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【中途分类号】R74 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-2751-01
慢性硬膜下血肿是好发于老年人的外伤性颅内血肿，其发病率约占颅内血肿的10%。多以单侧为主，双侧血肿约占20%～25% [1] 。本病一般起病隐匿，头伤轻微，通常起初无明显临床症状，容易误诊及延误治疗。目前，慢性硬膜下血肿最好的方法是钻孔引流术[2]，但也存在感染、神经损伤、颅内出血、血肿复发、张力性气颅、脑脊液漏等手术并发症。2008年7月至2013年6月我院收治87例老年慢性硬膜下血肿，均行钻孔引流术治疗，其中7例出现并发症，现将并发症的防治体会分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例87例，男79例，女8例，年龄54岁～88岁，平均年龄68岁。主诉有明确外伤史的42例，明确无外伤史的24例，不能确定的21例。外伤距手术时间一般为1～4个月。合并有糖尿病病史11例，有高血压病史21例。
1.2 临床症状和体征 本组病例中有明显头晕或头痛症状32例，一侧肢体麻木或偏瘫17例，智能障碍和精神行为异常12例，仅有轻度头晕头痛症状的26例。
1.3 辅助检查 所有患者均经头部CT检查证实，其中单侧血肿者68例，双侧血肿者19例，头颅CT显示血肿呈等密度20例，混杂密度9例，低密度58例，脑中线结构偏移0.5～1.5cm。血肿分布于额颞顶枕的61例，额颞顶枕其中三个部位的26例。
1.4 治疗方法 本组所有病例均行颅骨钻孔引流术。手术均采用局麻+强化的方式。一般在血肿最厚的平面或同侧顶结节处钻一孔。首先头皮做一长约3～4cm切口，钻骨孔直径约1.5cm，骨腊涂抹骨缘止血，电灼硬脑膜，十字切开硬脑膜并悬掉硬脑膜。可见暗红色液体流出，立即控制并减慢流出速度，选择适当粗细的一次性尿管置于血肿腔中，深至血肿最低位，缓慢放出淤血，然后用生理盐水反复冲洗血肿腔直到冲洗的液体基本清亮为止。将等量生理盐水冲填血肿腔，将引流管从头皮打孔引出并固定于头皮上，用明胶海锦堵塞骨孔，全层间断缝合头皮，术后置平卧位或头低脚高位，不使用脱水剂，用增加补充等渗液体和多饮水的方法促使脑组织快速复张。术后1～2d常规行颅脑CT检查，引流管放置1～3d后拔除，术后7～9d或出院前再行颅脑CT检查。
2 结果
全组病例术后出现并发症7例，并发症的发生率为8%，出现颅内积气3例，继发性颅内血肿1例，精神神经症状3例。全部治愈，无死亡致残病例。
3 讨论
3.1 颅内积气 颅内积气是慢性硬膜下血肿引流术后常见的并发症，如果颅内积气量少，通过调节体位及引流管位置，大多能自行排出，或拔管后2周内自行吸收。如颅内积气量多，引起颅高压或脑受压，则为张力性气颅。需紧急手术处置。本组病例虽未出现张力性气颅，但出现颅内积气3例，均通过自行吸收在3-7日内逐步消失。
预防的方法主要是：作钻孔引流时，注意体位，将血肿最厚处置于最高位，钻孔切开硬脑膜置管时及时用棉片明胶海绵堵塞骨孔，尽量避免空气进入，放淤血时缓慢轻柔，置管后将近等量盐水充填血肿腔，严密缝合头皮，正确固定引流管。
3.2 继发性颅内血肿 本组共1例，为钻孔周围出现的硬膜外血肿。引起硬膜外血肿的常见原因有： （1）血肿液清除太快，颅内压骤降，硬脑膜塌陷，致使硬脑膜与颅骨之间小血管撕裂而引起硬膜外血肿。（2）术中操作不当，人为引起硬脑膜剥离出血。
预防方法：（1）切口止血要彻底，钻孔时颅骨孔应以直径1.5cm左右为宜，骨腊止血时避免引起硬脑膜剥离，尽可能悬吊硬脑膜。（2）术中应缓慢放出硬膜下血液，以防颅内压骤降而导致颅内出血。（3）选择的引流管粗细和软硬度应适宜，我们选用麻醉使用的一次性吸痰管，效果良好。术后复查颅脑CT如发现继发性颅内血肿，应根据血肿大小和脑组织受压情况，积极采取应对措施。本组术后1例硬膜外血肿，血肿量小，无颅高压症状，给予保守治疗，自行吸收，预后良好。
3.3 精神神经症状 本组发生3例，全部发生于80岁以上老人。原因可能与手术后老年人调节适应能力差，颅内压重新分布导致脑功能一过性失调有关，常发生于术后第一天夜里及第二天，一般在第三天左右自行缓解。
预防方法：术前多于患者及其家属沟通，讲明术后可能出现的精神症状。尤其是年龄超过75岁的患者，取得其理解和配合，避免产生不信任感导致医疗纠纷。术后常规应用鲁米那注射液1-3天，症状明显且不易控制时可适当给予冬眠等镇静治疗，做好抗癫痫及惊厥等护理，防止坠床等意外发生。
目前钻孔引流术是临床公认的治疗慢性硬膜下血肿行之有效的好方法，但对于老年人操作中一定要轻柔操作，注意细节，把可能出现的并发症充分考虑到，和家属交代到，药物预防应用到，这样才能得到好的临床效果，避免医疗纠纷的发生。
参考文献
[1] 贾宝祥.颅内血肿微创清除技术.北京：衛生部临床应用培训教材，2003，30.
[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社
慢性硬膜下血肿是好发于老年人的外伤性颅内血肿，其发病率约占颅内血肿的10%。多以单侧为主，双侧血肿约占20%～25% [1] 。本病一般起病隐匿，头伤轻微，通常起初无明显临床症状，容易误诊及延误治疗。目前，慢性硬膜下血肿最好的方法是钻孔引流术[2]，但也存在感染、神经损伤、颅内出血、血肿复发、张力性气颅、脑脊液漏等手术并发症。2008年7月至2013年6月我院收治87例老年慢性硬膜下血肿，均行钻孔引流术治疗，其中7例出现并发症，现将并发症的防治体会分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例87例，男79例，女8例，年龄54岁～88岁，平均年龄68岁。主诉有明确外伤史的42例，明确无外伤史的24例，不能确定的21例。外伤距手术时间一般为1～4个月。合并有糖尿病病史11例，有高血压病史21例。
1.2 临床症状和体征 本组病例中有明显头晕或头痛症状32例，一侧肢体麻木或偏瘫17例，智能障碍和精神行为异常12例，仅有轻度头晕头痛症状的26例。
1.3 辅助检查 所有患者均经头部CT检查证实，其中单侧血肿者68例，双侧血肿者19例，头颅CT显示血肿呈等密度20例，混杂密度9例，低密度58例，脑中线结构偏移0.5～1.5cm。血肿分布于额颞顶枕的61例，额颞顶枕其中三个部位的26例。
1.4 治疗方法 本组所有病例均行颅骨钻孔引流术。手术均采用局麻+强化的方式。一般在血肿最厚的平面或同侧顶结节处钻一孔。首先头皮做一长约3～4cm切口，钻骨孔直径约1.5cm，骨腊涂抹骨缘止血，电灼硬脑膜，十字切开硬脑膜并悬掉硬脑膜。可见暗红色液体流出，立即控制并减慢流出速度，选择适当粗细的一次性尿管置于血肿腔中，深至血肿最低位，缓慢放出淤血，然后用生理盐水反复冲洗血肿腔直到冲洗的液体基本清亮为止。将等量生理盐水冲填血肿腔，将引流管从头皮打孔引出并固定于头皮上，用明胶海锦堵塞骨孔，全层间断缝合头皮，术后置平卧位或头低脚高位，不使用脱水剂，用增加补充等渗液体和多饮水的方法促使脑组织快速复张。术后1～2d常规行颅脑CT检查，引流管放置1～3d后拔除，术后7～9d或出院前再行颅脑CT检查。
2 结果
全组病例术后出现并发症7例，并发症的发生率为8%，出现颅内积气3例，继发性颅内血肿1例，精神神经症状3例。全部治愈，无死亡致残病例。
3 讨论
3.1 颅内积气 颅内积气是慢性硬膜下血肿引流术后常见的并发症，如果颅内积气量少，通过调节体位及引流管位置，大多能自行排出，或拔管后2周内自行吸收。如颅内积气量多，引起颅高压或脑受压，则为张力性气颅。需紧急手术处置。本组病例虽未出现张力性气颅，但出现颅内积气3例，均通过自行吸收在3-7日内逐步消失。
预防的方法主要是：作钻孔引流时，注意体位，将血肿最厚处置于最高位，钻孔切开硬脑膜置管时及时用棉片明胶海绵堵塞骨孔，尽量避免空气进入，放淤血时缓慢轻柔，置管后将近等量盐水充填血肿腔，严密缝合头皮，正确固定引流管。
3.2 继发性颅内血肿 本组共1例，为钻孔周围出现的硬膜外血肿。引起硬膜外血肿的常见原因有： （1）血肿液清除太快，颅内压骤降，硬脑膜塌陷，致使硬脑膜与颅骨之间小血管撕裂而引起硬膜外血肿。（2）术中操作不当，人为引起硬脑膜剥离出血。
预防方法：（1）切口止血要彻底，钻孔时颅骨孔应以直径1.5cm左右为宜，骨腊止血时避免引起硬脑膜剥离，尽可能悬吊硬脑膜。（2）术中应缓慢放出硬膜下血液，以防颅内压骤降而导致颅内出血。（3）选择的引流管粗细和软硬度应适宜，我们选用麻醉使用的一次性吸痰管，效果良好。术后复查颅脑CT如发现继发性颅内血肿，应根据血肿大小和脑组织受压情况，积极采取应对措施。本组术后1例硬膜外血肿，血肿量小，无颅高压症状，给予保守治疗，自行吸收，预后良好。
3.3 精神神经症状 本组发生3例，全部发生于80岁以上老人。原因可能与手术后老年人调节适应能力差，颅内压重新分布导致脑功能一过性失调有关，常发生于术后第一天夜里及第二天，一般在第三天左右自行缓解。
预防方法：术前多于患者及其家属沟通，讲明术后可能出现的精神症状。尤其是年龄超过75岁的患者，取得其理解和配合，避免产生不信任感导致医疗纠纷。术后常规应用鲁米那注射液1-3天，症状明显且不易控制时可适当给予冬眠等镇静治疗，做好抗癫痫及惊厥等护理，防止坠床等意外发生。
目前钻孔引流术是临床公认的治疗慢性硬膜下血肿行之有效的好方法，但对于老年人操作中一定要轻柔操作，注意细节，把可能出现的并发症充分考虑到，和家属交代到，药物预防应用到，这样才能得到好的临床效果，避免医疗纠纷的发生。
参考文献
[1] 贾宝祥.颅内血肿微创清除技术.北京：衛生部临床应用培训教材，2003，30.
[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社