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【关键词】医院;医疗保险;保险管理
【中图分类号】R462【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)012-0186-02
城镇职工基本医疗保险经办管理工作，经过多年的运行，已经形成了良性的运行机制。无论从医保患者门诊就医、刷卡、住院登记、考核管理、转诊转院、用药及费用结算、网络管理等方面定点医院做了大量有效的工作，有许多经验值得借鉴。
1 领导重视是关键
医保经办工作从近几年的趋势看，已经成为各定点医院的重点工作之一，不少定点医院为了更好的抓好这项工作，由主管院长专门分管此项工作，同时也成立了由主管院长为主任委员的医疗保险经办委员会，委员会下设办公室，具体承担日常工作任务，建立健全了各级医疗保险管理组织，设立了专门的经办管理机构，人员配备上应有医疗、护理、财会、网络维护等专业人员组成。配备必须的计算机、复印机、传真机、打印机、扫描仪等各种办公设施，数据传输安装了宽带网络，保证了医保患者门诊、住院医保经办管理工作需要。医院人才的培养、设备的引进和更新促进了业务的发展，为医疗技术的提高、临床、科研工作的开展创造了条件，同时也为医保患者就医提供了强有力的技术和设备保障。医院医保管理涉及医疗、护理、物价的计算管理等方面的工作，与各科室之间是前所未有的广泛联系和密切接触的关系[1]。因此，医院领导班子必须高度重视医疗保险经办管理工作，只有这样才能做好医保经办工作。
2 执行政策是根本
医保经办工作是一项政策性很强的工作，不允许有一点的差错。医务人员在为医保病人服务时，一切医疗活动都要在医保政策的规范下进行，否则就要触碰“医保高压电”，造成医保违规，导致医保拒付或扣罚[2]。定点医院在医保患者门诊就医、住院管理上，按照上级医保部门的要求，对医保患者严格执行政策，在院内主要位置悬挂医保患者就医流程以及有关政策宣传。在门诊刷卡管理上，不允许违规刷卡、用医保药换取非医保药以及生活用品等，坚决杜绝违规刷卡套取医保金现象发生。在门诊、住院楼上设立举报箱，让医保患者监督医院的工作。医保患者住院管理方面，凡参保患者办理入院手续时，严格把关，必须住院证、医保证、医保卡相符，对于急、危、重症先入院的病人，如有可疑及时到床头核对，保证了人、证、卡相符，对证卡不符的参保患者及时与患者单位或上级医保部门联系，方便患者就医。每天在下班前对当日入院的参保患者的刷卡情况跟踪监督，对由于各种原因未刷卡的参保患者及时督促其刷卡，使入院患者刷卡率达到100%。认真审核参保患者的出院病历并详细登记备案，保证不合格的病历不归档，特别是对有外伤史的患者，严格审核病历，并和主管大夫了解外伤史的情况，是否为打架、车祸、醉酒、吸毒、自残等行为引起的外伤，凡属这五种情况引起的在登记本上详细记录，不予核报其医药费用，确保医保基金的合理使用。每天有专职人员下科室考核患者的住院情况，核查是否有冒名顶替、挂床住院和分解住院。在用药管理上，认真执行《药品管理法》，参保患者用药严格执行《药品目录》，严格控制自费药品的使用，对给患者开自费药品和不控制药品费用的科室和大夫进行严格的经济处罚。及时维护药品传输对应关系，维护参保患者的利益，传输数据及时，保证了结算的正确性和准确率。在费用管理上，合理控制医疗费用，做到合理检查、合理治疗、合理用药和合理收费，在保证治疗的前提下，不能因定额而停止治疗，更不能因为定额少而在患者未治愈的情况下强行出院，必须满足参保患者的治疗需要。在转诊转院管理上，严格控制，对跨科室、非专科转诊转院的患者一律不予办理，如确因病情需转诊转院的按程序为患者及时办理手续。由于许多医院大力高薪引进学科带头人和高端设备，大大提高了医保患者的诊断率和治愈率，近几年转诊转院的病人也大大减少，而当地医院的收费标准也远远低于省上同级医院，为广大患者提供了优质、低价、高效的医疗服务，同时也为上级医保部门节约了大量的基金。
3 科室管理是前提
有了领导的重视，执行政策的依据，加强科室管理也是做好医保工作的前提。由于人们的保健意设不断增强，保后就医人数也逐年增多，医保经办工作量也不断加大，这就要求定点医院必须加强医保经办科室的管理。首先要加强职工的政治思想工作和职业道德教育，教育职工立足岗位，树立爱岗敬业的良好品德；其次加强职工的业务知识学习，要求每个职工熟悉医保管理政策，对患者解释政策依据准确，同时每个职工都能熟练办理业务，掌握计算机操作流程等；第三实行人性化管理，要求科室人员要团结协作，互相帮助，构建和谐科室，共同为医保患者服务。通过这些科学、有效的科室管理，使职工的业务素质提高了，办理业务能力熟练了，大大地提高了科室的管理水平，形成了一支强有力的工作团队。同时医院的有关职能科室对医保经办工作也要给予大力支持，促使医保经办部门把工作做的更好。
4 优质服务为患者
不少定点医院都是建院多年的非营利性公立医院，有着良好的医院文化底蕴和优良的服务传统，多年来形成的患者至上、“以病人为中心”的服务理念，已经深入到每个职工心中。同时，为了适应医疗市场竞争的需要，许多医院每年都开展了学雷锋活动，优质服务月活动、青年志愿者服务活动、各种专项治理活动以及流动导诊队等为患者提供各种优质服务，极大地方便了患者就医，通过这些有效的活动载体，促使医院的服务态度不断提升，服务质量明显提高。同时，医院在基础设施建设上，不断改善就医环境，也为医保患者就医提供了方便，加上医疗保险经办管理工作的正规化、程序化、网络化和系统化，吸引了许多医保患者前来就诊。
5 将医保经办科室列为医院的重点科室
许多定点医院对医保经办科室的工作不予重视，只是当作普通的行政科室管理而已。随着国家对医保政策执行的力度加大，各地医保政策的不断扩面调整，医保经办科室已逐步成为行政科室中的窗口单位，如果医保经办科室管理的科学、规范，服务的优质、热情，将会成为医院两个效益增加的重要科室，因此，定点医院必须加强医保经办科室的管理力度，和医院的业务科室一样同等对待。为此，将医保管理纳入医院整体管理工作范畴是必然的选择[2]。同时医院领导应对医保经办科室工作中遇到的困难和问题，随时给予解决，从人力、物力、财力上给予大力支持。医保办处于“医、保、患”三方的交点位置，一手托三家，既要维护三方利益，又要协调三方关系，医保办总是处于矛盾的焦点中[2]。医保经办科室应加强协调联络工作，对内和临床医技科室、职能部门协调好工作，为医保患者服务好，让患者满意。同时加强医保政策的宣传，使医护人员熟悉和了解医保政策并能贯彻执行。对外加强和上级医保部门的工作联系，对日常工作中遇到的问题及时沟通，把党的医保政策更好的贯彻执行，当好政府医保基金的守门人。
参考文献
[1] 王 媛,赵 卫,叶春林.规范医保管理工作提高医疗服务质量[J].中国医院管理,2007,27(12):67
[2] 徐清云,张 帆.对及时调整医院医保管理工作重点的体会[J].中国医院管理,2009,29(8):77
作者单位：716000 延安大学附属医院
【中图分类号】R462【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)012-0186-02
城镇职工基本医疗保险经办管理工作，经过多年的运行，已经形成了良性的运行机制。无论从医保患者门诊就医、刷卡、住院登记、考核管理、转诊转院、用药及费用结算、网络管理等方面定点医院做了大量有效的工作，有许多经验值得借鉴。
1 领导重视是关键
医保经办工作从近几年的趋势看，已经成为各定点医院的重点工作之一，不少定点医院为了更好的抓好这项工作，由主管院长专门分管此项工作，同时也成立了由主管院长为主任委员的医疗保险经办委员会，委员会下设办公室，具体承担日常工作任务，建立健全了各级医疗保险管理组织，设立了专门的经办管理机构，人员配备上应有医疗、护理、财会、网络维护等专业人员组成。配备必须的计算机、复印机、传真机、打印机、扫描仪等各种办公设施，数据传输安装了宽带网络，保证了医保患者门诊、住院医保经办管理工作需要。医院人才的培养、设备的引进和更新促进了业务的发展，为医疗技术的提高、临床、科研工作的开展创造了条件，同时也为医保患者就医提供了强有力的技术和设备保障。医院医保管理涉及医疗、护理、物价的计算管理等方面的工作，与各科室之间是前所未有的广泛联系和密切接触的关系[1]。因此，医院领导班子必须高度重视医疗保险经办管理工作，只有这样才能做好医保经办工作。
2 执行政策是根本
医保经办工作是一项政策性很强的工作，不允许有一点的差错。医务人员在为医保病人服务时，一切医疗活动都要在医保政策的规范下进行，否则就要触碰“医保高压电”，造成医保违规，导致医保拒付或扣罚[2]。定点医院在医保患者门诊就医、住院管理上，按照上级医保部门的要求，对医保患者严格执行政策，在院内主要位置悬挂医保患者就医流程以及有关政策宣传。在门诊刷卡管理上，不允许违规刷卡、用医保药换取非医保药以及生活用品等，坚决杜绝违规刷卡套取医保金现象发生。在门诊、住院楼上设立举报箱，让医保患者监督医院的工作。医保患者住院管理方面，凡参保患者办理入院手续时，严格把关，必须住院证、医保证、医保卡相符，对于急、危、重症先入院的病人，如有可疑及时到床头核对，保证了人、证、卡相符，对证卡不符的参保患者及时与患者单位或上级医保部门联系，方便患者就医。每天在下班前对当日入院的参保患者的刷卡情况跟踪监督，对由于各种原因未刷卡的参保患者及时督促其刷卡，使入院患者刷卡率达到100%。认真审核参保患者的出院病历并详细登记备案，保证不合格的病历不归档，特别是对有外伤史的患者，严格审核病历，并和主管大夫了解外伤史的情况，是否为打架、车祸、醉酒、吸毒、自残等行为引起的外伤，凡属这五种情况引起的在登记本上详细记录，不予核报其医药费用，确保医保基金的合理使用。每天有专职人员下科室考核患者的住院情况，核查是否有冒名顶替、挂床住院和分解住院。在用药管理上，认真执行《药品管理法》，参保患者用药严格执行《药品目录》，严格控制自费药品的使用，对给患者开自费药品和不控制药品费用的科室和大夫进行严格的经济处罚。及时维护药品传输对应关系，维护参保患者的利益，传输数据及时，保证了结算的正确性和准确率。在费用管理上，合理控制医疗费用，做到合理检查、合理治疗、合理用药和合理收费，在保证治疗的前提下，不能因定额而停止治疗，更不能因为定额少而在患者未治愈的情况下强行出院，必须满足参保患者的治疗需要。在转诊转院管理上，严格控制，对跨科室、非专科转诊转院的患者一律不予办理，如确因病情需转诊转院的按程序为患者及时办理手续。由于许多医院大力高薪引进学科带头人和高端设备，大大提高了医保患者的诊断率和治愈率，近几年转诊转院的病人也大大减少，而当地医院的收费标准也远远低于省上同级医院，为广大患者提供了优质、低价、高效的医疗服务，同时也为上级医保部门节约了大量的基金。
3 科室管理是前提
有了领导的重视，执行政策的依据，加强科室管理也是做好医保工作的前提。由于人们的保健意设不断增强，保后就医人数也逐年增多，医保经办工作量也不断加大，这就要求定点医院必须加强医保经办科室的管理。首先要加强职工的政治思想工作和职业道德教育，教育职工立足岗位，树立爱岗敬业的良好品德；其次加强职工的业务知识学习，要求每个职工熟悉医保管理政策，对患者解释政策依据准确，同时每个职工都能熟练办理业务，掌握计算机操作流程等；第三实行人性化管理，要求科室人员要团结协作，互相帮助，构建和谐科室，共同为医保患者服务。通过这些科学、有效的科室管理，使职工的业务素质提高了，办理业务能力熟练了，大大地提高了科室的管理水平，形成了一支强有力的工作团队。同时医院的有关职能科室对医保经办工作也要给予大力支持，促使医保经办部门把工作做的更好。
4 优质服务为患者
不少定点医院都是建院多年的非营利性公立医院，有着良好的医院文化底蕴和优良的服务传统，多年来形成的患者至上、“以病人为中心”的服务理念，已经深入到每个职工心中。同时，为了适应医疗市场竞争的需要，许多医院每年都开展了学雷锋活动，优质服务月活动、青年志愿者服务活动、各种专项治理活动以及流动导诊队等为患者提供各种优质服务，极大地方便了患者就医，通过这些有效的活动载体，促使医院的服务态度不断提升，服务质量明显提高。同时，医院在基础设施建设上，不断改善就医环境，也为医保患者就医提供了方便，加上医疗保险经办管理工作的正规化、程序化、网络化和系统化，吸引了许多医保患者前来就诊。
5 将医保经办科室列为医院的重点科室
许多定点医院对医保经办科室的工作不予重视，只是当作普通的行政科室管理而已。随着国家对医保政策执行的力度加大，各地医保政策的不断扩面调整，医保经办科室已逐步成为行政科室中的窗口单位，如果医保经办科室管理的科学、规范，服务的优质、热情，将会成为医院两个效益增加的重要科室，因此，定点医院必须加强医保经办科室的管理力度，和医院的业务科室一样同等对待。为此，将医保管理纳入医院整体管理工作范畴是必然的选择[2]。同时医院领导应对医保经办科室工作中遇到的困难和问题，随时给予解决，从人力、物力、财力上给予大力支持。医保办处于“医、保、患”三方的交点位置，一手托三家，既要维护三方利益，又要协调三方关系，医保办总是处于矛盾的焦点中[2]。医保经办科室应加强协调联络工作，对内和临床医技科室、职能部门协调好工作，为医保患者服务好，让患者满意。同时加强医保政策的宣传，使医护人员熟悉和了解医保政策并能贯彻执行。对外加强和上级医保部门的工作联系，对日常工作中遇到的问题及时沟通，把党的医保政策更好的贯彻执行，当好政府医保基金的守门人。
参考文献
[1] 王 媛,赵 卫,叶春林.规范医保管理工作提高医疗服务质量[J].中国医院管理,2007,27(12):67
[2] 徐清云,张 帆.对及时调整医院医保管理工作重点的体会[J].中国医院管理,2009,29(8):77
作者单位：716000 延安大学附属医院