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目的 降低用药错误风险值.方法 成立质量改进小组,分析患者静脉用药流程潜在风险的原因,计算风险值(RPN值),将前6位风险值列为本次活动的改善重点.结果 用药错误风险值由6 013.5分降至2 310分,活动前排在前6位的风险值均得到改善,达到了活动目标.结论 降低了用药错误风险与不良事件发生率,提升了护理安全质量.