【摘 要】
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在国家医保局常态化打击欺诈骗保的高压态势下，为减少医保违规行为和降低医保拒付风险，进一步提高医院医保管理效率，广西医科大学第一附属医院医保办牵头开发医保智能监控系统。医保办联合多部门MDT，协调推进，根据最新医保管理规定和临床诊疗规范，建立涵盖“事前提醒”“事中控制”和“事后处理”三个环节的医院医保智能监控系统。该系统运行以来，医保经办机构下发的疑点违规病历和医保拒付的违规病历明显减少，差异均有统
【机 构】
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广西医科大学第一附属医院医疗保险管理办公室
【基金项目】
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广西卫健委立项项目（Z20180936）；
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在国家医保局常态化打击欺诈骗保的高压态势下，为减少医保违规行为和降低医保拒付风险，进一步提高医院医保管理效率，广西医科大学第一附属医院医保办牵头开发医保智能监控系统。医保办联合多部门MDT，协调推进，根据最新医保管理规定和临床诊疗规范，建立涵盖“事前提醒”“事中控制”和“事后处理”三个环节的医院医保智能监控系统。该系统运行以来，医保经办机构下发的疑点违规病历和医保拒付的违规病历明显减少，差异均有统计学意义（P ＜0.001），并进一步规范临床医疗行为。实践表明，医院医保智能监控系统对减少医保违规拒付、加强医院管理、弥补线下监管不足、维护参保患者权益等方面有较好的效果。
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