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摘要目的:探讨终止瘢痕子宫中期妊娠的最佳方法。方法：选择妊娠16～33周要求引产的瘢痕子宫孕妇25例，空腹口服米非司酮75mg，每日1次，总量150mg，同时行羊膜腔内利凡诺注射引产术。结果：24例瘢痕子宫孕妇72小时内全部经阴道分娩，获得成功。结论：用米非司酮配伍利凡诺是瘢痕子宫中期妊娠引产安全而有效的方法。
关键词中期妊娠引产米非司酮瘢痕子宫
资料与方法
临床资料：2003年1月-2010年11月自愿要求终止妊娠的妇女25例，均为曾在我院就诊妇女，行过剖宫产术，子宫肌瘤剥除术的瘢痕子宫妊娠，年龄27～40岁，孕周16～33周。
方法：引产前对患者进行全身体格检查、妇科检查、血尿常规检查、心电图和肝肾功能检查，均显示正常；B超检查：无胎盘植入、前置胎盘，且子宫前壁下段肌层厚度＞1.5mm，无利凡诺和米非司酮使用禁忌者。引产术前做好输血准备以防产后出血进行抢救。空腹口服米非司酮75mg，每日1次，总量150mg；同时，行羊膜腔内注射利凡诺100mg。
观测指标：利凡诺注射后到宫缩发动的时间；宫缩发动时宫颈的成熟情况；引产后的出血量；引产是否存在并发症：包括子宫瘢痕破裂、宫颈裂伤，产后出血；胎盘胎膜的残留率及手术者疼痛状况。
疗效判断标准：1成功：用药后72小时内娩出胎儿胎盘；2失败：用药后72小时内未娩出胎儿胎盘。
结果
引产效果：专人观察分娩过程，产程进展顺利，出血量少，胎盘胎膜残留率低，无宫颈裂伤、子宫破裂、大出血，引产后出血时间7～12天。临床试验中，25例有效率96%，仅6例(24%)行清宫术。失败1例，再次服米非司酮75mg和卡孕栓(1mg/每6小时)阴道给药3次引产，给药后24小时引产。
宫缩发动时间、产程时间及产后出血量：从利凡诺羊膜腔注射开始到宫缩出现的时间，出血量均较少。
宫缩发动时宫颈成熟情况：25例均成熟。
引产并发症：无并发症发生。
疼痛及胎盘胎膜残留情况：1例因疼痛剧烈，宫缩过强，宫颈不扩张肌注杜冷丁；1例因宫缩强，静推安定10mg。2例因胎儿、胎盘娩出后常规静推催产素促宫缩；胎膜不完整，行清宫术。胎盘滞留的发生率为8%。胎盘滞留者给予催产素10U肌注，一般10分钟后自然娩出；胎盘残留者即刻清宫处理。
讨论
利凡诺羊膜腔内注药的主要优点是引产法安全简单、效果良好，引产成功率达96.4%。利凡诺，即依沙吖啶，多用于外科创伤、皮肤黏膜的洗涤和湿敷。作用是通过引起子宫收缩，终止胎儿发育，胎盘组织变性坏死等机制以达到引产效果。但是，利凡诺中孕引产的宫缩不是自发宫缩，有时可能引起宫体部收缩过强。而中期妊娠宫颈管不成熟，宫颈扩张的潜伏期长，持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈，引起宫缩乏力，产程延长，宫颈裂伤，甚至子宫破裂，瘢痕子宫破裂的风险尤其是引产的难点，中期妊娠宫颈不成熟，致宫缩与宫颈扩张不同步，宫颈扩张的潜伏期延长。利凡诺引产的主要缺点是胎盘胎膜残留率高，导致引产后清宫几率相应增加，清宫术又可增加子宫下段瘢痕处破裂出血的危险。有剖宫产史者尤其第一胎有剖宫产史者宫颈较长，内口紧闭，子宫下段瘢痕处纤维结缔组织形成，其组织弹性差更易出现上述情况。因此，在引产前的必要准备是做好宫颈扩张。
米非司酮是一种合成的抗孕激素和抗皮质激素类药物。米非司酮与孕酮竞争结合其受体，使体内孕酮水平下降，蜕膜出血剥脱，内源性前列腺素释放，干扰孕酮对妊娠的支持，还可作用于子宫内膜受体，引起蜕膜组织变性，发生内源性前列腺素的释放；米非司酮能使宫颈的胶原纤维降解而发生溶解，使宫颈软化、扩张，诱发并加强宫缩。同时，会使蜕膜组织及绒毛组织大片完整排出，减少胎盘胎膜残留。采用口服米非司酮后，羊膜腔内注入利凡诺，使利凡诺在米非司酮作用于子宫颈和子宫肌的基础上引发宫缩，使宫缩与宫颈软化扩张相互协调，产程缩短，减少并发症，是目前瘢痕子宫中期妊娠引产较理想的方法。
操作过程中的注意事项：1仔细详尽地询问病史，保证无剖宫产术后不良病史；2用药前，要进行B超检查，以检查原切口愈合情况，保证切口愈合良好；3用药后，要加强监护，宫缩过强时立即使用杜冷丁、硫酸镁、舒喘灵等宫缩抑制药物，以免宫缩过强导致子宫瘢痕破裂或软产道裂伤；4利凡诺用于引产需注意剂量的掌控，注射用利凡诺制剂需在注射前现配，要用注射用水溶解，不能用等渗盐水作溶剂，亦不能与含氯化物的溶液或碱性溶液配伍，以免析出沉淀；5心肝肾疾患者禁用。
综上所述，依沙吖啶联合米非司酮引产方法，提高了瘢痕子宫中期妊娠引产的安全性和有效性，推荐临床医学使用。
参考文献
1李春玲.米非司酮配伍利凡诺用于中孕引产临床观察［J］.中华实用医药杂志,2005,5(1):38.
2王晨虹.米非司酮在引产中的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(5):267.
3马美芬.米非司酮配伍依沙吖啶用于子宫中期瘢痕妊娠引产的临床观察［J］.浙江临床医学,2006,7(8):711.
4黄露.米非司酮用于足月妊娠引产的疗效观察［J］.中华现代中西医杂志,2004,2(8):25.
关键词中期妊娠引产米非司酮瘢痕子宫
资料与方法
临床资料：2003年1月-2010年11月自愿要求终止妊娠的妇女25例，均为曾在我院就诊妇女，行过剖宫产术，子宫肌瘤剥除术的瘢痕子宫妊娠，年龄27～40岁，孕周16～33周。
方法：引产前对患者进行全身体格检查、妇科检查、血尿常规检查、心电图和肝肾功能检查，均显示正常；B超检查：无胎盘植入、前置胎盘，且子宫前壁下段肌层厚度＞1.5mm，无利凡诺和米非司酮使用禁忌者。引产术前做好输血准备以防产后出血进行抢救。空腹口服米非司酮75mg，每日1次，总量150mg；同时，行羊膜腔内注射利凡诺100mg。
观测指标：利凡诺注射后到宫缩发动的时间；宫缩发动时宫颈的成熟情况；引产后的出血量；引产是否存在并发症：包括子宫瘢痕破裂、宫颈裂伤，产后出血；胎盘胎膜的残留率及手术者疼痛状况。
疗效判断标准：1成功：用药后72小时内娩出胎儿胎盘；2失败：用药后72小时内未娩出胎儿胎盘。
结果
引产效果：专人观察分娩过程，产程进展顺利，出血量少，胎盘胎膜残留率低，无宫颈裂伤、子宫破裂、大出血，引产后出血时间7～12天。临床试验中，25例有效率96%，仅6例(24%)行清宫术。失败1例，再次服米非司酮75mg和卡孕栓(1mg/每6小时)阴道给药3次引产，给药后24小时引产。
宫缩发动时间、产程时间及产后出血量：从利凡诺羊膜腔注射开始到宫缩出现的时间，出血量均较少。
宫缩发动时宫颈成熟情况：25例均成熟。
引产并发症：无并发症发生。
疼痛及胎盘胎膜残留情况：1例因疼痛剧烈，宫缩过强，宫颈不扩张肌注杜冷丁；1例因宫缩强，静推安定10mg。2例因胎儿、胎盘娩出后常规静推催产素促宫缩；胎膜不完整，行清宫术。胎盘滞留的发生率为8%。胎盘滞留者给予催产素10U肌注，一般10分钟后自然娩出；胎盘残留者即刻清宫处理。
讨论
利凡诺羊膜腔内注药的主要优点是引产法安全简单、效果良好，引产成功率达96.4%。利凡诺，即依沙吖啶，多用于外科创伤、皮肤黏膜的洗涤和湿敷。作用是通过引起子宫收缩，终止胎儿发育，胎盘组织变性坏死等机制以达到引产效果。但是，利凡诺中孕引产的宫缩不是自发宫缩，有时可能引起宫体部收缩过强。而中期妊娠宫颈管不成熟，宫颈扩张的潜伏期长，持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈，引起宫缩乏力，产程延长，宫颈裂伤，甚至子宫破裂，瘢痕子宫破裂的风险尤其是引产的难点，中期妊娠宫颈不成熟，致宫缩与宫颈扩张不同步，宫颈扩张的潜伏期延长。利凡诺引产的主要缺点是胎盘胎膜残留率高，导致引产后清宫几率相应增加，清宫术又可增加子宫下段瘢痕处破裂出血的危险。有剖宫产史者尤其第一胎有剖宫产史者宫颈较长，内口紧闭，子宫下段瘢痕处纤维结缔组织形成，其组织弹性差更易出现上述情况。因此，在引产前的必要准备是做好宫颈扩张。
米非司酮是一种合成的抗孕激素和抗皮质激素类药物。米非司酮与孕酮竞争结合其受体，使体内孕酮水平下降，蜕膜出血剥脱，内源性前列腺素释放，干扰孕酮对妊娠的支持，还可作用于子宫内膜受体，引起蜕膜组织变性，发生内源性前列腺素的释放；米非司酮能使宫颈的胶原纤维降解而发生溶解，使宫颈软化、扩张，诱发并加强宫缩。同时，会使蜕膜组织及绒毛组织大片完整排出，减少胎盘胎膜残留。采用口服米非司酮后，羊膜腔内注入利凡诺，使利凡诺在米非司酮作用于子宫颈和子宫肌的基础上引发宫缩，使宫缩与宫颈软化扩张相互协调，产程缩短，减少并发症，是目前瘢痕子宫中期妊娠引产较理想的方法。
操作过程中的注意事项：1仔细详尽地询问病史，保证无剖宫产术后不良病史；2用药前，要进行B超检查，以检查原切口愈合情况，保证切口愈合良好；3用药后，要加强监护，宫缩过强时立即使用杜冷丁、硫酸镁、舒喘灵等宫缩抑制药物，以免宫缩过强导致子宫瘢痕破裂或软产道裂伤；4利凡诺用于引产需注意剂量的掌控，注射用利凡诺制剂需在注射前现配，要用注射用水溶解，不能用等渗盐水作溶剂，亦不能与含氯化物的溶液或碱性溶液配伍，以免析出沉淀；5心肝肾疾患者禁用。
综上所述，依沙吖啶联合米非司酮引产方法，提高了瘢痕子宫中期妊娠引产的安全性和有效性，推荐临床医学使用。
参考文献
1李春玲.米非司酮配伍利凡诺用于中孕引产临床观察［J］.中华实用医药杂志,2005,5(1):38.
2王晨虹.米非司酮在引产中的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(5):267.
3马美芬.米非司酮配伍依沙吖啶用于子宫中期瘢痕妊娠引产的临床观察［J］.浙江临床医学,2006,7(8):711.
4黄露.米非司酮用于足月妊娠引产的疗效观察［J］.中华现代中西医杂志,2004,2(8):25.