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[摘要]目的：探讨重度磨耗患者咬合重建中应用流体树脂诊断饰面作为过渡性修复体的临床效果。方法：对11例牙列重度磨耗患者采用流体树脂诊断饰面作为过渡性修复体进行咬合重建，治疗后6个月复诊，对治疗前后患者主观感受指标以及颞下颌关节紊乱病（TMJD）临床症状的变化进行评估和分析。结果：咬合重建6个月后，患者主观感觉满意，TMJD的临床症状有明显好转，其中肌痛和关节压痛差异有统计学意义（P<0.05）。结论：流体树脂诊断饰面可作为过渡性修复体进行咬合重建。
[关键词]重度磨耗；咬合重建；过渡性修复体；流体树脂；诊断饰面
[中图分类号]R783 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）21-0055-03
Abstract： Objective To explore a new method of occlusal reconstruction for patients with severe attrition appling flowable nanocomposite mock-up as transitional restoration. Methods 11 patients with severe attrition were used flowable nanocomposite mock-up in occlusal reconstruction treatment. After six months，we assessed and analysised the change of the subjective sense and clinical symptoms of TMJD. Results After six months，all patients were satisfied with flowable nanocomposite mock-up，and the clinical symptoms of TMJD improved markedly. Conclusion Flowable nanocomposite mock-up coud be used as trasnsitional restoration in occlusal reconstruction.
Key words：severe attrition；occlusal reconstruction；transitional restoration；flowable nanocomposite；mock-up
长期的牙列重度磨耗以及牙齿缺失常可导致颌位关系改变，颌间垂直距离降低，面下1/3变短，不但影响美观而且导致咀嚼肌疲劳，是关节病的病因之一[1]，临床上常需咬合重建。其中过渡性修复是咬合重建治疗中的关键步骤，常规使用牙合垫式局部义齿、咬合板等作为过渡性修复方法来评估垂直距离的增加以及改变后的颌位是否合适，并以升高的垂直距离行永久修复完成咬合重建[2]。近年来随着树脂粘结技术的进步以及树脂材料性能的改进，新型光固化流体树脂为咬合重建的过渡性修复开辟了新途径。本研究应用流体树脂为11例牙列重度磨耗患者制作诊断饰面，作为过渡性修复体进行咬合重建，效果满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2013年8月-2014年8月来我院就诊的牙列重度磨耗患者11例（男8例，女3例），年龄47～72岁，平均61岁。患者均有明显的垂直距离降低，或伴有非游离端缺牙，连续缺损不超过2颗牙齿。部分患者伴有颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular Disorders，TMD）症状（关节弹响、肌痛、关节压痛等），薛氏位片检查颞下颌关节（Temporomandibular Joint，TMJ）均无器质性病变。
1.2 材料和设备
3M FiltekTMZ350（Flowable Restorative）纳米流体树脂，3M AdperTMpromptTM自酸蚀粘结剂，3M光固化灯；面弓，3M咬合记录硅橡胶，全可调牙合架，压膜机，透明压膜片。
1.3 治疗方法
1.3.1 修复前准备：详细询问病史，了解患者主观要求，进行口内常规检查、TMJ检查、X线片检查。对患有牙周疾患、牙体及牙髓疾患的牙齿进行牙周、充填及牙髓治疗，无保留价值的牙齿进行拔除。取研究模型，记录原有的牙合位关系，制定详细的治疗方案。
1.3.2 确定正中颌位：以息止颌位时的垂直距离减去息止颌间隙（1～3mm）为基准，并在此范围内，以患者感觉舒适、面部比例协调和表情自然为参考，以确定正中颌位的最佳位置[3]。用咬合记录硅橡胶制取此时上下颌咬合关系记录，戴面弓转移到全可调牙合架上。
1.3.3 牙合架上诊断蜡型的设计：从牙合架上将咬合记录取下，做牙合平面、牙合曲线及前导的设计，用蜡型恢复正常的牙合面形态与咬合关系，使正中牙合时上下前牙轻微接触、后牙紧密接触，并形成适当的前导斜度及组牙功能牙合。翻制石膏模型，压制透明压膜。
1.3.4 流体树脂诊断饰面的制作：按照3M Adper TMprompt TM自酸蚀粘结剂的操作要求处理患牙咬合面，将3M FiltekTMZ350纳米流体树脂注射至透明压膜内，并将压膜在患者口内准确复位，进行光照固化。取出压膜，对树脂诊断饰面的形态及咬合进行进一步的精细调整并高度抛光。
1.4 观察与评价
对11例患者定期随访6个月，分别检查树脂诊断饰面的磨耗程度、完整性及修复6个月前后TMD临床症状。评价标准以患者的主观满意度（包括义齿舒适度、发音、咀嚼效率、美观性）[4]及TMD症状（关节弹响、肌痛、关节压痛等）是否改善[5]为主要目标。 1.5 统计学分析
所有数据采用SPSS 17.0 统计学软件进行处理，各组等级例数采用χ2检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 树脂诊断饰面的磨耗程度与完整性
11例患者流体树脂诊断饰面在6个月的过渡性修复过程中未出现明显磨耗，仅1例患者在前磨牙区出现部分树脂剥脱，考虑与粘结过程中操作不当有关，流体树脂重新修复后未再发生脱落。
2.2 患者主观满意度
修复6个月后，11例患者均对流体树脂诊断饰面感觉舒适，发音无干扰，咬合有力，咀嚼功能改善，美观效果满意。
2.3 TMD的临床症状
流体树脂诊断饰面纠正了异常牙合曲线，增加了后牙支撑，修复6个月后未见新发TMD病例。患者原有的TMD症状有明显的改善（见表1）。其中，肌痛和关节压痛修复前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）；关节区弹响比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
多数学者认为，咬合重建暂时性修复是必须的[3]，用以临床评价恢复咬合垂直距离的必要性和可行性。常用咬合板、牙合垫式可摘局部义齿等做过渡性治疗。很多患者因为传统活动牙合垫的明显异物感以及发音差、咀嚼效率低等原因而放弃治疗[6]。本研究采用流体树脂诊断饰面固定暂时修复，与活动义齿相比患者主观感受明显改善，修复后患者感觉舒适，发音无干扰，咬合有力，咀嚼功能改善，患者对义齿的适应期也大大缩短。同时该方法符合生理状态，相较于临时冠桥便于维护口腔卫生。另外，流体树脂诊断饰面直接恢复患牙正常的外形及咬合关系，口内调整上下前牙切缘高度与上下唇的位置关系，达到预想的修复形态，患者能切身感受修复效果，可直接对美学效果进行评价。这样可以在进行不可逆性治疗之前，直观便捷的将最终的修复效果展现出来[7]。
以往的临床应用中发现用树脂覆盖升高垂直距离效果不确定，会出现树脂覆盖物易磨耗或者崩脱，增加了患者的复诊次数，限制了该方法的推广应用。随着树脂粘结技术的进步以及树脂材料性能的改进，流体复合树脂诊断饰面可以有效的为重度磨耗患者恢复垂直距离，从而为咬合重建的过渡性修复提供了新的手段。本研究采用的3M Adper TMprompt TM自酸蚀粘结剂属于第6代粘结剂，操作简单，减少了椅旁操作时间，降低了牙面被唾液污染的几率。研究表明，3M Adper TMprompt TM自酸蚀粘结剂粘结性能优越，能提供足够的粘结强度[8]。3M流体树脂拥有良好的抛光和操作性能，色泽逼真，持久性佳，耐磨性好[9]。本研究利用3M流体树脂良好的流动性特点，将其置于透明压膜内在口内完全复位后光照成型咬合升高，在6个月的过渡期内其抗压性得到了检验，树脂未出现明显磨耗，仅1例患者在前磨牙区出现部分树脂剥脱，考虑与粘结过程中操作不当有关，流体树脂重新修复后未再发生脱落。
咬合重建时颌位关系的确定很关键。随着咬合关系的调整，牙周膜、咀嚼肌和颞下颌关节能发生适应性改建，这是咬合重建进行的生理基础[10]。咬合重建时要考虑升高量，使颌、肌肉、关节三者关系协调。本研究采用息止颌位垂直距离减去1～3mm息止牙合间隙的方法，同时结合面部三等份法和口角观察法以及牙齿形态确定垂直距离[3]，升高量平均3mm，患者均适应良好。适当的升高咬合，减小了咀嚼肌张力，降低了关节内压，缓解了关节局部症状[11]。本研究中流体树脂诊断饰面修复6个月后，完全消除肌痛的患者为7例（占阳性患者的100%），关节压痛的患者也减少了4例（占阳性患者的80%），进一步证实了咬合重建在缓解患者咀嚼肌痛及关节痛方面的疗效。关节弹响修复前后无显著差异，究其原因可能因为关节弹响的发病因素较多，单纯的抬高咬合改变髁状突的位置不一定能解除弹响，只是在一定程度上缓解了关节盘—髁状突位置关系的不协调。
在本研究中流体树脂诊断饰面有良好的粘结性和耐磨性，可以满足过度修复的要求。同时该方法符合生理状态，无异物感，患者容易接受和配合；树脂便于磨改，可缩短过渡时间，易于推广。
[参考文献]
[1]马轩祥.口腔修复学[M].北京：人民卫生出版社，2003：453.
[2]殷新民.咬合重建的序列治疗[J].中国实用口腔科杂志，2008，1（2）：75-76.
[3]赵梅，刘瑶，张志霞，等.牙合垫式可摘局部义齿与固定冠桥咬合重建修复牙列缺损伴重度磨损18例疗效评价[J].中国美容医学，2013，22（24）：2387-2390.
[4]李响，李亮，刘佼佼，等.CAD/CAM树脂高嵌体固定He垫在咬合重建中的应用[J].口腔颌面修复学杂志，2013，14（2）：103-106.
[5]王鲲，孙俊延，孙致宗.牙列缺损伴重度磨耗的咬合重建序列治疗体会[J].中华老年口腔医学杂志，2014，12（3）：162-164.
[6]王明臻，汲平，赵俊.咬合重建患者的咀嚼效率测量分析[J].口腔颌面修复学杂志，2001，9（2）：99-101.
[7]F Vailati，UC BeIser.Full—mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition：the three—step technique[J].Eur J Esthet Dent，2008，3（1）：30-44.
[8]于玲，王晓燕，田福聪，等.一步法自酸蚀粘结剂微拉伸粘结强度的研究[J].中华口腔医学杂志，2007，42（4）：240-241.
[9]顾远平，秦明群，毛峻武.Filtek TM Z350纳米流动树脂微创修复细小窝沟龋[J].中国组织工程研究，2012，16（25）：4611-4615.
[10]李彦.咬合重建修复过程中需要注意的临床问题[J].中国实用口腔科杂志，2009，2（8）：454-457.
[11]王琛，殷新民.颞下颌关节紊乱病患者咬合稳定性的研究[J].口腔医学，2008，28（10）：550-551.
[收稿日期]2015-09-11 [修回日期]2015-10-14
编辑/何志斌
[关键词]重度磨耗；咬合重建；过渡性修复体；流体树脂；诊断饰面
[中图分类号]R783 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）21-0055-03
Abstract： Objective To explore a new method of occlusal reconstruction for patients with severe attrition appling flowable nanocomposite mock-up as transitional restoration. Methods 11 patients with severe attrition were used flowable nanocomposite mock-up in occlusal reconstruction treatment. After six months，we assessed and analysised the change of the subjective sense and clinical symptoms of TMJD. Results After six months，all patients were satisfied with flowable nanocomposite mock-up，and the clinical symptoms of TMJD improved markedly. Conclusion Flowable nanocomposite mock-up coud be used as trasnsitional restoration in occlusal reconstruction.
Key words：severe attrition；occlusal reconstruction；transitional restoration；flowable nanocomposite；mock-up
长期的牙列重度磨耗以及牙齿缺失常可导致颌位关系改变，颌间垂直距离降低，面下1/3变短，不但影响美观而且导致咀嚼肌疲劳，是关节病的病因之一[1]，临床上常需咬合重建。其中过渡性修复是咬合重建治疗中的关键步骤，常规使用牙合垫式局部义齿、咬合板等作为过渡性修复方法来评估垂直距离的增加以及改变后的颌位是否合适，并以升高的垂直距离行永久修复完成咬合重建[2]。近年来随着树脂粘结技术的进步以及树脂材料性能的改进，新型光固化流体树脂为咬合重建的过渡性修复开辟了新途径。本研究应用流体树脂为11例牙列重度磨耗患者制作诊断饰面，作为过渡性修复体进行咬合重建，效果满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2013年8月-2014年8月来我院就诊的牙列重度磨耗患者11例（男8例，女3例），年龄47～72岁，平均61岁。患者均有明显的垂直距离降低，或伴有非游离端缺牙，连续缺损不超过2颗牙齿。部分患者伴有颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular Disorders，TMD）症状（关节弹响、肌痛、关节压痛等），薛氏位片检查颞下颌关节（Temporomandibular Joint，TMJ）均无器质性病变。
1.2 材料和设备
3M FiltekTMZ350（Flowable Restorative）纳米流体树脂，3M AdperTMpromptTM自酸蚀粘结剂，3M光固化灯；面弓，3M咬合记录硅橡胶，全可调牙合架，压膜机，透明压膜片。
1.3 治疗方法
1.3.1 修复前准备：详细询问病史，了解患者主观要求，进行口内常规检查、TMJ检查、X线片检查。对患有牙周疾患、牙体及牙髓疾患的牙齿进行牙周、充填及牙髓治疗，无保留价值的牙齿进行拔除。取研究模型，记录原有的牙合位关系，制定详细的治疗方案。
1.3.2 确定正中颌位：以息止颌位时的垂直距离减去息止颌间隙（1～3mm）为基准，并在此范围内，以患者感觉舒适、面部比例协调和表情自然为参考，以确定正中颌位的最佳位置[3]。用咬合记录硅橡胶制取此时上下颌咬合关系记录，戴面弓转移到全可调牙合架上。
1.3.3 牙合架上诊断蜡型的设计：从牙合架上将咬合记录取下，做牙合平面、牙合曲线及前导的设计，用蜡型恢复正常的牙合面形态与咬合关系，使正中牙合时上下前牙轻微接触、后牙紧密接触，并形成适当的前导斜度及组牙功能牙合。翻制石膏模型，压制透明压膜。
1.3.4 流体树脂诊断饰面的制作：按照3M Adper TMprompt TM自酸蚀粘结剂的操作要求处理患牙咬合面，将3M FiltekTMZ350纳米流体树脂注射至透明压膜内，并将压膜在患者口内准确复位，进行光照固化。取出压膜，对树脂诊断饰面的形态及咬合进行进一步的精细调整并高度抛光。
1.4 观察与评价
对11例患者定期随访6个月，分别检查树脂诊断饰面的磨耗程度、完整性及修复6个月前后TMD临床症状。评价标准以患者的主观满意度（包括义齿舒适度、发音、咀嚼效率、美观性）[4]及TMD症状（关节弹响、肌痛、关节压痛等）是否改善[5]为主要目标。 1.5 统计学分析
所有数据采用SPSS 17.0 统计学软件进行处理，各组等级例数采用χ2检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 树脂诊断饰面的磨耗程度与完整性
11例患者流体树脂诊断饰面在6个月的过渡性修复过程中未出现明显磨耗，仅1例患者在前磨牙区出现部分树脂剥脱，考虑与粘结过程中操作不当有关，流体树脂重新修复后未再发生脱落。
2.2 患者主观满意度
修复6个月后，11例患者均对流体树脂诊断饰面感觉舒适，发音无干扰，咬合有力，咀嚼功能改善，美观效果满意。
2.3 TMD的临床症状
流体树脂诊断饰面纠正了异常牙合曲线，增加了后牙支撑，修复6个月后未见新发TMD病例。患者原有的TMD症状有明显的改善（见表1）。其中，肌痛和关节压痛修复前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）；关节区弹响比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
多数学者认为，咬合重建暂时性修复是必须的[3]，用以临床评价恢复咬合垂直距离的必要性和可行性。常用咬合板、牙合垫式可摘局部义齿等做过渡性治疗。很多患者因为传统活动牙合垫的明显异物感以及发音差、咀嚼效率低等原因而放弃治疗[6]。本研究采用流体树脂诊断饰面固定暂时修复，与活动义齿相比患者主观感受明显改善，修复后患者感觉舒适，发音无干扰，咬合有力，咀嚼功能改善，患者对义齿的适应期也大大缩短。同时该方法符合生理状态，相较于临时冠桥便于维护口腔卫生。另外，流体树脂诊断饰面直接恢复患牙正常的外形及咬合关系，口内调整上下前牙切缘高度与上下唇的位置关系，达到预想的修复形态，患者能切身感受修复效果，可直接对美学效果进行评价。这样可以在进行不可逆性治疗之前，直观便捷的将最终的修复效果展现出来[7]。
以往的临床应用中发现用树脂覆盖升高垂直距离效果不确定，会出现树脂覆盖物易磨耗或者崩脱，增加了患者的复诊次数，限制了该方法的推广应用。随着树脂粘结技术的进步以及树脂材料性能的改进，流体复合树脂诊断饰面可以有效的为重度磨耗患者恢复垂直距离，从而为咬合重建的过渡性修复提供了新的手段。本研究采用的3M Adper TMprompt TM自酸蚀粘结剂属于第6代粘结剂，操作简单，减少了椅旁操作时间，降低了牙面被唾液污染的几率。研究表明，3M Adper TMprompt TM自酸蚀粘结剂粘结性能优越，能提供足够的粘结强度[8]。3M流体树脂拥有良好的抛光和操作性能，色泽逼真，持久性佳，耐磨性好[9]。本研究利用3M流体树脂良好的流动性特点，将其置于透明压膜内在口内完全复位后光照成型咬合升高，在6个月的过渡期内其抗压性得到了检验，树脂未出现明显磨耗，仅1例患者在前磨牙区出现部分树脂剥脱，考虑与粘结过程中操作不当有关，流体树脂重新修复后未再发生脱落。
咬合重建时颌位关系的确定很关键。随着咬合关系的调整，牙周膜、咀嚼肌和颞下颌关节能发生适应性改建，这是咬合重建进行的生理基础[10]。咬合重建时要考虑升高量，使颌、肌肉、关节三者关系协调。本研究采用息止颌位垂直距离减去1～3mm息止牙合间隙的方法，同时结合面部三等份法和口角观察法以及牙齿形态确定垂直距离[3]，升高量平均3mm，患者均适应良好。适当的升高咬合，减小了咀嚼肌张力，降低了关节内压，缓解了关节局部症状[11]。本研究中流体树脂诊断饰面修复6个月后，完全消除肌痛的患者为7例（占阳性患者的100%），关节压痛的患者也减少了4例（占阳性患者的80%），进一步证实了咬合重建在缓解患者咀嚼肌痛及关节痛方面的疗效。关节弹响修复前后无显著差异，究其原因可能因为关节弹响的发病因素较多，单纯的抬高咬合改变髁状突的位置不一定能解除弹响，只是在一定程度上缓解了关节盘—髁状突位置关系的不协调。
在本研究中流体树脂诊断饰面有良好的粘结性和耐磨性，可以满足过度修复的要求。同时该方法符合生理状态，无异物感，患者容易接受和配合；树脂便于磨改，可缩短过渡时间，易于推广。
[参考文献]
[1]马轩祥.口腔修复学[M].北京：人民卫生出版社，2003：453.
[2]殷新民.咬合重建的序列治疗[J].中国实用口腔科杂志，2008，1（2）：75-76.
[3]赵梅，刘瑶，张志霞，等.牙合垫式可摘局部义齿与固定冠桥咬合重建修复牙列缺损伴重度磨损18例疗效评价[J].中国美容医学，2013，22（24）：2387-2390.
[4]李响，李亮，刘佼佼，等.CAD/CAM树脂高嵌体固定He垫在咬合重建中的应用[J].口腔颌面修复学杂志，2013，14（2）：103-106.
[5]王鲲，孙俊延，孙致宗.牙列缺损伴重度磨耗的咬合重建序列治疗体会[J].中华老年口腔医学杂志，2014，12（3）：162-164.
[6]王明臻，汲平，赵俊.咬合重建患者的咀嚼效率测量分析[J].口腔颌面修复学杂志，2001，9（2）：99-101.
[7]F Vailati，UC BeIser.Full—mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition：the three—step technique[J].Eur J Esthet Dent，2008，3（1）：30-44.
[8]于玲，王晓燕，田福聪，等.一步法自酸蚀粘结剂微拉伸粘结强度的研究[J].中华口腔医学杂志，2007，42（4）：240-241.
[9]顾远平，秦明群，毛峻武.Filtek TM Z350纳米流动树脂微创修复细小窝沟龋[J].中国组织工程研究，2012，16（25）：4611-4615.
[10]李彦.咬合重建修复过程中需要注意的临床问题[J].中国实用口腔科杂志，2009，2（8）：454-457.
[11]王琛，殷新民.颞下颌关节紊乱病患者咬合稳定性的研究[J].口腔医学，2008，28（10）：550-551.
[收稿日期]2015-09-11 [修回日期]2015-10-14
编辑/何志斌