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【摘 要】脑卒中后抑郁症（Post-stroke depression， PSD） 是脑卒中患者最常见的精神紊乱。大约有三分之一的脑卒中患者患有PSD。PSD极大地延缓了患者卒中后的康复，提高了卒中患者的死亡率。在临床上，PSD常常没有得到及时的诊断和有效的治疗。由于卒中和抑郁两个疾病过程的相互影响，PSD的病理学机制尚未完全明了。PSD是一种可以被治愈的紊乱，抗抑郁药和社会心理学的综合治疗有利于帮助大多数PSD患者痊愈。PSD的预防措施尚在进一步的研究中。
【中图分类号】R479.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0716-01
脑卒中后抑郁症（Post-stroke depression， PSD） 是中风后的一种最为常见的神经精神性并发症，大约有三分之一的中风患者或早或晚患有不同程度的抑郁症。PSD不仅影响中风患者的康复，增加中风患者的死亡率，而且也给家庭和社会带来极大的精神和经济负担。由于PSD患者的发病时间不同，临床表现不一，以及非精神科医生对这种精神性并发症的认知不足导致PSD常常没有得到及时的诊断和有效的治疗。在本篇综述中，我们将结合国内外的相关文献和自身的临床实践，讨论PSD的诊断和治疗方法以及PSD的预防措施。
PSD的流行病学研究 PSD发生率临床报道不一。Robinson R G等[1]对康复期脑卒中患者进行调查，发现轻、中、重度抑郁症的发生率分别为17%、23%和9%，总发生率是49%；Wijdicks E.F.等[2]报道卒中后抑郁症发生率占住院病人的50%，门诊病人的30%，其中9%-79%为重病抑郁症，后者在急性期患病占25%，病后3个月占31%。Robinson等[3]，[4]还发现男女发病率有显著性差异，男性明显高于女性（男50%、女25%），且在男性中年龄越大发病率越高。抑郁的最高危险期是中风后的2-4月。 一项最近完整研究报告显示在所有PSD患者中约50.7%是在一个月以内发病， 70%是在三个月以内发病和80%是在六个月以内发病。甚至在中风后1-3年，PSD仍会有较高的发生率。自杀率从中风后3个月的9.8%升至15个月的14%。尽管有功能障碍的改善，仍有高达6%的中风患者在急性期出现严重的抑郁症状。重症抑郁主要出现在中风后3到6个月。发病早的病人在功能障碍和抑郁之间显示出更大的相关性。大约50-70% PSD患者在9-12个月内会自发好转，而有一半的轻度抑郁患者会在3个月内会好转，其余患者会转为慢性抑郁。
PSD的诊断 目前，PSD还没有特异的生物学和影像学的诊断指标。因此， PSD的诊断是基于临床症状。根据 （精神病诊断和统计手册第四版 （DSM-IV）） 的标准， PSD一般分为两种类型：（1）轻症抑郁：主要表现为悲伤、睡眼障碍、精神活动减退、注意力不集中、思虑过度、兴趣下降、失望及易激怒等；（2）重症抑郁：卒中后的重症抑郁要求至少一种主要症状 （情绪低落） 和至少三种附加症状的出现。除有上述轻症抑郁症状外，常有紧张、焦虑、早醒、体重减轻、食欲减退、思维缓慢、幻觉、妄想及绝望、自杀观念等。自杀企图和行为是脑卒中后抑郁病人最危险的症状，可出现在症状严重期，也可出现在早期或好转时，病人往往事先有周密计划，行动隐蔽，以逃避医护人员注意，应对此提高警惕。根据DSM-IV的标准，有些抑郁的诊断标准也许是中风患者的常见体征如体重减轻、失眠、心理性运动迟延、疲劳和注意力不能集中。常见的鉴别诊断包括疾病感缺失，冷漠，情绪不稳和卒中后疲劳。它们是卒中后的一种生理或情绪反应，可以和PSD共存。PSD是卒中后的直接生理变化的结果，不能看作是另外一种精神紊乱。
PSD的治疗 脑卒中后抑郁症60%通过治疗可以恢复。治疗包括抗抑郁剂治疗和社会心理行为学的治疗。发病后3个月内及时给予有效的心理治疗与药物治疗效果较好；一旦神经功能恢复再行治疗，往往对症状恢复不利，有发展为慢性抑郁症的危险。由于PSD的病理生理学机制与单胺类神经递质特别是5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NA）代谢失衡有关，治疗宜选用三环类抗抑郁药，并应根据抑郁症的临床特点灵活应用。对一般伴有部分轻症抑郁症状的脑卒中者以心理治疗为主，药物宜选择镇静弱的去甲丙咪嗪或去甲替林；对于轻症抑郁，伴有神经症状者宜选用阿普唑仑；如抑郁伴有激惹、睡眼障碍者宜选用氯丙咪嗪。用药时应考虑患者的躯体情况，采用小剂量，缓慢增量为宜；如有心血管症状的老年病人宜选用麦普替林。近几年新上市的新型5-HT再摄取抑郁剂如黛力新、赛罗特、舍曲林等，不仅疗效更好，副作用也轻微，对老年卒中患者宜首选。
另外，对部分存有严重自弃观念的重症患者，应考虑用电休克治疗，但必须注意有无禁忌症；有条件的单位可开展无抽搐性电休克治疗。必须重视心理治疗和心理护理，因为良好的心理治疗可唤起患者的积极情绪，尤其对心因性抑郁患者，能改善或消除其抑制症状，还可以对患者的神经缺损功能康复起到积极作用。
PSD的预防 PSD的预防包括药物学和社会心理学两方面。尽管有些预防措施并没有达到预想的效果，然而，越来越多的证据表明，在中风早期给采取一些药物学或心理学的预防的措施，至少会在短期内减少PSD的发生率。重要的是要识别影响PSD发病的危险因素和高危人群以及采取相对应的预防措施。例如，有抑郁病史的老年妇女，中风后有严重功能障碍并缺乏社会关怀的中年男性都属于PSD的高危人群，应该及早进行药物学，心理学和社会行为的干预治疗。这种综合性的预防措施应当始终贯彻于中风后的三个月，六个月和十二个月。这种预防性治疗不仅应该包括中风患者而且还应包括他们的家庭和照料者。尽管大量的研究显示药物学和心理学的预防是有效的，然而，瞄准所有中风患者的普遍预防战略可能会有一定困难并且也非常昂贵。针对PSD高危人群的预防策略更为切实可行。
总之，对PSD的及时的诊断和有效的治疗会极大的缩短中风患者的康复时间，减少中风患者的死亡率。对重症抑郁患者需尽早给予抗抑郁和心理学的综合治疗。针对PSD高危人群的预防策略会有效地减少PSD的发病率从而进一步改善中风患者的预后。新的前瞻性研究是需要评估为什么抗抑郁剂能减少中风患者的死亡率并且加快功能恢复的机制，以及评估抗抑郁剂的合适的剂量，治疗的长度和治疗停止后复发的风险。
参考文献：
[1] Robinson R. G. et al br j Psychiatry，1984；144：256
[2] Wijdicks E. F. et al Stroke ，1994；25：2146–2148
[3] Chemerinski E， Robinson RG. The neuropsychiatry of stroke. Psychosomatrics 41（1）， 5-14 （2000）.
[4] Sonnenberg CM， Beekman ATF， Deeg DJH， van Tilburg W. Sex differences in late-life depression. Acta Psychiatr. Scand. 101（4）， 286-292 （2000）.
【中图分类号】R479.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0716-01
脑卒中后抑郁症（Post-stroke depression， PSD） 是中风后的一种最为常见的神经精神性并发症，大约有三分之一的中风患者或早或晚患有不同程度的抑郁症。PSD不仅影响中风患者的康复，增加中风患者的死亡率，而且也给家庭和社会带来极大的精神和经济负担。由于PSD患者的发病时间不同，临床表现不一，以及非精神科医生对这种精神性并发症的认知不足导致PSD常常没有得到及时的诊断和有效的治疗。在本篇综述中，我们将结合国内外的相关文献和自身的临床实践，讨论PSD的诊断和治疗方法以及PSD的预防措施。
PSD的流行病学研究 PSD发生率临床报道不一。Robinson R G等[1]对康复期脑卒中患者进行调查，发现轻、中、重度抑郁症的发生率分别为17%、23%和9%，总发生率是49%；Wijdicks E.F.等[2]报道卒中后抑郁症发生率占住院病人的50%，门诊病人的30%，其中9%-79%为重病抑郁症，后者在急性期患病占25%，病后3个月占31%。Robinson等[3]，[4]还发现男女发病率有显著性差异，男性明显高于女性（男50%、女25%），且在男性中年龄越大发病率越高。抑郁的最高危险期是中风后的2-4月。 一项最近完整研究报告显示在所有PSD患者中约50.7%是在一个月以内发病， 70%是在三个月以内发病和80%是在六个月以内发病。甚至在中风后1-3年，PSD仍会有较高的发生率。自杀率从中风后3个月的9.8%升至15个月的14%。尽管有功能障碍的改善，仍有高达6%的中风患者在急性期出现严重的抑郁症状。重症抑郁主要出现在中风后3到6个月。发病早的病人在功能障碍和抑郁之间显示出更大的相关性。大约50-70% PSD患者在9-12个月内会自发好转，而有一半的轻度抑郁患者会在3个月内会好转，其余患者会转为慢性抑郁。
PSD的诊断 目前，PSD还没有特异的生物学和影像学的诊断指标。因此， PSD的诊断是基于临床症状。根据 （精神病诊断和统计手册第四版 （DSM-IV）） 的标准， PSD一般分为两种类型：（1）轻症抑郁：主要表现为悲伤、睡眼障碍、精神活动减退、注意力不集中、思虑过度、兴趣下降、失望及易激怒等；（2）重症抑郁：卒中后的重症抑郁要求至少一种主要症状 （情绪低落） 和至少三种附加症状的出现。除有上述轻症抑郁症状外，常有紧张、焦虑、早醒、体重减轻、食欲减退、思维缓慢、幻觉、妄想及绝望、自杀观念等。自杀企图和行为是脑卒中后抑郁病人最危险的症状，可出现在症状严重期，也可出现在早期或好转时，病人往往事先有周密计划，行动隐蔽，以逃避医护人员注意，应对此提高警惕。根据DSM-IV的标准，有些抑郁的诊断标准也许是中风患者的常见体征如体重减轻、失眠、心理性运动迟延、疲劳和注意力不能集中。常见的鉴别诊断包括疾病感缺失，冷漠，情绪不稳和卒中后疲劳。它们是卒中后的一种生理或情绪反应，可以和PSD共存。PSD是卒中后的直接生理变化的结果，不能看作是另外一种精神紊乱。
PSD的治疗 脑卒中后抑郁症60%通过治疗可以恢复。治疗包括抗抑郁剂治疗和社会心理行为学的治疗。发病后3个月内及时给予有效的心理治疗与药物治疗效果较好；一旦神经功能恢复再行治疗，往往对症状恢复不利，有发展为慢性抑郁症的危险。由于PSD的病理生理学机制与单胺类神经递质特别是5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NA）代谢失衡有关，治疗宜选用三环类抗抑郁药，并应根据抑郁症的临床特点灵活应用。对一般伴有部分轻症抑郁症状的脑卒中者以心理治疗为主，药物宜选择镇静弱的去甲丙咪嗪或去甲替林；对于轻症抑郁，伴有神经症状者宜选用阿普唑仑；如抑郁伴有激惹、睡眼障碍者宜选用氯丙咪嗪。用药时应考虑患者的躯体情况，采用小剂量，缓慢增量为宜；如有心血管症状的老年病人宜选用麦普替林。近几年新上市的新型5-HT再摄取抑郁剂如黛力新、赛罗特、舍曲林等，不仅疗效更好，副作用也轻微，对老年卒中患者宜首选。
另外，对部分存有严重自弃观念的重症患者，应考虑用电休克治疗，但必须注意有无禁忌症；有条件的单位可开展无抽搐性电休克治疗。必须重视心理治疗和心理护理，因为良好的心理治疗可唤起患者的积极情绪，尤其对心因性抑郁患者，能改善或消除其抑制症状，还可以对患者的神经缺损功能康复起到积极作用。
PSD的预防 PSD的预防包括药物学和社会心理学两方面。尽管有些预防措施并没有达到预想的效果，然而，越来越多的证据表明，在中风早期给采取一些药物学或心理学的预防的措施，至少会在短期内减少PSD的发生率。重要的是要识别影响PSD发病的危险因素和高危人群以及采取相对应的预防措施。例如，有抑郁病史的老年妇女，中风后有严重功能障碍并缺乏社会关怀的中年男性都属于PSD的高危人群，应该及早进行药物学，心理学和社会行为的干预治疗。这种综合性的预防措施应当始终贯彻于中风后的三个月，六个月和十二个月。这种预防性治疗不仅应该包括中风患者而且还应包括他们的家庭和照料者。尽管大量的研究显示药物学和心理学的预防是有效的，然而，瞄准所有中风患者的普遍预防战略可能会有一定困难并且也非常昂贵。针对PSD高危人群的预防策略更为切实可行。
总之，对PSD的及时的诊断和有效的治疗会极大的缩短中风患者的康复时间，减少中风患者的死亡率。对重症抑郁患者需尽早给予抗抑郁和心理学的综合治疗。针对PSD高危人群的预防策略会有效地减少PSD的发病率从而进一步改善中风患者的预后。新的前瞻性研究是需要评估为什么抗抑郁剂能减少中风患者的死亡率并且加快功能恢复的机制，以及评估抗抑郁剂的合适的剂量，治疗的长度和治疗停止后复发的风险。
参考文献：
[1] Robinson R. G. et al br j Psychiatry，1984；144：256
[2] Wijdicks E. F. et al Stroke ，1994；25：2146–2148
[3] Chemerinski E， Robinson RG. The neuropsychiatry of stroke. Psychosomatrics 41（1）， 5-14 （2000）.
[4] Sonnenberg CM， Beekman ATF， Deeg DJH， van Tilburg W. Sex differences in late-life depression. Acta Psychiatr. Scand. 101（4）， 286-292 （2000）.