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内胫骨平台骨折是一种常见的膝关节内骨折，约占所有骨折的1%[1]，暴力因素是造成此类骨折的主要原因。由于骨折波及关节面，常合并半月板，交叉韧带，侧副韧带损伤。故该骨折对膝关节的完整性、稳定性及活动均有影响。所以满意的骨折复位，坚强的钢板内固定，辅以早期的膝关节功能锻炼，是治疗该损伤的关键。我院自2007年3月至2010年10月采用该法治疗胫骨平台骨折34例，取得良好疗效，今报道如下。
1 临床资料
本组为1周内新鲜胫骨平台骨折34例，年龄18~62岁，平均42.7岁。其中男23例，女11例；交通伤26例，重物砸伤4例，坠落伤3例，合并伤1例；按schatzker等[2]分类：Ⅱ型（外侧平台的劈裂压缩性骨折）16例，Ⅲ型（外侧平台单纯中央压缩骨折）10例，Ⅳ型（内侧平台骨折）5例，Ⅴ型（双髁骨折）3例；合并半月板损伤2例，内侧副韧带损伤2例，前交叉韧带损伤1例。
2 治疗方法
2.1 关节内损伤处理。本组2例半月板损伤均在红区，未予处理；内侧副韧带损伤2例，为Ⅰ～Ⅱ度损伤，术中未做特殊处理；前交叉韧带损伤1例为胫骨附着处撕脱骨折，予Ⅰ期修复。
2.2 骨折复位与内固定。根据术前X线片和CT扫描机三维重建所确定的骨折schatzker类型选择手术方案及内固定方式，一般采用硬膜外麻醉，分别采用单侧或双侧解剖支撑板行切开复位内固定，关节面塌陷采用撬拔复位并植骨。具体操作如下：选取前外侧或前内侧纵向入路，切开皮肤及皮下组织后，暴露骨折处，骨膜剥离器剥离骨膜后，整合复位骨折，不稳定者用克氏针临时固定骨折块。对于平台塌陷的撬拔复位，于平台下方3.0cm处开一皮质骨窗（1.5cm×1.5cm×1.0cm）插入骨膜起子，缓慢而小心地加压抬起关节骨折块，使其略高于正常关节面，预留下沉空间，干骺端皮质骨窗内的空腔用自体髂骨填充，达到骨折愈合后的关节面平整。经C形臂X线机检查复位满意后，放置合适的解剖支撑钢板，拧入螺钉进行固定。检查复位满意，内固定牢固后，稀释碘伏液冲洗创腔，常规放置负压吸引器引流，关闭切口。
2.3 术后处理。本组病例术后均未行外固定。术后第2天拔出引流管并换药。术后第3天起开始使用CPM机被动操炼膝关节，自30°起，逐日增加10°，直至90°后，允许患者进行膝关节主动屈伸练习，该法为全日锻炼，每次1-2小时，每次间隔5-10分钟，若锻炼过程中，突发术区剧烈疼痛，应立即停止锻炼，复查X线片，了解骨折是否移位，必要时予以石膏外固定。术后1个月允许患者部分负重，待骨折愈合（一般为3个月）后方可完全负重。
3 结果
34例脛骨平台骨折患者均行X线片检查，骨折均达到满意复位及稳定的内固定。所有患者无一例出现切口、关节感染，伤口均一期愈合，所有骨折均达骨性愈合，平均6.9个月，无再骨折发生。患膝按照Lysholm膝关节评分标准[3]，总分100分，90分以上为优，75～89分为良，60～74分为可，59分以下为差[4]。本组优29例（85.3%），良2例（5.9%），可2例（5.9%），差1例（2.9%），总体优良率91.2%。
4 讨论
胫骨平台区域是由很薄的皮质骨包绕大量的松质骨形成，由于生物力学的影响，暴力使胫骨平台和股骨髁相互撞击时，引起胫骨平台骨折[5]。胫骨平台骨折是最常见的关节内骨折，该骨折对膝关节的完整性、稳定性及活动均有影响，所以对其治疗尤为重要。自骨折内固定理论问世以来，金属接骨板螺钉固定一直是胫骨平台骨折治疗的主要选择。手术和康复关键是处理好以下几个方面：①充分的术前准备。包括常规跟骨牵引，抬高患肢，消肿药物的术前应用，根据X线、CT扫描及三维重建选择手术方案及内固定方式。②尽可能的解剖复位，对塌陷关节面复位的植骨，恢复膝关节力线，并予以坚强的内固定。手术中剥离骨膜时，尽量减少对血供的破坏，以免影响骨折愈合。③术后早期使用CPM（术后3天）开始膝关节被动锻炼及随后的康复训练，尽量减少膝关节功能障碍，该点尤为重要。CPM即关节持续被动活动，是患者术后起始康复阶段的一个重要锻炼手段，其作用机制：①增加关节软骨的营养和代谢活动；②加速关节软骨和关节周围组织如肌腱、韧带的损伤修复；③刺激具有重要分化能力的细胞向关节软骨转化；④缓解关节损伤或术后引起的疼痛。该锻炼对膝关节功能恢复获更好疗效，应作为术后康复常规。
本文通过34例临床病例分析，证实钢板内固定治疗胫骨平台骨折，并术后使用CPM对膝关节进行早期康复，疗效确切，值得临床应用。
参考文献
[1] 侯筱魁，王友，顾延,等.胫骨平台骨折的微创处理，中华创伤骨科杂志，2000,2（1）：15
[2] Schatzker J,TⅰleM.The rationale fracture care.Berlin:Springer Verlag,1987.279
[3] Lysholm J,Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoeing scale.Am J sports Med 1982.10:105
[4] 纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状，中华骨科杂志，2004,24（4）：244
[5] 刘树清.胫骨平台骨折，实用骨科学，人民军医出版社，2006年2月第三版，756
1 临床资料
本组为1周内新鲜胫骨平台骨折34例，年龄18~62岁，平均42.7岁。其中男23例，女11例；交通伤26例，重物砸伤4例，坠落伤3例，合并伤1例；按schatzker等[2]分类：Ⅱ型（外侧平台的劈裂压缩性骨折）16例，Ⅲ型（外侧平台单纯中央压缩骨折）10例，Ⅳ型（内侧平台骨折）5例，Ⅴ型（双髁骨折）3例；合并半月板损伤2例，内侧副韧带损伤2例，前交叉韧带损伤1例。
2 治疗方法
2.1 关节内损伤处理。本组2例半月板损伤均在红区，未予处理；内侧副韧带损伤2例，为Ⅰ～Ⅱ度损伤，术中未做特殊处理；前交叉韧带损伤1例为胫骨附着处撕脱骨折，予Ⅰ期修复。
2.2 骨折复位与内固定。根据术前X线片和CT扫描机三维重建所确定的骨折schatzker类型选择手术方案及内固定方式，一般采用硬膜外麻醉，分别采用单侧或双侧解剖支撑板行切开复位内固定，关节面塌陷采用撬拔复位并植骨。具体操作如下：选取前外侧或前内侧纵向入路，切开皮肤及皮下组织后，暴露骨折处，骨膜剥离器剥离骨膜后，整合复位骨折，不稳定者用克氏针临时固定骨折块。对于平台塌陷的撬拔复位，于平台下方3.0cm处开一皮质骨窗（1.5cm×1.5cm×1.0cm）插入骨膜起子，缓慢而小心地加压抬起关节骨折块，使其略高于正常关节面，预留下沉空间，干骺端皮质骨窗内的空腔用自体髂骨填充，达到骨折愈合后的关节面平整。经C形臂X线机检查复位满意后，放置合适的解剖支撑钢板，拧入螺钉进行固定。检查复位满意，内固定牢固后，稀释碘伏液冲洗创腔，常规放置负压吸引器引流，关闭切口。
2.3 术后处理。本组病例术后均未行外固定。术后第2天拔出引流管并换药。术后第3天起开始使用CPM机被动操炼膝关节，自30°起，逐日增加10°，直至90°后，允许患者进行膝关节主动屈伸练习，该法为全日锻炼，每次1-2小时，每次间隔5-10分钟，若锻炼过程中，突发术区剧烈疼痛，应立即停止锻炼，复查X线片，了解骨折是否移位，必要时予以石膏外固定。术后1个月允许患者部分负重，待骨折愈合（一般为3个月）后方可完全负重。
3 结果
34例脛骨平台骨折患者均行X线片检查，骨折均达到满意复位及稳定的内固定。所有患者无一例出现切口、关节感染，伤口均一期愈合，所有骨折均达骨性愈合，平均6.9个月，无再骨折发生。患膝按照Lysholm膝关节评分标准[3]，总分100分，90分以上为优，75～89分为良，60～74分为可，59分以下为差[4]。本组优29例（85.3%），良2例（5.9%），可2例（5.9%），差1例（2.9%），总体优良率91.2%。
4 讨论
胫骨平台区域是由很薄的皮质骨包绕大量的松质骨形成，由于生物力学的影响，暴力使胫骨平台和股骨髁相互撞击时，引起胫骨平台骨折[5]。胫骨平台骨折是最常见的关节内骨折，该骨折对膝关节的完整性、稳定性及活动均有影响，所以对其治疗尤为重要。自骨折内固定理论问世以来，金属接骨板螺钉固定一直是胫骨平台骨折治疗的主要选择。手术和康复关键是处理好以下几个方面：①充分的术前准备。包括常规跟骨牵引，抬高患肢，消肿药物的术前应用，根据X线、CT扫描及三维重建选择手术方案及内固定方式。②尽可能的解剖复位，对塌陷关节面复位的植骨，恢复膝关节力线，并予以坚强的内固定。手术中剥离骨膜时，尽量减少对血供的破坏，以免影响骨折愈合。③术后早期使用CPM（术后3天）开始膝关节被动锻炼及随后的康复训练，尽量减少膝关节功能障碍，该点尤为重要。CPM即关节持续被动活动，是患者术后起始康复阶段的一个重要锻炼手段，其作用机制：①增加关节软骨的营养和代谢活动；②加速关节软骨和关节周围组织如肌腱、韧带的损伤修复；③刺激具有重要分化能力的细胞向关节软骨转化；④缓解关节损伤或术后引起的疼痛。该锻炼对膝关节功能恢复获更好疗效，应作为术后康复常规。
本文通过34例临床病例分析，证实钢板内固定治疗胫骨平台骨折，并术后使用CPM对膝关节进行早期康复，疗效确切，值得临床应用。
参考文献
[1] 侯筱魁，王友，顾延,等.胫骨平台骨折的微创处理，中华创伤骨科杂志，2000,2（1）：15
[2] Schatzker J,TⅰleM.The rationale fracture care.Berlin:Springer Verlag,1987.279
[3] Lysholm J,Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoeing scale.Am J sports Med 1982.10:105
[4] 纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状，中华骨科杂志，2004,24（4）：244
[5] 刘树清.胫骨平台骨折，实用骨科学，人民军医出版社，2006年2月第三版，756