【摘 要】
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目的：收集气管插管患者意外拔管事情发生的病例，总结其发生原因并制定防护对策以减少对病人的伤害。方法：收集我们科自2012年1月至2014年6月实施气管插管的病例286例和意外拔管
【机 构】
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无锡市锡山人民医院呼吸内科 江苏 无锡 214000
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目的：收集气管插管患者意外拔管事情发生的病例，总结其发生原因并制定防护对策以减少对病人的伤害。方法：收集我们科自2012年1月至2014年6月实施气管插管的病例286例和意外拔管的病例22例对其原因进行分析。结果：患者因素：疼痛不适3例（13．6％）；意识状态改变7例（31．8％）；年龄因素4例（18．1％）。医护因素：导管固定不佳2例（9．1％）；肢体约束或镇静不佳3例（13．6％）；医护人员疏忽或经验不足1例（4．5％）；沟通不足2例（9．1％）。结论：意外拔管的发生有医患双方的因素，家属加强监护，医护人员正确规范操作，双方有效沟通十分重要，应该从细节做起及早发现积极防护确保病人安全。
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