[1] 张国枫，张国桐. 人工气道的临床管理[ J].现代医药卫生，2007，23（ 3） ： 392
[2] 田勇泉，孙爱华，金春顺，等. 耳鼻喉头颈外科[M]. 6 版. 北京： 人民卫生出版社，2004： 230.
[3] 尤黎明，等. 内科护理学[M]. 4 版. 北京： 人民卫生出版社，2006， 8.
[4] 张贵清，李容华，苏晓梅，等. 头皮针管给氧在重型颅脑损伤和脑出血患者气管切开中的应用[J]. 现代护理，2007，13 （ 11） ： 1065- 1066.
关键词：老年人； 气管切开；长期；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0294-01 气管切开是抢救生命的有效手段之一，目的在于保证呼吸道通畅，但行气管切开术的老年患者往往多病并存、病情复杂，往往需要终身带管，长期氧疗。气管切开病人极易引起切口和肺部感染，造成感染增加的主要原因包括： ①病情危重，呼吸道防御机能受损； ②气道湿化用药不规范； ③吸痰不及时或不彻底；④各种接触物品和空气污染等[1]。因此，在我们的护理操作中降低医源性呼吸道感染十分重要。现将我院老年科2007 年至2013年收治的25例气管切开长期带管老人的护理措施下。
1 临床资料
本组患者25 例，其中男性18 例，女性7 例，年龄75 ～ 90岁，平均年龄82 岁，气管切开最长时间6年余，最短1 年，均脱离呼吸机，长期带管住院治疗。
2 护理措施
2.1 心理护理： 对于意识清醒患者，应进行有效地沟通与交流，同时向其讲解该疾病的相关健康教育以及亲身经历的成功病例，让患者积极配合治疗，树立信心。另外应向家属耐心讲解，能正确了解患者的病情及可能出现的后果。
2.2 体位： 保持采取正确的体位： 气管切开患者床头抬高30～ 45b， 以防止误吸； 对颈项粗短的患者， 床头抬高10～ 15b。每2 h翻身、叩背1 次， 翻身时注意头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管过度旋转影响通气而窒息。
2. 3 气管切开护理
2.3.1 吸痰护理：①吸痰指征： 按需吸痰是保持气道通畅，减少低氧血症和气道黏膜损伤的关键。一般下列情况应该吸痰： 有痰鸣音； 咳嗽； 呼吸频率加快； SpO2下降； 患者雾化吸入后。在非紧急情况下，患者进餐中或餐后30 分钟内避免吸痰，防止胃内容物反流，应选择餐前15 分钟彻底吸痰。②吸痰方法和注意事项： 根据气切导管选择10 F～ 12 F 的吸痰管。吸痰管口鼻吸痰应分开，做到一人一次一管，吸痰前协助翻身叩背，手呈勺状自下而上左右交替，避免叩击脊柱与乳房，以诱发咳嗽，痰液松动，使黏附于支气管的痰液排入较大气管，甚至咳出，应减少吸痰次数，避免多次抽吸而刺激、损伤呼吸道黏膜。吸氧者吸痰前后给予高流量吸氧2 ～ 3min，吸痰管放入一定深度后再启动吸引器，负压应在200-400KPA，边吸边旋转边上提退管。吸痰时间的控制： 每次吸痰时间应在15 s 左右， 每回吸痰操作次数不能超过3 次， 以免发生低氧血症及创伤。痰液多、黏稠时应间隔数秒每次间隔1 ～ 2 分钟。痰液黏稠可先向气道内滴入气道湿化液3 ～ 5ml后再吸痰。吸痰前、后给予患者高流量氧吸入2 分钟[3]，可有效预防低氧血症和组织缺氧。吸痰过程中观察患者心率、呼吸、意识、面色、痰液的量和性质等情况，如出现心律失常或SpO2 < 90% 时立即停止操作，无自主呼吸者，给简易呼吸气囊辅助呼吸或接人工呼吸机，待循环改善，再谨慎将痰吸出。
2.3.2 气道湿化护理： 患者气管切开后， 失去了对空气的湿化和温化作用， 丢失水分可达800 mL/ d 以上， 导致分泌物结痂而堵塞呼吸道， 气道湿化是保持气道湿润和畅通的重要措施。常用方法有雾化吸入； 间歇气管内滴药（ 用去掉针头的注射器每2 小时向气管内滴入湿化液3 ～ 5ml，也可根据需要在吸痰前滴药） 和微量泵输入法持续湿化（ 将吸好湿化液的注射器连接延长管安装在微量注射泵上，延长管另一端连接剪去针头的头皮针，插入气管套管内5-8cm 后固定，以3 ～ 5ml /h 的速度输入） 。应根据患者实际情况选择合适的湿化方法，并依据痰液黏稠度适时调整滴药量和湿化量。
2. 3. 3 气管切口护理：切口周围分泌物是切口的感染源，必须保持局部清洁和干燥，评估患者切口的情况， 如有无红肿及分泌物， 从而决定换药次数，一般换药1 ～ 2 次/日，敷料潮湿或污染随时更换，预防切口感染。如有感染征象，可用安尔碘消毒纱布外敷； 如出现湿疹，可外涂氧化锌软膏，效果较好。更换敷料前应给予吸痰。
2. 3. 4 气管套管护理： 气管内套管每日取出清洗和消毒，次数视分泌物多少决定，一般4 次/日，程序： 取出内套管→清水冲洗、浸泡→擦洗管腔→清水煮沸→生理盐水冲洗待凉，重新插入内套管。气管套管口可覆盖潮湿无菌盐水纱布，既濕润气道又遮挡灰尘、异物落入，但咳痰较多的患者不适宜。气管套管要定期更换，预防并发症。
2. 4 氧疗护理：在一次性吸氧管前端接上剪去钢针的头皮针，伸入气管套管内2 ～ 3cm 固定好[4]，是气管切开长期带管患者常用的吸氧方式，能保持较好的氧疗效果。
2. 5 口腔护理：气管切开长期带管老人多不能经口腔进食，唾液分泌减少，口腔自净能力下降，细菌繁殖能力增强，极易发生口腔感染。一般患者口腔黏膜无破损， 无脓性分泌物， 用生理盐水棉球擦拭， 每6 h 擦1 次； 如果出现口腔感染，分泌物多， 呈黄脓性， 依据pH 值选择合适的溶液随时进行口腔护理，唇部干燥开裂、起疱疹者，可于口腔护理后唇部覆盖消毒凡士林油纱布，效果较好。
2. 7 胃管护理：气管切开后，影响正常吞咽功能，大多需长期留置鼻胃管来保证足够的营养。选择细而柔软的鼻胃管可增加患者的舒适度。每次鼻饲前要检查胃内残留物，若残留物大于前次灌入食量的50%，应适当后延喂食时间。鼻饲时患者头部抬高30°～45° ，并至少保持30分钟。鼻饲量200mL/次[5]，4～ 5 次/日，推注速度要缓慢，鼻饲后用温开水冲净鼻胃管，防止堵塞。鼻饲后尽量避免吸痰、 翻身和叩背，防止胃内容物反流入呼吸道。
2. 8 皮肤护理：按需帮助患者更换体位，恰当使用压疮预防工具，预防压疮。尿失禁者尽量不留置尿管以防尿路感染，男性可用尿壶、一男式集尿器等接尿； 女性可用女式集尿器接尿等，双侧腹股沟及大腿内侧皮肤常规涂紫草油保护，出现湿疹可涂擦氧化锌软膏。大便失禁者每次便后用温水洗净肛周并拭干，涂紫草油保护。腹泻患者要预防肛周破溃感染。留置尿管者每人2次会阴护理。
3 结果体会
老年患者气管切开长期带管者病程长，往往多病并存、病情复杂。患者体质衰弱、缺乏有效自主运动、伴有痴呆和不同程度的意识障碍，病情观察困难，加之患者住院时间长、护理量大、经济开销高，不仅要做好人工气道护理，防止肺部感染，还要重视患者心理卫生、营养支持等，从各方面为患者提供个性化整体护理，最大限度预防各种并发症和减轻患者痛苦，提高生存质量。
参考文献
[1] 张国枫，张国桐. 人工气道的临床管理[ J].现代医药卫生，2007，23（ 3） ： 392
[2] 田勇泉，孙爱华，金春顺，等. 耳鼻喉头颈外科[M]. 6 版. 北京： 人民卫生出版社，2004： 230.
[3] 尤黎明，等. 内科护理学[M]. 4 版. 北京： 人民卫生出版社，2006， 8.
[4] 张贵清，李容华，苏晓梅，等. 头皮针管给氧在重型颅脑损伤和脑出血患者气管切开中的应用[J]. 现代护理，2007，13 （ 11） ： 1065- 1066.