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为探讨医疗差错发生的环节,加强预防措施,笔者收集了鼻咽癌科1997年3月18日～1997年4月17日间885个连续医嘱,统计分析各环节出差错的次数和百分比,初步探讨了医疗差错在开医嘱、输入电脑、查对医嘱、药房发药、临床护士执行等5个环节中的发生情况。提出相应的预防措施和建议,以改进工作,减少和杜绝差错的发生。