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【摘要】 目的 探讨自体角膜缘干细胞移植联合翼状胬肉切除在翼状胬肉治疗中的临床应用。方法 选择2011年7月——2013年7月来我科诊治的原发性翼状胬肉患者65例（82眼），对这些患者采取自体角膜缘干细胞移植联合翼状胬肉切除的手术方式，术后观察病情恢复情况。结果 随访1-24个月，75眼病情稳定，无其他并发症，2例（2眼）复发（2.60%），5例（5眼）失访。结论 自体角膜缘干细胞移植能够有效治疗翼状胬肉，降低术后复发率。
【关键词】 角膜缘干细胞；移植；翼状胬肉
文章编号：1004-7484（2014）-02-0662-02
翼状胬肉是眼科比较常见的眼表疾病，以球结膜下组织增生并向角膜生长为特点。较重的翼状胬肉生长入角膜后能够引起角膜散光，影响患者的视力，如果得不到及时的治疗，结膜组织增大遮挡角膜瞳孔区，可引起不可逆性的视力损害。该病的发病率较高，农村远远高于城市，且发生原因并不十分清楚，可能与环境、遗传、免疫及慢性炎症等综合因素有关。该病的治疗主要采取手术方式，包括翼状胬肉单纯切除术，翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术，翼状胬肉切除及角巩缘带蒂结膜瓣移植术，翼状胬肉切除联合板层角膜移植术等术式，但是这些术式的术后复发率较高，治疗效果较差。近年来，眼科医师对角膜缘干细胞的认识逐渐加深，自体角膜缘干细胞移植联合翼状胬肉切除在翼状胬肉的治疗中发挥了巨大作用。现将我科2011年7月——2013年7月期间诊治的翼状胬肉患者治疗情况报告如下。
1 資料和方法
1.1 一般资料 选择2011年7月——2013年7月来我科诊治的原发性翼状胬肉患者65例（82眼），其中女性39例（48眼），男性26例（34眼）；年龄36-81岁，平均年龄57岁。所有患者均符合以下标准：①符合翼状胬肉的诊断标准；②患者符合手术适应症，无手术禁忌证；③患者已签署手术同意术。
1.2 手术的标准 ①影响患者的视力；②患者认为胬肉组织影响其眼部形象，要求手术切除。以上两个条件只要满足其中一个并签署手术同意术，即可行手术治疗。
1.3 手术方法 首先用盐酸奥布卡因表麻术眼，然后在显微镜下用盐酸利多卡因注射液局部浸润麻醉胬肉组织，用有齿镊夹住胬肉头部，在距胬肉头部0.5mm处开始做胬肉组织与浅层角膜组织的分离，再将胬肉体部两侧结膜剪开，游离并剪除增生胬肉组织，清除巩膜面并烧灼止血。从术眼上方取大小与裸露的巩膜面基本一致的带角膜缘干细胞的结膜移植片，移植片包含1mm宽的透明角膜，上皮面朝上，角膜缘侧与缺损角膜缘相对，结膜侧与自身球结膜间断缝合，用10-0尼龙线间断缝合于浅层巩膜上。上方取移植片处结膜不做特殊处理，术毕结膜下注射妥布霉素10mg和地塞米松2.5mg，涂红霉素眼膏加压包扎。
1.4 术后处理 第二天打开术眼敷料，观察角膜、结膜移植片及上方移植片处结膜情况。给予典必殊和贝复舒滴眼液点术眼，每日4次，迪可罗眼膏涂术眼，每晚一次，持续4-5周。术后7-10天拆线。
2 结 果
术后随访1-24个月。在原发性翼状胬肉患者65例（82眼）中，75眼病情稳定，有2例（2眼）复发，复发率为（2.60%），5例（5眼）患者失访。术后1-2周所有患者均有不同程度异物感、磨涩感、畏光、流泪等不适症状。角膜创面2-3天愈合，移植片第3-4天后水肿逐渐减退。9眼角膜鼻侧留有不同程度云翳。75眼术后视力较术前有不同程度提高。其余患者无其他并发症。
3 讨 论
翼状胬肉的治疗一直以手术为主，但是术后的复发是手术失败的主要原因。据报道，手术后的复发率为25%-45%不等，这可能与术中的创伤、纤维细胞的增生及术后的炎症反应等因素有关。目前抗代谢药物丝裂霉素的应用、自体球结膜的移植、自体羊膜移植等方法的应用在预防手术复发方面发挥了巨大的作用。但是仍然存在许多弊端，如丝裂霉素可引起角膜上皮延迟愈合、角膜水肿等；自体球结膜移植术中结膜瓣容易卷缩，不利于手术中操作；羊膜移植不仅存在自溶现象，而且取材困难，因此，新的手术方式的出现迫在眉睫。
翼状胬肉的病因尚不十分明确，但最近的研究发现，当角膜缘干细胞部分缺乏时可引起结膜上皮移行覆盖角膜缺损面，失去杯状细胞的功能，并转化为角膜样上皮；当角膜缘干细胞完全缺乏时，结膜的转化作用消失，角膜上皮结膜化，新生血管形成，形成角膜缘干细胞缺陷症。研究表明翼状胬肉存在局限性角膜缘干细胞的缺乏和破坏，所以该病的发生可能与角膜缘干细胞有关。在角膜缘的表面可以看到呈斑块状分布的色素，该处就是取结膜移植片时角膜缘组织的标志。角膜缘干细胞具有增殖能力，能够促进角膜上皮修复，抑制新生血管和胬肉向角膜生长。所以，它不仅能为病变区角膜缘提供正常的干细胞来源，恢复角膜透明性，而且还能阻挡病变组织与正常组织接触，有效地防止翼状胬肉的复发。
本研究中，原发性翼状胬肉患者65例（82眼），只有2例复发，复发率为（2.60%）。蒋毅萍等应用丝裂霉素联合结膜瓣转位术的复发率为26.47%；而Ma DH等单纯胬肉切除联合羊膜移植的复发率为10.9%-22.8%；庄惠玲等研究单纯切除联合自体角膜上皮移植复发率为4.5%-7.69%。这些数据都说明自体角膜缘干细胞移植联合翼状胬肉切除较丝裂霉素、羊膜移植和自体角膜上皮移植更能够有效地治疗翼状胬肉，降低手术复发率，是更为理想的手术方案。
根据手术经验总结降低术后复发率的注意事项：①手术在显微镜下进行，操作轻柔，视野清晰，保证彻底清除增生组织，防止复发；②术中刮除角膜缘残余组织时刀片应沿角膜缘切线方向，双向反复刮除，避免破坏角膜前弹力层，影响角膜上皮层和前弹力层的愈合；③术中巩膜面止血应烧灼恰当，防止引起术后移植片缺血，愈合不佳，严重者移植片坏死；④制作移植片时取材大小与暴露巩膜面基本一致，尽量不要带结膜下组织，上皮面朝上，角膜缘侧与角膜缘创面相对，缝合时带浅层巩膜，以使移植片紧密贴附巩膜，愈合良好；⑤术后勿揉术眼，防止移植片移位，愈合延迟。
参考文献
[1] 闫蕊，朱淋洁.翼状胬肉显微手术切除后角膜干细胞移植[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21（3）：243-234.
[2] 梅永新，沈建国.翼状胬肉逆行切除联合角膜缘干细胞移植术的疗效观察[J].中国现代医生，2011，49（6）：23-24.
[3] 李淑琳.翼状胬肉发病机制的研究进展[J].眼科研究，2009，27（3）：248-252.
【关键词】 角膜缘干细胞；移植；翼状胬肉
文章编号：1004-7484（2014）-02-0662-02
翼状胬肉是眼科比较常见的眼表疾病，以球结膜下组织增生并向角膜生长为特点。较重的翼状胬肉生长入角膜后能够引起角膜散光，影响患者的视力，如果得不到及时的治疗，结膜组织增大遮挡角膜瞳孔区，可引起不可逆性的视力损害。该病的发病率较高，农村远远高于城市，且发生原因并不十分清楚，可能与环境、遗传、免疫及慢性炎症等综合因素有关。该病的治疗主要采取手术方式，包括翼状胬肉单纯切除术，翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术，翼状胬肉切除及角巩缘带蒂结膜瓣移植术，翼状胬肉切除联合板层角膜移植术等术式，但是这些术式的术后复发率较高，治疗效果较差。近年来，眼科医师对角膜缘干细胞的认识逐渐加深，自体角膜缘干细胞移植联合翼状胬肉切除在翼状胬肉的治疗中发挥了巨大作用。现将我科2011年7月——2013年7月期间诊治的翼状胬肉患者治疗情况报告如下。
1 資料和方法
1.1 一般资料 选择2011年7月——2013年7月来我科诊治的原发性翼状胬肉患者65例（82眼），其中女性39例（48眼），男性26例（34眼）；年龄36-81岁，平均年龄57岁。所有患者均符合以下标准：①符合翼状胬肉的诊断标准；②患者符合手术适应症，无手术禁忌证；③患者已签署手术同意术。
1.2 手术的标准 ①影响患者的视力；②患者认为胬肉组织影响其眼部形象，要求手术切除。以上两个条件只要满足其中一个并签署手术同意术，即可行手术治疗。
1.3 手术方法 首先用盐酸奥布卡因表麻术眼，然后在显微镜下用盐酸利多卡因注射液局部浸润麻醉胬肉组织，用有齿镊夹住胬肉头部，在距胬肉头部0.5mm处开始做胬肉组织与浅层角膜组织的分离，再将胬肉体部两侧结膜剪开，游离并剪除增生胬肉组织，清除巩膜面并烧灼止血。从术眼上方取大小与裸露的巩膜面基本一致的带角膜缘干细胞的结膜移植片，移植片包含1mm宽的透明角膜，上皮面朝上，角膜缘侧与缺损角膜缘相对，结膜侧与自身球结膜间断缝合，用10-0尼龙线间断缝合于浅层巩膜上。上方取移植片处结膜不做特殊处理，术毕结膜下注射妥布霉素10mg和地塞米松2.5mg，涂红霉素眼膏加压包扎。
1.4 术后处理 第二天打开术眼敷料，观察角膜、结膜移植片及上方移植片处结膜情况。给予典必殊和贝复舒滴眼液点术眼，每日4次，迪可罗眼膏涂术眼，每晚一次，持续4-5周。术后7-10天拆线。
2 结 果
术后随访1-24个月。在原发性翼状胬肉患者65例（82眼）中，75眼病情稳定，有2例（2眼）复发，复发率为（2.60%），5例（5眼）患者失访。术后1-2周所有患者均有不同程度异物感、磨涩感、畏光、流泪等不适症状。角膜创面2-3天愈合，移植片第3-4天后水肿逐渐减退。9眼角膜鼻侧留有不同程度云翳。75眼术后视力较术前有不同程度提高。其余患者无其他并发症。
3 讨 论
翼状胬肉的治疗一直以手术为主，但是术后的复发是手术失败的主要原因。据报道，手术后的复发率为25%-45%不等，这可能与术中的创伤、纤维细胞的增生及术后的炎症反应等因素有关。目前抗代谢药物丝裂霉素的应用、自体球结膜的移植、自体羊膜移植等方法的应用在预防手术复发方面发挥了巨大的作用。但是仍然存在许多弊端，如丝裂霉素可引起角膜上皮延迟愈合、角膜水肿等；自体球结膜移植术中结膜瓣容易卷缩，不利于手术中操作；羊膜移植不仅存在自溶现象，而且取材困难，因此，新的手术方式的出现迫在眉睫。
翼状胬肉的病因尚不十分明确，但最近的研究发现，当角膜缘干细胞部分缺乏时可引起结膜上皮移行覆盖角膜缺损面，失去杯状细胞的功能，并转化为角膜样上皮；当角膜缘干细胞完全缺乏时，结膜的转化作用消失，角膜上皮结膜化，新生血管形成，形成角膜缘干细胞缺陷症。研究表明翼状胬肉存在局限性角膜缘干细胞的缺乏和破坏，所以该病的发生可能与角膜缘干细胞有关。在角膜缘的表面可以看到呈斑块状分布的色素，该处就是取结膜移植片时角膜缘组织的标志。角膜缘干细胞具有增殖能力，能够促进角膜上皮修复，抑制新生血管和胬肉向角膜生长。所以，它不仅能为病变区角膜缘提供正常的干细胞来源，恢复角膜透明性，而且还能阻挡病变组织与正常组织接触，有效地防止翼状胬肉的复发。
本研究中，原发性翼状胬肉患者65例（82眼），只有2例复发，复发率为（2.60%）。蒋毅萍等应用丝裂霉素联合结膜瓣转位术的复发率为26.47%；而Ma DH等单纯胬肉切除联合羊膜移植的复发率为10.9%-22.8%；庄惠玲等研究单纯切除联合自体角膜上皮移植复发率为4.5%-7.69%。这些数据都说明自体角膜缘干细胞移植联合翼状胬肉切除较丝裂霉素、羊膜移植和自体角膜上皮移植更能够有效地治疗翼状胬肉，降低手术复发率，是更为理想的手术方案。
根据手术经验总结降低术后复发率的注意事项：①手术在显微镜下进行，操作轻柔，视野清晰，保证彻底清除增生组织，防止复发；②术中刮除角膜缘残余组织时刀片应沿角膜缘切线方向，双向反复刮除，避免破坏角膜前弹力层，影响角膜上皮层和前弹力层的愈合；③术中巩膜面止血应烧灼恰当，防止引起术后移植片缺血，愈合不佳，严重者移植片坏死；④制作移植片时取材大小与暴露巩膜面基本一致，尽量不要带结膜下组织，上皮面朝上，角膜缘侧与角膜缘创面相对，缝合时带浅层巩膜，以使移植片紧密贴附巩膜，愈合良好；⑤术后勿揉术眼，防止移植片移位，愈合延迟。
参考文献
[1] 闫蕊，朱淋洁.翼状胬肉显微手术切除后角膜干细胞移植[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21（3）：243-234.
[2] 梅永新，沈建国.翼状胬肉逆行切除联合角膜缘干细胞移植术的疗效观察[J].中国现代医生，2011，49（6）：23-24.
[3] 李淑琳.翼状胬肉发病机制的研究进展[J].眼科研究，2009，27（3）：248-252.