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脑出血死亡率高，破入脑室者更高，是影响人类生存及生活质量的最严重的疾病之一。2007年6月～2009年9月采用CT定位行微创血肿清除术，并结合腰大池置管行脑脊液持续引流术治疗较大量脑出血破入脑室患者40例，效果显著，现报告如下。
资料与方法
本组患者40例，男30例，女10例；年龄45～78岁，平均615岁；有高血压病史36例，有糖尿病史14例；全部经CT扫描证实为脑实质出血破入脑室。出血部位：基底节区33例，丘脑6例，颞顶叶1例，已排除脑干及小脑出血、血凝障碍和血管瘤出血。出血量(按多田氏公式计算)45～90ml，平均675ml。入院时病情按GCS评分，总分3～15分，本组患者评分3～14分，平均85分。脑室内积血按Graeb评分6～12分，平均96分。
治疗方法：1全部患者均常规降颅压、调控血压、预防并发症、支持营养治疗及对症治疗。240例均行头颅CT定位后行微创血肿清除术。超早期(<6小时)行术8例，早期(<24小时)30例，3～5天2例。操作方法：首先以CT影像血肿中最大层面中心为靶点，按CT片测换成实际厘米(cm)数后做标记进行定位，常规消毒、局麻，开始用电钻钻颅，颅骨钻透后，取下电钻，铺洞巾，将脑针直接用力压入血肿腔深度，退出针芯用盖帽封闭顶孔，侧孔接引流管，见陈旧性瘀血溢出或轻拭抽吸见瘀血抽出，证实达血肿腔内后，侧孔与引流袋连接，引流袋放置高度200mmH2O为宜(以床面为水平位)，然后用接近体温的生理盐水冲洗血肿腔数次，超早期者可避免此操作，意在出血不稳定期时尽量避免流体动力学的应用可以减少再出血的风险；出血>24小时，在此操作中尽量使冲洗液变淡为止。此操作完毕后用国产尿激酶2U加入生理盐水4～5ml中，注入血肿腔内液化，夹闭引流管3小时后开放引流。术后3～5天以内每6～8小时液化1次，3～5天后视情况每天可液化1～2次。头部引流管最多放置10～15天。术后第2天视病情变化行CT检查，以了解穿刺针位置是否固定妥当及积血引流情况，视情况行对症处理。术后5～7天视情况可行腰大池置管行脑脊液持续引流术；在头部引流管未拔除前，可将腰大池引流袋放置高度稍高于头部引流袋的位置，并持续用生理盐水以约05ml/分的滴速持续由腰大池滴入，由头部引流管引出，这样对脑脊液的及早廓清有积极的作用以及对交通性脑积水的恢复留置了较充足的时间。头部引流装置拔除后，腰大池引流袋可放置180～200mmH2O的高度，持续开放引流，直至脑脊液变清为止，或和脑脊液泌出平衡为止。腰大池引流装置放置时间最长不可>30天。
结果
本组患者40例，存活36例(90%)，经CT追踪观察血肿全部吸收，时间7～30天，平均185天。4例患者在入院后15～25天因脑心综合征死亡(10%)。
ADL评定：全部患者均以出院后6个月为准，以日常生活(ADL)评定预后，ADLA5例，ADLB 6例，ADLC 8例，ADLD 6例，ADLE 5例，ADLF 4例，ADLG 2例。
讨论
脑出血后血肿的化学成分及物理压力可通过各种机制引起超脑损伤，主要包括突然升高的机械压力对脑系统直接损害及血液成分对脑组织的分割刺激。近年来的病理学研究证实，脑血肿产生大量神经毒性物质，释放出凝血酶，基质金属蛋白酶，血红蛋白等，并分解出铁离子，血红素，大量自由基，破坏神经细胞溶酶体膜及K+-Na+-ATP酶，最终导致神经细胞凋亡。除血肿毒素因素外，血肿机械性压迫以及脑出血后脑细胞外K+迅速增加，而细胞外Ca2+迅速降低，酶系统出现紊乱，也是脑出血急性脑水肿和脑损伤的重要因素。另外，血脑屏障及脑血管内皮损伤，通透性增加及局部血流量的迅速下降，也是引起继发性损伤的重要因素［3］。脑出血破入脑室循环系统，可造成脑室系统铸型，脑脊液循环受阻，导致急性梗阻性脑积水，颅内压急剧增高可加剧对脑组织的损伤。血液破入蛛网膜下腔可导致血管痉挛及炎性反应等一系列化学反应均可引起脑缺血缺氧加重。所以，及早地经头颅CT定位行微创血肿清除术，可以减轻血肿的占位效应，部分恢复血肿周围局部脑血流量，可以清除血液成分，减少凝血酶的产生，使其毒性作用降低，可以清除部分血肿，使血肿本身释放的生物活性物质减少。腰大池置管持续脑脊液引流及置换可以及早地廓清脑脊液减少铸型的发生，并或减少红细胞破坏后释放的5-HF及血红蛋白，从而减少迟发性脑血管痉挛发生的机会。腰大池置管可以留置时间较长，故对脑出血破入脑室系统而引起的交通性脑积水的恢复提供了较充足的空间。微创手术是用微小的创伤结合生化酶技术及流体动力学原理来清除颅内血肿，解除血肿占位效应，降低颅内压，从而达到治疗的目的。
本组治疗脑出血患者40例，存活36例(90%)，经CT追踪观察血肿全部吸收，时间7～30天，平均185天。4例患者在入院后15～25天因脑心综合征死亡(10%)。ADL评定：全部患者均以出院后6个月为准，以日常生活(ADL)评定预后，ADLA5例，ADLB 6例，ADLC 8例，ADLD 6例，ADLE 5例，ADLF 4例，ADLG 2例。
总之，微创因其创伤小，手术要求条件不高，手术时间短，操作简单易行，对机体各脏器的干扰及损害小，故术后体能消耗及全身反应可以忽略不计，故是目前脑出血治疗研究的热点，由于其两项操作均简单易于掌握，故在基层医院的内外科医生中易于推广此项技术。
参考文献
1Teasdale G,Jennett B.Assessment of coma and impaired consciousness.A practical scale［J］.Lancet,1974,2(7872):81-84.
2Graeb DA,Robertson WD,Lapointe JS,et al.Computenzed tomography diagnosis hemonhage:etiologe and prognosis.Radiology,1982,143:91-92.
3XiG,Keep RF,Hoff JT,Mechanisms of brain injury after intracerebral haemorrhage［J］.lancet Neurd,2006,5(1):53-63.
资料与方法
本组患者40例，男30例，女10例；年龄45～78岁，平均615岁；有高血压病史36例，有糖尿病史14例；全部经CT扫描证实为脑实质出血破入脑室。出血部位：基底节区33例，丘脑6例，颞顶叶1例，已排除脑干及小脑出血、血凝障碍和血管瘤出血。出血量(按多田氏公式计算)45～90ml，平均675ml。入院时病情按GCS评分，总分3～15分，本组患者评分3～14分，平均85分。脑室内积血按Graeb评分6～12分，平均96分。
治疗方法：1全部患者均常规降颅压、调控血压、预防并发症、支持营养治疗及对症治疗。240例均行头颅CT定位后行微创血肿清除术。超早期(<6小时)行术8例，早期(<24小时)30例，3～5天2例。操作方法：首先以CT影像血肿中最大层面中心为靶点，按CT片测换成实际厘米(cm)数后做标记进行定位，常规消毒、局麻，开始用电钻钻颅，颅骨钻透后，取下电钻，铺洞巾，将脑针直接用力压入血肿腔深度，退出针芯用盖帽封闭顶孔，侧孔接引流管，见陈旧性瘀血溢出或轻拭抽吸见瘀血抽出，证实达血肿腔内后，侧孔与引流袋连接，引流袋放置高度200mmH2O为宜(以床面为水平位)，然后用接近体温的生理盐水冲洗血肿腔数次，超早期者可避免此操作，意在出血不稳定期时尽量避免流体动力学的应用可以减少再出血的风险；出血>24小时，在此操作中尽量使冲洗液变淡为止。此操作完毕后用国产尿激酶2U加入生理盐水4～5ml中，注入血肿腔内液化，夹闭引流管3小时后开放引流。术后3～5天以内每6～8小时液化1次，3～5天后视情况每天可液化1～2次。头部引流管最多放置10～15天。术后第2天视病情变化行CT检查，以了解穿刺针位置是否固定妥当及积血引流情况，视情况行对症处理。术后5～7天视情况可行腰大池置管行脑脊液持续引流术；在头部引流管未拔除前，可将腰大池引流袋放置高度稍高于头部引流袋的位置，并持续用生理盐水以约05ml/分的滴速持续由腰大池滴入，由头部引流管引出，这样对脑脊液的及早廓清有积极的作用以及对交通性脑积水的恢复留置了较充足的时间。头部引流装置拔除后，腰大池引流袋可放置180～200mmH2O的高度，持续开放引流，直至脑脊液变清为止，或和脑脊液泌出平衡为止。腰大池引流装置放置时间最长不可>30天。
结果
本组患者40例，存活36例(90%)，经CT追踪观察血肿全部吸收，时间7～30天，平均185天。4例患者在入院后15～25天因脑心综合征死亡(10%)。
ADL评定：全部患者均以出院后6个月为准，以日常生活(ADL)评定预后，ADLA5例，ADLB 6例，ADLC 8例，ADLD 6例，ADLE 5例，ADLF 4例，ADLG 2例。
讨论
脑出血后血肿的化学成分及物理压力可通过各种机制引起超脑损伤，主要包括突然升高的机械压力对脑系统直接损害及血液成分对脑组织的分割刺激。近年来的病理学研究证实，脑血肿产生大量神经毒性物质，释放出凝血酶，基质金属蛋白酶，血红蛋白等，并分解出铁离子，血红素，大量自由基，破坏神经细胞溶酶体膜及K+-Na+-ATP酶，最终导致神经细胞凋亡。除血肿毒素因素外，血肿机械性压迫以及脑出血后脑细胞外K+迅速增加，而细胞外Ca2+迅速降低，酶系统出现紊乱，也是脑出血急性脑水肿和脑损伤的重要因素。另外，血脑屏障及脑血管内皮损伤，通透性增加及局部血流量的迅速下降，也是引起继发性损伤的重要因素［3］。脑出血破入脑室循环系统，可造成脑室系统铸型，脑脊液循环受阻，导致急性梗阻性脑积水，颅内压急剧增高可加剧对脑组织的损伤。血液破入蛛网膜下腔可导致血管痉挛及炎性反应等一系列化学反应均可引起脑缺血缺氧加重。所以，及早地经头颅CT定位行微创血肿清除术，可以减轻血肿的占位效应，部分恢复血肿周围局部脑血流量，可以清除血液成分，减少凝血酶的产生，使其毒性作用降低，可以清除部分血肿，使血肿本身释放的生物活性物质减少。腰大池置管持续脑脊液引流及置换可以及早地廓清脑脊液减少铸型的发生，并或减少红细胞破坏后释放的5-HF及血红蛋白，从而减少迟发性脑血管痉挛发生的机会。腰大池置管可以留置时间较长，故对脑出血破入脑室系统而引起的交通性脑积水的恢复提供了较充足的空间。微创手术是用微小的创伤结合生化酶技术及流体动力学原理来清除颅内血肿，解除血肿占位效应，降低颅内压，从而达到治疗的目的。
本组治疗脑出血患者40例，存活36例(90%)，经CT追踪观察血肿全部吸收，时间7～30天，平均185天。4例患者在入院后15～25天因脑心综合征死亡(10%)。ADL评定：全部患者均以出院后6个月为准，以日常生活(ADL)评定预后，ADLA5例，ADLB 6例，ADLC 8例，ADLD 6例，ADLE 5例，ADLF 4例，ADLG 2例。
总之，微创因其创伤小，手术要求条件不高，手术时间短，操作简单易行，对机体各脏器的干扰及损害小，故术后体能消耗及全身反应可以忽略不计，故是目前脑出血治疗研究的热点，由于其两项操作均简单易于掌握，故在基层医院的内外科医生中易于推广此项技术。
参考文献
1Teasdale G,Jennett B.Assessment of coma and impaired consciousness.A practical scale［J］.Lancet,1974,2(7872):81-84.
2Graeb DA,Robertson WD,Lapointe JS,et al.Computenzed tomography diagnosis hemonhage:etiologe and prognosis.Radiology,1982,143:91-92.
3XiG,Keep RF,Hoff JT,Mechanisms of brain injury after intracerebral haemorrhage［J］.lancet Neurd,2006,5(1):53-63.