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摘要：目的：探讨采用四肢着床法处理肩难产的疗效观察和临床体会。 方法：将近几年来我院妇产科收治的17例肩难产产妇随机分成观察组合对照组，分别给予四肢着床法和膀胱截石位的屈大腿法及按压耻骨联合上方等进行处理，观察两组的分娩结局和母婴情况，分析临床处理体会。 结果：两组在总产程时间、Apgar评分、产道裂伤率、新生儿产伤率、剖宫产率和产后出血率等方面进行比较，P<0.05，存在显著差异，具统计学意义。 结论：采用四肢着床法处理肩难产，能有效缩短胎肩娩出时间，改善妊娠结局，降低肩难产对母婴的危害和产科风险，减少医患纠纷，是一种
安全有效的助娩方法。
关键词：肩难产；四肢着床法；母婴影响；效果；体会
肩难产是指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于母体耻骨联合上方，胎儿的颏部紧压会阴胎肩娩出受阻，应用常规的临床助产手法后仍不能够娩出胎儿双肩，或胎头娩出至胎体娩出的时间大于等于60秒，或需采用产科辅助手法以娩出胎肩者，是产科较为少见的急危重症之一【1】。发生突然、处理棘手、效果不佳，稍有不慎会引起母婴不良后果，因此，产科临床的应急处理经验和手法显得非常重要。近年来，我们对肩难产的产妇采用四肢着床法进行紧急处理，收到了较好的效果，现将病历资料和临床体会总结并报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择我院2010年1月～2014年12月收治的肩难产17例，排除过期妊娠、臀位、骨盆异常、产道异常等。合并有糖尿病4例，巨大儿3例；初产妇12例，经产妇5例。按照分娩单双日随机分为观察者和对照组，分别为10例和7例；将两组的一般资料进行比较，P>0.05，无统计学意义，具可比性。（见表1）
表1：两组一般资料的比较（P>0.05）
1.2处理方法 在分娩第二产程中，一旦发现肩难产，应立即紧急处理。①对照组：产妇取膀胱截石位，先采用屈大腿法，嘱产妇双手抱膝，双腿极度屈曲贴近腹部，类似于为蹲位，术者适当向下牵引胎头30～60秒。如果使用该法胎肩未娩出，立即采用按压耻骨联合上方法，助手在产妇耻骨联合上方触及胎儿前肩部后，适度下压；术者适当向下牵引胎头30～60秒，如果仍未娩出胎肩，立即将胎头顶入阴道内，紧急行剖宫产。②观察组：指导产妇从仰卧位立即转为俯卧位，用双掌和双膝跪于产床上，即为“四肢着床”【2】。术者借助重力，轻轻向下持续牵引胎头；根据分娩机制中胎肩内旋转和胎头被动外旋转的规律，首先娩出靠近顶侧的后肩，再解脱被嵌顿的前肩。如果仍不能成功，应紧急行剖宫产手术。
1.3 观察指标？观察和记录两组总产程时间、新生儿Apgar评分、新生儿产伤率、产妇产道裂伤率、剖宫产率和产后出血率等数据。
1.4 统计处理？ 计量资料以表示，组间用t检验及χ2进行比较，代入SPSS18.0软件统计中处理，当P<0.05时，为差异显著，具有统计学意义。
2 结果
全组无母婴死亡病例，两组均有少数新生儿窒息、臂丛神经轻度麻痹、锁骨骨折，产妇产道裂伤、产后出血等。将两组产程、母婴并发症和剖宫产率等指标进行比较，
P<0.05，差异显著，具有统计学意义。（见表2）
表2：两组母婴和妊娠结局的比较（P<0.05）
3 讨论
肩难产是指除外胎儿畸形和骨盆狭窄，胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规的临床助产手法仍不能够娩出胎儿双肩，胎头到胎体娩出时间≧60秒即可诊断，发生率约占0.15%。造成肩难产的原因有妊娠合并糖尿病，过期妊娠，多产，产妇身材矮小、大体重等产前因素；有巨大儿、产妇骨盆狭窄、扁平骨盆，助产时胎颈拉长使胎肩外展，陰道分娩干预错误等产时因素【3】。随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，生活习惯的改变，晚婚晚育的比例的不断上升等因素，妊娠期糖尿病、高血压病等合并症和巨大儿的发生率越来越高。肩难产对母婴均可造成危害，对产妇最常见的并发症有第二产程延长、软产道裂伤、产后出血、感染、泌尿系及阴道直肠瘘等；对胎儿的影响是锁骨骨折、新生儿窒息、臂丛神经损伤、颅内出血、吸入性肺炎等，严重时可造成围产儿死亡，是产科发病急、发生率低、难以预测、处理棘手的急危重症之一。
一旦发生肩难产，一般的助产手法很难奏效，缩短胎肩娩出时间，是新生儿能否存活的关键【4】。不可继续在盆底加压或强行牵拉胎头。应该紧急通知支援，做充分的会阴切开，必要时行双侧会阴切开术。传统的处理方法有屈大腿法及按压耻骨联合上方等方法，屈大腿法可使产妇的骶骨和腰椎变直，减少骨盆的倾斜度，使耻骨联合升高数厘米，能使嵌顿于耻骨联合上方的前肩容易解脱和娩出。按压耻骨联合上方法将胎儿前肩部下压后，可以缩小双肩径；术者可将一只手伸入阴道内，置于胎儿肩峰和肩胛之间，另一只手置于肩前部，通过肩旋转的方法，使胎儿双肩处于骨盆斜径上，使嵌顿的前肩易于松解而娩出。使用该两种方法后，大部分肩难产均能得到解决，但也有少部分不能奏效。必须继续采用断锁骨法，将胎头推回阴道内，行剖宫产术等等。
四肢着床法是近年来处理肩难产的一种简便快速、安全有效的紧急处理方法，是嘱产妇由仰卧位转变为俯卧位，用双掌和双膝跪于产床上，即为“四肢着床位”，又叫Gasbin法，一般第一次宫缩即可使83%的胎儿的后肩通过骶骨岬【5】。整个过程中助娩者根据分泌机制中的胎肩内旋转、胎头被动外旋转的规律，术者借助重力将胎头轻轻向下牵引，让胎肩以最小的肩径缓慢娩出，先娩出靠近顶侧的胎后肩，再逐渐解脱受嵌顿的胎肩。禁忌使用急促的外力过分牵拉胎颈，避免胎颈拉长后，引起肩径与骨盆经线不适，增加胎肩的嵌顿，加剧肩难产【6】。四肢着床法是一种快速简便、安全有效的操作方法，产妇容易配合，对成功处理肩难产、减少母婴并发症，降低剖宫产率等方面，效果明显优于膀胱截石位的屈大腿法及按压耻骨联合上方等方法。 但是肩難产是一种几乎没有预兆的、极其危险的、处理棘手的产科并发症，发生突然，助产者常措手不及，少数会因为疾病凶猛、经验不足、手法不当等原因，造成严重的后果。因此，产前的预测和预防对降低和改变肩难产结局；接产中估计是巨大儿，产妇头盆不称，产程中出现活跃期延长、减慢或停滞，子宫收缩乏力等情况时，应作为肩难产的预警【7】。产时发生肩难产后及时采取相应的急救措施，适当放宽剖宫产指标，有效降低肩难产导致的母婴并发症，具有非常重要的作用；在促进自然分娩，降低剖宫产率，节约医疗资源，减少医患矛盾，增进医患和谐等方面，具有良好的社会效应。
综上所述，肩难产是一种极其危险的产科并发症，来势凶猛、处理棘手，助产人员应掌握各种产科并发症的诊断水平和处理经验，沉着冷静、果断实施。做好与产妇和家属的沟通，力争取得理解和配合，及时做好各项检查和医疗文件的记录，尽量减少医疗纠纷的发生【8】。在产科临床工作中采用四肢着床法处理肩难产，能显著缩短胎肩娩出时间，缩短第二产程时间，改善妊娠结局，降低肩难产对母婴的带来的危害，提高医疗质量，降低产科风险，减少医患纠纷，是一种安全有效的助娩方法，值得在产科临床实践和推广。
参考文献：
[1]曹晓菊.肩难产10例临床分析[J].航空航天医学杂志，2013，24（12）：1533-1534.
[2]戴飞燕.58例肩难产临床资料分析[J].中国社区医师，2011，14（13）：87-88.
[3]谭亚杰，黄丽梅，江朵.肩难产7例临床分析与预防[J].中国医药导报，2012，13（9）：，191-192.
[4]黄慧敏.“四肢着床”（趴位）操作法处理肩难产的临床应用观察[J].中外妇儿健康，2011，19（5）：44.
[5]唐春艳.肩难产12例临床分析与处理[J].医学理论与实践，2014，27（2）：225-226.
[6]徐玲娣，朱华英，陈廷美，等.肩难产35例临床处理分析[J].中国妇幼保健，2014，34（29）：5574-5576.
[7]陈慧池，肖才华.肩难产的预防及处理[J].中国实用妇产科与产科杂志，2010，26（2）：93-94.
[8]秦彩云.肩难产发生的相关因素与临床处理[J].临床医学，2011，31（10）：75-76.
安全有效的助娩方法。
关键词：肩难产；四肢着床法；母婴影响；效果；体会
肩难产是指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于母体耻骨联合上方，胎儿的颏部紧压会阴胎肩娩出受阻，应用常规的临床助产手法后仍不能够娩出胎儿双肩，或胎头娩出至胎体娩出的时间大于等于60秒，或需采用产科辅助手法以娩出胎肩者，是产科较为少见的急危重症之一【1】。发生突然、处理棘手、效果不佳，稍有不慎会引起母婴不良后果，因此，产科临床的应急处理经验和手法显得非常重要。近年来，我们对肩难产的产妇采用四肢着床法进行紧急处理，收到了较好的效果，现将病历资料和临床体会总结并报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择我院2010年1月～2014年12月收治的肩难产17例，排除过期妊娠、臀位、骨盆异常、产道异常等。合并有糖尿病4例，巨大儿3例；初产妇12例，经产妇5例。按照分娩单双日随机分为观察者和对照组，分别为10例和7例；将两组的一般资料进行比较，P>0.05，无统计学意义，具可比性。（见表1）
表1：两组一般资料的比较（P>0.05）
1.2处理方法 在分娩第二产程中，一旦发现肩难产，应立即紧急处理。①对照组：产妇取膀胱截石位，先采用屈大腿法，嘱产妇双手抱膝，双腿极度屈曲贴近腹部，类似于为蹲位，术者适当向下牵引胎头30～60秒。如果使用该法胎肩未娩出，立即采用按压耻骨联合上方法，助手在产妇耻骨联合上方触及胎儿前肩部后，适度下压；术者适当向下牵引胎头30～60秒，如果仍未娩出胎肩，立即将胎头顶入阴道内，紧急行剖宫产。②观察组：指导产妇从仰卧位立即转为俯卧位，用双掌和双膝跪于产床上，即为“四肢着床”【2】。术者借助重力，轻轻向下持续牵引胎头；根据分娩机制中胎肩内旋转和胎头被动外旋转的规律，首先娩出靠近顶侧的后肩，再解脱被嵌顿的前肩。如果仍不能成功，应紧急行剖宫产手术。
1.3 观察指标？观察和记录两组总产程时间、新生儿Apgar评分、新生儿产伤率、产妇产道裂伤率、剖宫产率和产后出血率等数据。
1.4 统计处理？ 计量资料以表示，组间用t检验及χ2进行比较，代入SPSS18.0软件统计中处理，当P<0.05时，为差异显著，具有统计学意义。
2 结果
全组无母婴死亡病例，两组均有少数新生儿窒息、臂丛神经轻度麻痹、锁骨骨折，产妇产道裂伤、产后出血等。将两组产程、母婴并发症和剖宫产率等指标进行比较，
P<0.05，差异显著，具有统计学意义。（见表2）
表2：两组母婴和妊娠结局的比较（P<0.05）
3 讨论
肩难产是指除外胎儿畸形和骨盆狭窄，胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规的临床助产手法仍不能够娩出胎儿双肩，胎头到胎体娩出时间≧60秒即可诊断，发生率约占0.15%。造成肩难产的原因有妊娠合并糖尿病，过期妊娠，多产，产妇身材矮小、大体重等产前因素；有巨大儿、产妇骨盆狭窄、扁平骨盆，助产时胎颈拉长使胎肩外展，陰道分娩干预错误等产时因素【3】。随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，生活习惯的改变，晚婚晚育的比例的不断上升等因素，妊娠期糖尿病、高血压病等合并症和巨大儿的发生率越来越高。肩难产对母婴均可造成危害，对产妇最常见的并发症有第二产程延长、软产道裂伤、产后出血、感染、泌尿系及阴道直肠瘘等；对胎儿的影响是锁骨骨折、新生儿窒息、臂丛神经损伤、颅内出血、吸入性肺炎等，严重时可造成围产儿死亡，是产科发病急、发生率低、难以预测、处理棘手的急危重症之一。
一旦发生肩难产，一般的助产手法很难奏效，缩短胎肩娩出时间，是新生儿能否存活的关键【4】。不可继续在盆底加压或强行牵拉胎头。应该紧急通知支援，做充分的会阴切开，必要时行双侧会阴切开术。传统的处理方法有屈大腿法及按压耻骨联合上方等方法，屈大腿法可使产妇的骶骨和腰椎变直，减少骨盆的倾斜度，使耻骨联合升高数厘米，能使嵌顿于耻骨联合上方的前肩容易解脱和娩出。按压耻骨联合上方法将胎儿前肩部下压后，可以缩小双肩径；术者可将一只手伸入阴道内，置于胎儿肩峰和肩胛之间，另一只手置于肩前部，通过肩旋转的方法，使胎儿双肩处于骨盆斜径上，使嵌顿的前肩易于松解而娩出。使用该两种方法后，大部分肩难产均能得到解决，但也有少部分不能奏效。必须继续采用断锁骨法，将胎头推回阴道内，行剖宫产术等等。
四肢着床法是近年来处理肩难产的一种简便快速、安全有效的紧急处理方法，是嘱产妇由仰卧位转变为俯卧位，用双掌和双膝跪于产床上，即为“四肢着床位”，又叫Gasbin法，一般第一次宫缩即可使83%的胎儿的后肩通过骶骨岬【5】。整个过程中助娩者根据分泌机制中的胎肩内旋转、胎头被动外旋转的规律，术者借助重力将胎头轻轻向下牵引，让胎肩以最小的肩径缓慢娩出，先娩出靠近顶侧的胎后肩，再逐渐解脱受嵌顿的胎肩。禁忌使用急促的外力过分牵拉胎颈，避免胎颈拉长后，引起肩径与骨盆经线不适，增加胎肩的嵌顿，加剧肩难产【6】。四肢着床法是一种快速简便、安全有效的操作方法，产妇容易配合，对成功处理肩难产、减少母婴并发症，降低剖宫产率等方面，效果明显优于膀胱截石位的屈大腿法及按压耻骨联合上方等方法。 但是肩難产是一种几乎没有预兆的、极其危险的、处理棘手的产科并发症，发生突然，助产者常措手不及，少数会因为疾病凶猛、经验不足、手法不当等原因，造成严重的后果。因此，产前的预测和预防对降低和改变肩难产结局；接产中估计是巨大儿，产妇头盆不称，产程中出现活跃期延长、减慢或停滞，子宫收缩乏力等情况时，应作为肩难产的预警【7】。产时发生肩难产后及时采取相应的急救措施，适当放宽剖宫产指标，有效降低肩难产导致的母婴并发症，具有非常重要的作用；在促进自然分娩，降低剖宫产率，节约医疗资源，减少医患矛盾，增进医患和谐等方面，具有良好的社会效应。
综上所述，肩难产是一种极其危险的产科并发症，来势凶猛、处理棘手，助产人员应掌握各种产科并发症的诊断水平和处理经验，沉着冷静、果断实施。做好与产妇和家属的沟通，力争取得理解和配合，及时做好各项检查和医疗文件的记录，尽量减少医疗纠纷的发生【8】。在产科临床工作中采用四肢着床法处理肩难产，能显著缩短胎肩娩出时间，缩短第二产程时间，改善妊娠结局，降低肩难产对母婴的带来的危害，提高医疗质量，降低产科风险，减少医患纠纷，是一种安全有效的助娩方法，值得在产科临床实践和推广。
参考文献：
[1]曹晓菊.肩难产10例临床分析[J].航空航天医学杂志，2013，24（12）：1533-1534.
[2]戴飞燕.58例肩难产临床资料分析[J].中国社区医师，2011，14（13）：87-88.
[3]谭亚杰，黄丽梅，江朵.肩难产7例临床分析与预防[J].中国医药导报，2012，13（9）：，191-192.
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[8]秦彩云.肩难产发生的相关因素与临床处理[J].临床医学，2011，31（10）：75-76.