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【摘要】国家医改制度的深化执行，社会资本进入医疗行业，竞争日趋激烈，公立医院承担着公益化的社会任务，也同样面临竞争，公立医院的收入增幅减少，经济管理摆上日程，其中应收账款的管理方面还存在许多问题有待解决。本文就公立医院应收账款管理中存在的问题展开分析，并提出解决问题的对策。
【关键词】公立医院；应收账款；内控制度；回收管理
公立医院的应收账款是指医院在开展医疗业务活动及其他活动过程中形成的各种债权，包括应收医疗款、预付账款、财政应返还额度和其他应收款等。
一、公立医院应收账款的形成原因
医院要根据应收账款形成具体的原因，分门别类，才能做到及时清理，及时催收。公立医院因其“公益性”，应收账款的形成有其特点，主要有以下几种：一是公费医疗及医保治疗未按规定的制度向病人结算而被扣除的那部分医疗费用，此种情形时有发生，这与医院医务执行人员众多，素质参差不齐，对公费医疗及医保制度没有深入解读有关。二是有突发事件或事故时急救车就近送来的无意识无证件无家属的危重病人所产生的抢救医疗费用。三是对民政部门送来的无生活来源无劳动能力无法定抚养义务人（简称三无人员）的病人医治形成应收医疗款。四是医患关系日益紧张，以医疗纠纷为借口，不交预交金不结算医疗费用或长期霸占床位不出院的病人，这种现象在医院急诊留观时有出现。五是现在虽然经济腾飞，但是因病（特别是大病、重症、慢性长期病人）而付不起医疗费的病人及家庭大有人在，这部分病人因贫因逃费形成的医疗费用也是应收账款的形成原因之一。六是协作或合作单位采取先服务后结账的方式，因破产、解散、更换领导及重要经办人等原因形成应收账款。七是财务对应收账款账目处理不规范，应收账款挂账年代已久，在很多公立医院应收账款挂账有七八年甚至十几二十年的，其中不乏有财务人员换岗调离、管理不善、领导不重视等诸多原因。
二、公立医院应收账款管理存在的问题
1.医院内控制度不完善，导致应收账款比例过高或回收缓慢
自2014年1月1日施行《行政事业单位内部控制规范（试行）》以来，各单位内部控制不完善的问题还普遍存在，在发生应收账款之前，医院未根据制度签订客户书面的合同，而是达成口头约定或协议，当客户单位更换法人及重要经办人就无法按照合同的要求合理保障自身的权益，这也往往导致了逾期应收账款（医院一般表现为预付账款）的发生。发生应收账款后，医院应该及时进行核实、清算、催收，对于无法收回的应收账款，计入坏账。因为单位内部控制不完善，在医院往往不会有人留意到应收账款形成原因是什么、金额有多少，也没有及时去追收应收账款，导致应收账款金额越累越多，即便是对方银根紧张、信用降分甚至破产等造成还款困难，医院也很难及时察觉。另外，对于应收账款诸多问题，在单位内部审计中也不易被发现，审计一般只关注收入与支出是否合规。这很易成为单位相关人员腐败的工具，造成医院资产流失。而且从医院内部绩效考核方面来看，医院的考核制度不太合理，目前临床医护人员的工资只参考本科室的医疗业务收入及部分支出，导致医护人员就只会注重医疗收入，临床医护人员也只会为了提高自己的工资而去关心医疗收入有多少，进而医院应收账款越来越多，再加上催收力度不够，坏账也日益增长，就会造成医院拥有高销售额但是低利润的局面。
2.因部分医务人员及财务收费人员对公费医疗及医保政策执行不力，形成两者结算扣款
新医改旨在“全民医保”，现在我国多地已经取消公费医疗制度，但部分城市仍在执行，例如广州市，其取消公费医疗，并入职工医保的工作正在进行，因此公立医院还要同时迎接来院就诊的公费医疗及医保病人，这两者均采用记账结算办法，由于部分医务人员及财务收费人员对公费医疗、医保政策掌握不全面不熟练，如非范围的检查治疗药品、特殊项目没经审批、记账比例不符、人证不符等违规行为，公费医疗办及医保中心根据相关结算办法，会扣减因上述人员政策执行不力的那一部分医疗费并可能处以罚款、严重的会暂停报销资格，医保扣款产生了坏账损失，使医院运营成本增加，医院的信用同时降低，会影响公费医疗及医保年终综合考评，最终导致下一年度公费医疗及医保结算待遇变差。
三、应收账款比例过高对醫院造成不良影响及后果
通常认为医院的流动比率或速动比例越高，则意味着医院短期偿债能力就越强，其财务状况也越好。但是由于应收账款的增幅超过医疗收入的增幅而导致流动比率或速动比例上升就说明医院应收账款没有按期回收，医院的短期偿债能力反而越差，会掩盖医院的实际经营状况。
应收账款比例过高还会虚增医院的资产，同时增加结余，但是不能增加医院的现金流量，反而使医院只能运用有限的流动资金来支付各种费用，造成医院财务资金使用困难。
如果应收账款在约定的账期没有回收，医院就应该对应收账款进行追收，就会投入诸如人力、物力和财力，而且应收账款也不一定全额收回。收不回来的应收账款，最后形成坏账损失，增加医院的财务风险。
另外，由于应收账款的未及时回收，会存在因现金流量不足而导致无力投资（如开展新项目需配置购买新设备）的情况，这样就会造成医院机会成本的损失。
四、加强公立医院应收账款管理的对策建议
应收账款管理除了按规定计提坏账准备及住院按金制度以外，还应采取如下对策：
1.健全内控制度，加强审计监督
（1）医院要加强合同的管理，在签订合同时，医院要尽可能在合同中设置保护性条款，合理保障自身的权益。
（2）财务部门应定期专人对应收账款项目进行核对、清账工作，定时分析应收账款的结构、账龄等情况，及时上报医院领导，做到及时追收及时清理。
（3）加强医院内部控制，财务部门和医务管理部门要加强对应收账款的协调管理。
（4）要加强对应收账款管理的监督，就要发挥医院内部审计监督的作用，内部审计可以检查医院的内部控制是否有效执行：例如检查应收账款有无异常（如到期未追收未清账）现象、合同签订有无违规现象等等。以确保医院的经济利益。 2.加强公立医院应收账款回收管理
控制应收账款比例要从源头抓起，医院不同于企业，其应收账款主要含应收医疗款（包括在院病人医药费、已出院病人医药费及门诊病人医药费），预付賬款和其他应收款。应收医疗款来源一般分三种：公费或医保病人、自费病人及来历不明病人（如上述因急救、三无人员病人等），对所有病人医务人员要做到因病施治，对症下药，合理检查，不开大检验大处方。要不断改善医疗服务，规范医疗行为，提高服务质量。以减少病人、特别是因病致贫病人及家属的医疗费用困难。对于“120”或急救中心送来的病人因抢救产生的医疗费或民政部门送来的三无人员医疗费，应当申请地方政府给予经济补助。对于医闹、恶意拖欠医疗费或逃跑出院不结账的病人，在经过努力追债之后拒不偿还的，应当通过司法途径来解决。
其他应收款的管理方面， 所有“其他应收款”应定期查账，及时清理，防止出现坏账。在关于印发《单位公务卡管理办法（试行）》的通知中明确要求：推行预算单位以公务卡结算方式取代现金结算方式，实现支付信息的电子化，减少现金流通。大量现金的使用不仅影响资金流动效率，为偷税漏税、贪污腐败、金融犯罪在客观上提供了便利。因此医院应积极使用公务卡，医护技术人员参加课题学术活动或职工出差均要采用转账或公务卡结算，尽量减少现金使用范围，如果必须要借支备用金，就要严格按照医院财务制度办理借款手续，并要求其在规定期限内报销结清。
3.加强公费医疗及医保政策学习，尽量减少相关扣款
随着医改的深入，参保病人的数量越来越多，对于医保患者，医院应严格按照医保有关政策及规定执行收费，避免因违反医保政策而被扣除相应的医疗费用。例如各地方对于医保患者年报销额都有不同的规定，超过部分将由医院自行承担；又例如要关注材料费用的报销比例，超过部分也将由医院自己买单，医院对这些超额医疗费要做好相关的事前风险控制。其中最直接的是要加强对医护人员及财务收费人员的医保知识培训，提高上述人员的政策执行水平。如果发生医保扣款现象，要第一时间通知经办人员，及时纠正违规事项，还要与相关科室及个人的绩效挂钩，按一定比例承担扣款损失，减少医院的经济损失。
4.主管部门（政府层面）在医院应收账款管理方面应尽的责任
趁着医改的“东风”，相关主管部门应完善现行的医疗保障体系，建立全民医保，使每人均能享受到基本医疗服务保障，从根本上减轻参保病人看病就医的经济负担。在未实行全民医保前，大部分患者欠费都是由于经济上的困难而拖欠或逃逸医疗费用。作为因病致贫群体，他们很迫切希望得到政府或社会的救助，而且这类群体的欠费占据医疗应收款不少的比例，相关主管部门应出资或者通过社会募捐成立专项基金，建立大病患者及突发性事故重伤员救助机制。现在我们这个机制还很不完善，病人多钱少。例如广州市红十字会急救医疗救助专项资金于1998年经市人大常委会通过而设立，南方都市报曾经报道：该急救医疗救助专项资金在2013年曾救助492人，人均补助3266元，这对于大病重病来说虽然是心余力绌，也是鼓舞人心之举。因此，政府也应完善补充医疗保险制度，积极发动民间资金捐助的力量，这样医院的应收账款比例也可逐降减低了。
加大对公费医疗、医保的各方面改革，是解决医疗应收账款比例过高问题的良策之一。例如目前广州市是以公费医疗及医保并存的两种医疗保障体系，在各公立医院的就诊病人中，公费医疗、医保病人占多数，按照广州公费医疗结算办法和医保规定报销比例推测：公费医疗病人在医院发生的医疗费用中至少有80%及以上形成了医院的应收医疗款，而医保病人在医院发生的医疗费用中也至少有50%及以上形成了医院的应收医疗款。公费医疗、医保的拨款期都很长，这就加大了医院应收医疗款的数额。政府主管部门如在缩短拨款期方面加大改革力度，医院的应收医疗款将会大幅度减少，对减少医院应收医疗款有着最积极的作用。
参考文献：
[1]卫生部规划财务司《医院财务与会计实务》 企业管理出版社 ， 2017年5月第二次印刷.
[2]黄科军.公立医院应收账款管理若干问题探讨[J]. 中外企业家，2017.18 ：129-130.
[3]殷永利 公立医院应收账款管理存在的问题及对策[J]. 管理观察，2017.22 ：157-158.
[4]符娟.对医院加强应收账款管理的若干建议[J].中国总会计师 ， 2010 07 ：144-145.
【关键词】公立医院；应收账款；内控制度；回收管理
公立医院的应收账款是指医院在开展医疗业务活动及其他活动过程中形成的各种债权，包括应收医疗款、预付账款、财政应返还额度和其他应收款等。
一、公立医院应收账款的形成原因
医院要根据应收账款形成具体的原因，分门别类，才能做到及时清理，及时催收。公立医院因其“公益性”，应收账款的形成有其特点，主要有以下几种：一是公费医疗及医保治疗未按规定的制度向病人结算而被扣除的那部分医疗费用，此种情形时有发生，这与医院医务执行人员众多，素质参差不齐，对公费医疗及医保制度没有深入解读有关。二是有突发事件或事故时急救车就近送来的无意识无证件无家属的危重病人所产生的抢救医疗费用。三是对民政部门送来的无生活来源无劳动能力无法定抚养义务人（简称三无人员）的病人医治形成应收医疗款。四是医患关系日益紧张，以医疗纠纷为借口，不交预交金不结算医疗费用或长期霸占床位不出院的病人，这种现象在医院急诊留观时有出现。五是现在虽然经济腾飞，但是因病（特别是大病、重症、慢性长期病人）而付不起医疗费的病人及家庭大有人在，这部分病人因贫因逃费形成的医疗费用也是应收账款的形成原因之一。六是协作或合作单位采取先服务后结账的方式，因破产、解散、更换领导及重要经办人等原因形成应收账款。七是财务对应收账款账目处理不规范，应收账款挂账年代已久，在很多公立医院应收账款挂账有七八年甚至十几二十年的，其中不乏有财务人员换岗调离、管理不善、领导不重视等诸多原因。
二、公立医院应收账款管理存在的问题
1.医院内控制度不完善，导致应收账款比例过高或回收缓慢
自2014年1月1日施行《行政事业单位内部控制规范（试行）》以来，各单位内部控制不完善的问题还普遍存在，在发生应收账款之前，医院未根据制度签订客户书面的合同，而是达成口头约定或协议，当客户单位更换法人及重要经办人就无法按照合同的要求合理保障自身的权益，这也往往导致了逾期应收账款（医院一般表现为预付账款）的发生。发生应收账款后，医院应该及时进行核实、清算、催收，对于无法收回的应收账款，计入坏账。因为单位内部控制不完善，在医院往往不会有人留意到应收账款形成原因是什么、金额有多少，也没有及时去追收应收账款，导致应收账款金额越累越多，即便是对方银根紧张、信用降分甚至破产等造成还款困难，医院也很难及时察觉。另外，对于应收账款诸多问题，在单位内部审计中也不易被发现，审计一般只关注收入与支出是否合规。这很易成为单位相关人员腐败的工具，造成医院资产流失。而且从医院内部绩效考核方面来看，医院的考核制度不太合理，目前临床医护人员的工资只参考本科室的医疗业务收入及部分支出，导致医护人员就只会注重医疗收入，临床医护人员也只会为了提高自己的工资而去关心医疗收入有多少，进而医院应收账款越来越多，再加上催收力度不够，坏账也日益增长，就会造成医院拥有高销售额但是低利润的局面。
2.因部分医务人员及财务收费人员对公费医疗及医保政策执行不力，形成两者结算扣款
新医改旨在“全民医保”，现在我国多地已经取消公费医疗制度，但部分城市仍在执行，例如广州市，其取消公费医疗，并入职工医保的工作正在进行，因此公立医院还要同时迎接来院就诊的公费医疗及医保病人，这两者均采用记账结算办法，由于部分医务人员及财务收费人员对公费医疗、医保政策掌握不全面不熟练，如非范围的检查治疗药品、特殊项目没经审批、记账比例不符、人证不符等违规行为，公费医疗办及医保中心根据相关结算办法，会扣减因上述人员政策执行不力的那一部分医疗费并可能处以罚款、严重的会暂停报销资格，医保扣款产生了坏账损失，使医院运营成本增加，医院的信用同时降低，会影响公费医疗及医保年终综合考评，最终导致下一年度公费医疗及医保结算待遇变差。
三、应收账款比例过高对醫院造成不良影响及后果
通常认为医院的流动比率或速动比例越高，则意味着医院短期偿债能力就越强，其财务状况也越好。但是由于应收账款的增幅超过医疗收入的增幅而导致流动比率或速动比例上升就说明医院应收账款没有按期回收，医院的短期偿债能力反而越差，会掩盖医院的实际经营状况。
应收账款比例过高还会虚增医院的资产，同时增加结余，但是不能增加医院的现金流量，反而使医院只能运用有限的流动资金来支付各种费用，造成医院财务资金使用困难。
如果应收账款在约定的账期没有回收，医院就应该对应收账款进行追收，就会投入诸如人力、物力和财力，而且应收账款也不一定全额收回。收不回来的应收账款，最后形成坏账损失，增加医院的财务风险。
另外，由于应收账款的未及时回收，会存在因现金流量不足而导致无力投资（如开展新项目需配置购买新设备）的情况，这样就会造成医院机会成本的损失。
四、加强公立医院应收账款管理的对策建议
应收账款管理除了按规定计提坏账准备及住院按金制度以外，还应采取如下对策：
1.健全内控制度，加强审计监督
（1）医院要加强合同的管理，在签订合同时，医院要尽可能在合同中设置保护性条款，合理保障自身的权益。
（2）财务部门应定期专人对应收账款项目进行核对、清账工作，定时分析应收账款的结构、账龄等情况，及时上报医院领导，做到及时追收及时清理。
（3）加强医院内部控制，财务部门和医务管理部门要加强对应收账款的协调管理。
（4）要加强对应收账款管理的监督，就要发挥医院内部审计监督的作用，内部审计可以检查医院的内部控制是否有效执行：例如检查应收账款有无异常（如到期未追收未清账）现象、合同签订有无违规现象等等。以确保医院的经济利益。 2.加强公立医院应收账款回收管理
控制应收账款比例要从源头抓起，医院不同于企业，其应收账款主要含应收医疗款（包括在院病人医药费、已出院病人医药费及门诊病人医药费），预付賬款和其他应收款。应收医疗款来源一般分三种：公费或医保病人、自费病人及来历不明病人（如上述因急救、三无人员病人等），对所有病人医务人员要做到因病施治，对症下药，合理检查，不开大检验大处方。要不断改善医疗服务，规范医疗行为，提高服务质量。以减少病人、特别是因病致贫病人及家属的医疗费用困难。对于“120”或急救中心送来的病人因抢救产生的医疗费或民政部门送来的三无人员医疗费，应当申请地方政府给予经济补助。对于医闹、恶意拖欠医疗费或逃跑出院不结账的病人，在经过努力追债之后拒不偿还的，应当通过司法途径来解决。
其他应收款的管理方面， 所有“其他应收款”应定期查账，及时清理，防止出现坏账。在关于印发《单位公务卡管理办法（试行）》的通知中明确要求：推行预算单位以公务卡结算方式取代现金结算方式，实现支付信息的电子化，减少现金流通。大量现金的使用不仅影响资金流动效率，为偷税漏税、贪污腐败、金融犯罪在客观上提供了便利。因此医院应积极使用公务卡，医护技术人员参加课题学术活动或职工出差均要采用转账或公务卡结算，尽量减少现金使用范围，如果必须要借支备用金，就要严格按照医院财务制度办理借款手续，并要求其在规定期限内报销结清。
3.加强公费医疗及医保政策学习，尽量减少相关扣款
随着医改的深入，参保病人的数量越来越多，对于医保患者，医院应严格按照医保有关政策及规定执行收费，避免因违反医保政策而被扣除相应的医疗费用。例如各地方对于医保患者年报销额都有不同的规定，超过部分将由医院自行承担；又例如要关注材料费用的报销比例，超过部分也将由医院自己买单，医院对这些超额医疗费要做好相关的事前风险控制。其中最直接的是要加强对医护人员及财务收费人员的医保知识培训，提高上述人员的政策执行水平。如果发生医保扣款现象，要第一时间通知经办人员，及时纠正违规事项，还要与相关科室及个人的绩效挂钩，按一定比例承担扣款损失，减少医院的经济损失。
4.主管部门（政府层面）在医院应收账款管理方面应尽的责任
趁着医改的“东风”，相关主管部门应完善现行的医疗保障体系，建立全民医保，使每人均能享受到基本医疗服务保障，从根本上减轻参保病人看病就医的经济负担。在未实行全民医保前，大部分患者欠费都是由于经济上的困难而拖欠或逃逸医疗费用。作为因病致贫群体，他们很迫切希望得到政府或社会的救助，而且这类群体的欠费占据医疗应收款不少的比例，相关主管部门应出资或者通过社会募捐成立专项基金，建立大病患者及突发性事故重伤员救助机制。现在我们这个机制还很不完善，病人多钱少。例如广州市红十字会急救医疗救助专项资金于1998年经市人大常委会通过而设立，南方都市报曾经报道：该急救医疗救助专项资金在2013年曾救助492人，人均补助3266元，这对于大病重病来说虽然是心余力绌，也是鼓舞人心之举。因此，政府也应完善补充医疗保险制度，积极发动民间资金捐助的力量，这样医院的应收账款比例也可逐降减低了。
加大对公费医疗、医保的各方面改革，是解决医疗应收账款比例过高问题的良策之一。例如目前广州市是以公费医疗及医保并存的两种医疗保障体系，在各公立医院的就诊病人中，公费医疗、医保病人占多数，按照广州公费医疗结算办法和医保规定报销比例推测：公费医疗病人在医院发生的医疗费用中至少有80%及以上形成了医院的应收医疗款，而医保病人在医院发生的医疗费用中也至少有50%及以上形成了医院的应收医疗款。公费医疗、医保的拨款期都很长，这就加大了医院应收医疗款的数额。政府主管部门如在缩短拨款期方面加大改革力度，医院的应收医疗款将会大幅度减少，对减少医院应收医疗款有着最积极的作用。
参考文献：
[1]卫生部规划财务司《医院财务与会计实务》 企业管理出版社 ， 2017年5月第二次印刷.
[2]黄科军.公立医院应收账款管理若干问题探讨[J]. 中外企业家，2017.18 ：129-130.
[3]殷永利 公立医院应收账款管理存在的问题及对策[J]. 管理观察，2017.22 ：157-158.
[4]符娟.对医院加强应收账款管理的若干建议[J].中国总会计师 ， 2010 07 ：144-145.