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摘要：目的：探讨多种皮瓣修复拇指软组织缺损的临床疗效。方法：选择我院我院2005年1月～2013年1月收治的121例拇指软组织损伤患者，根据软组织损伤情况，采用多种不同的皮瓣进行修复。结果：本组手术时间平均（74.23±1.21） min。121例患者中，皮瓣完全成活117例，成活率为96.69%，3例发生皮瓣坏死，患者对拇指功能、皮瓣外形、瘢痕、疼痛、颜色等表示满意或基本满意的占92.56%。结论：拇指软组织缺损应根据患者不同的创面、不同性别、年龄需求，充分考虑供、受区的功能和美观要求，选择合适的治疗方式。
关键词：皮瓣；修复；拇指；软组织缺损
拇指皮肤缺损是手外伤常见的损伤，为保留其长度常选择皮瓣进行修复。我院从2005年1月～2013年1月对121例拇指软组织损伤患者，根据损伤程度应用多种不同的皮瓣进行修复，效果满意。
1 资料与方法
1.1资料 选择我院2005年1月～2013年1月收治的121例拇指软组织损伤患者，男性92例，女性29例，年龄19～62岁，平均（32.14±3.18）岁，其中6例伴有甲床完全缺损，11例伴有屈肌腱断裂，12例伴有指骨骨折，伸肌腱断裂19例。受伤至手术时间1～12 h的96例，超过12 h的25例。
1.2方法 首先彻底清创，清除坏死组织、刮除骨表面和骨髓腔的污染物，反复冲洗创面。选择皮瓣及术后处理。根据创面情况，在供区设计皮瓣[1]。（1）修复拇指指腹部位软组织缺损采用示、中指尺侧带血管神经蒂顺行岛状皮瓣。选择中远节骨膜和肌腱膜浅层切取皮瓣，皮肤切口呈锯齿状，取足够长的皮瓣蒂，隧道要宽松，转移皮瓣时要防止扭转、卡压，用全厚层皮片游离植皮。术后上短臂石膏托于拇指对掌位固定。石膏拆除后可以开始功能锻炼；（2）修复拇指指腹或指背部位软组织缺损采用示指背顺行岛状皮瓣。选择伸肌腱浅层切取皮瓣，一般不超过示指PIP，筋膜蒂应尽量取宽，成宽大的扇形，有利于皮瓣成活；（3）修复拇指远端软组织缺损采用推进皮瓣[2]。常规V-Y推进皮瓣，一般推进0.5cm，不可过度。选择屈肌腱腱鞘浅层切取全指腹推进皮瓣，注意不要超过侧中线及近节指间纹，同时不要将血管神经束和皮瓣分离。屈指位石膏固定2 周，石膏拆除后可以开始功能锻炼；（4）修复拇指背侧部位软组织缺损采用腹部带蒂皮瓣。注意皮瓣切取的长宽比例不超过2： 1。注意将皮瓣修薄，但尽量少修剪蒂部，术后3周（21天）左右断蒂；（5）修复拇指末节脱套伤或伴有伸肌腱缺损、骨质外露者用对侧锁骨下带蒂瓦盒皮瓣或管状带蒂皮瓣，同样注意将皮瓣修薄，但尽量少修剪蒂部，术后3——4周左右断蒂；；（6）、修复拇指末节脱套伤或伴有伸肌腱缺损、骨质外露者亦可以选择游离组织皮瓣。切取皮瓣时注意保护肌腱膜和骨膜，以保证供区植皮成活。修复拇指末节指腹及指背部位软组织缺损用大鱼际动脉穿支逆行岛状皮瓣。
2 结果
本组手术时间55～110 min，平均（74.23±1.21） min。121例患者均经皮瓣修复，皮瓣完全成活117例，成活率为96.69%。3例皮瓣坏死，其中1例为大鱼际皮瓣，1例为中指顺行岛状皮瓣，1例为全指腹推进皮瓣；1例为指背顺行岛状皮瓣坏死，行腹部带蒂皮瓣修复后愈合。
受伤时间在12h以内的96例患者给予急诊Ⅰ期行清创、皮瓣修复术，创面Ⅰ期愈合94例，发生轻度感染2例，均为腹部带蒂皮瓣感染。受伤时间超过12 h的25例给予清创后延期行皮瓣修复术，24例创面Ⅰ期愈合，轻度感染1例。术后随访1～14个月，平均（4.14±1.02）个月。121例中，对拇指功能、皮瓣外形、瘢痕、疼痛、颜色表示满意或基本满意率为92.56%。见表1。9例不满意，认为供区瘢痕有影响，其中78例手部局部转移皮瓣中，有4例认为瘢痕明显，影响美观，29例腹部（11例）和对侧锁骨下（18例）带蒂皮瓣中，1例（腹部带蒂术后）感觉皮瓣臃肿，1例感觉腹部瘢痕有轻度影响，1例（对侧锁骨下带蒂术后）遗留残端痛，1例（腹部带蒂术后）手背遗留瘢痕，影响虎口张开，1例（对侧锁骨下带蒂术后）残端拇指留有残甲。
表1 术后对拇指功能、皮瓣外形等满意度调查
3、讨论
拇指与手指相捏和握物离不开拇指，因此，在手的功能中占有非常重要的位置[1]。如果缺损或部分缺损，均会对手的功能造成很大影响，对日常生活、工作造成很大影响。在拇指皮肤缺损的修复中，不仅要考虑皮瓣的功能，也要考虑其外形的影响，同时也要考虑对供区所造成的功能和外观上的不良影响，因此，术前应慎重选择皮瓣、选择各种术式。如本组资料中，采用大鱼际动脉穿支逆行岛状皮瓣或示、中指带尺侧血管神经蒂顺行岛状皮瓣修复拇指末节指腹软组织缺损，主要是上述供区不需植皮，功能优良，瘢痕相对较隐蔽，对供区外观和功能影响均较小[1]。采用腹股沟带蒂皮瓣修复指背软组织缺损效果较小，主要是瘢痕隐蔽，对供区影响小，尤其适合女性；但皮瓣较臃肿，颜色较深且需要多次整形。采用对侧锁骨下带蒂皮瓣修复拇指缺损主要是颜色和受伤拇指颜色基本一致，且其厚薄均匀，但对侧锁骨下遗留有瘢痕，影响美观。伴有拇长伸肌腱缺损的患者适用足背皮瓣较合适，但对足背供区影响较大，需慎用[2]。
4采用
本组资料中，皮瓣成活率较高，为96.69%。我们的体会是应根据患者软组织缺损情况、患者的性别年龄合理选择设计皮瓣。手术时注意皮瓣蒂要足够长，筋膜蒂足够宽，切取皮瓣时先找出供区神经，分离时[]将其周围神经营养血管包含其中[3]。牵拉皮瓣时注意动作轻柔，不要过度牵拉，以免造成微血管损伤和顽固性痉挛[4-5]。
本组资料中，患者对拇指功能、皮瓣外形、瘢痕、疼痛、颜色表示满意或基本满意率为92.56%，不满意的原因主要是瘢痕明显、皮瓣外形主要是臃肿影响美观，残端拇指留有残甲，遗留残端痛，手背瘢痕，影响虎口张开等。皮瓣外形臃肿可能与术中为保持血运携带较多筋膜组织有关，在术中在不影响血运的情况下，应尽量将皮瓣修薄，以保证术后皮瓣外观[6]。此外，术后皮瓣外形恢复至平坦需要的时间较长，而我们随访时间均较短。遗留残端痛，可能与术中神经与皮瓣未吻合有关，对于不需吻合的神经，应将其游离后埋入软组织中。术后遗留残甲，会对日常生活造成不便，如容易与衣物发生勾划等。术中应仔细操作，建议用无损伤线修复甲床，注意打结松紧适宜。
总之，拇指软组织损伤患者，应根据损伤程度、性别、年龄、患者不同要求等综合考虑，慎重选择、设计皮瓣，应用多种不同的皮瓣进行修复，以满足手部功能、外形的要求，同时满足供区功能、外形的要求。
参考文献：
[1]郑大伟，黎章灿，许立，等.尺动脉腕上皮支皮瓣修复手指复杂创面[J].中国修复重建外科杂志，2013，27（1）：116-118.
[2]蔡鹰，欧学海，尚驰，冯东旭.指背筋膜皮瓣修复指端缺损效果观察[J].中国美容医学，2014，23（8）：612-615.
[3]魏立友，王国强，周红艳，等.三种重建感觉的带蒂岛状皮瓣急诊修复儿童拇指损伤[J].中华整形外科杂志，2014，30（2）：129-131.
[4]张兆祥，郭树忠，夏炜，等.筋膜血管神经蒂食指背皮瓣急诊修复拇指缺损[J].中国美容医学，2013，22（2）：238-240.
[5]刘学胜，叶兴华，赵玉祥，等.游离前臂骨间背侧皮瓣修复手指皮肤软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2013，27（1）：116-118.
[6]李建宁，巨积辉，王强，等.游离胫后动脉穿支皮瓣修复手指软组织缺损七例[J]. 中华显微外科杂志，2014，37（3）：310.
关键词：皮瓣；修复；拇指；软组织缺损
拇指皮肤缺损是手外伤常见的损伤，为保留其长度常选择皮瓣进行修复。我院从2005年1月～2013年1月对121例拇指软组织损伤患者，根据损伤程度应用多种不同的皮瓣进行修复，效果满意。
1 资料与方法
1.1资料 选择我院2005年1月～2013年1月收治的121例拇指软组织损伤患者，男性92例，女性29例，年龄19～62岁，平均（32.14±3.18）岁，其中6例伴有甲床完全缺损，11例伴有屈肌腱断裂，12例伴有指骨骨折，伸肌腱断裂19例。受伤至手术时间1～12 h的96例，超过12 h的25例。
1.2方法 首先彻底清创，清除坏死组织、刮除骨表面和骨髓腔的污染物，反复冲洗创面。选择皮瓣及术后处理。根据创面情况，在供区设计皮瓣[1]。（1）修复拇指指腹部位软组织缺损采用示、中指尺侧带血管神经蒂顺行岛状皮瓣。选择中远节骨膜和肌腱膜浅层切取皮瓣，皮肤切口呈锯齿状，取足够长的皮瓣蒂，隧道要宽松，转移皮瓣时要防止扭转、卡压，用全厚层皮片游离植皮。术后上短臂石膏托于拇指对掌位固定。石膏拆除后可以开始功能锻炼；（2）修复拇指指腹或指背部位软组织缺损采用示指背顺行岛状皮瓣。选择伸肌腱浅层切取皮瓣，一般不超过示指PIP，筋膜蒂应尽量取宽，成宽大的扇形，有利于皮瓣成活；（3）修复拇指远端软组织缺损采用推进皮瓣[2]。常规V-Y推进皮瓣，一般推进0.5cm，不可过度。选择屈肌腱腱鞘浅层切取全指腹推进皮瓣，注意不要超过侧中线及近节指间纹，同时不要将血管神经束和皮瓣分离。屈指位石膏固定2 周，石膏拆除后可以开始功能锻炼；（4）修复拇指背侧部位软组织缺损采用腹部带蒂皮瓣。注意皮瓣切取的长宽比例不超过2： 1。注意将皮瓣修薄，但尽量少修剪蒂部，术后3周（21天）左右断蒂；（5）修复拇指末节脱套伤或伴有伸肌腱缺损、骨质外露者用对侧锁骨下带蒂瓦盒皮瓣或管状带蒂皮瓣，同样注意将皮瓣修薄，但尽量少修剪蒂部，术后3——4周左右断蒂；；（6）、修复拇指末节脱套伤或伴有伸肌腱缺损、骨质外露者亦可以选择游离组织皮瓣。切取皮瓣时注意保护肌腱膜和骨膜，以保证供区植皮成活。修复拇指末节指腹及指背部位软组织缺损用大鱼际动脉穿支逆行岛状皮瓣。
2 结果
本组手术时间55～110 min，平均（74.23±1.21） min。121例患者均经皮瓣修复，皮瓣完全成活117例，成活率为96.69%。3例皮瓣坏死，其中1例为大鱼际皮瓣，1例为中指顺行岛状皮瓣，1例为全指腹推进皮瓣；1例为指背顺行岛状皮瓣坏死，行腹部带蒂皮瓣修复后愈合。
受伤时间在12h以内的96例患者给予急诊Ⅰ期行清创、皮瓣修复术，创面Ⅰ期愈合94例，发生轻度感染2例，均为腹部带蒂皮瓣感染。受伤时间超过12 h的25例给予清创后延期行皮瓣修复术，24例创面Ⅰ期愈合，轻度感染1例。术后随访1～14个月，平均（4.14±1.02）个月。121例中，对拇指功能、皮瓣外形、瘢痕、疼痛、颜色表示满意或基本满意率为92.56%。见表1。9例不满意，认为供区瘢痕有影响，其中78例手部局部转移皮瓣中，有4例认为瘢痕明显，影响美观，29例腹部（11例）和对侧锁骨下（18例）带蒂皮瓣中，1例（腹部带蒂术后）感觉皮瓣臃肿，1例感觉腹部瘢痕有轻度影响，1例（对侧锁骨下带蒂术后）遗留残端痛，1例（腹部带蒂术后）手背遗留瘢痕，影响虎口张开，1例（对侧锁骨下带蒂术后）残端拇指留有残甲。
表1 术后对拇指功能、皮瓣外形等满意度调查
3、讨论
拇指与手指相捏和握物离不开拇指，因此，在手的功能中占有非常重要的位置[1]。如果缺损或部分缺损，均会对手的功能造成很大影响，对日常生活、工作造成很大影响。在拇指皮肤缺损的修复中，不仅要考虑皮瓣的功能，也要考虑其外形的影响，同时也要考虑对供区所造成的功能和外观上的不良影响，因此，术前应慎重选择皮瓣、选择各种术式。如本组资料中，采用大鱼际动脉穿支逆行岛状皮瓣或示、中指带尺侧血管神经蒂顺行岛状皮瓣修复拇指末节指腹软组织缺损，主要是上述供区不需植皮，功能优良，瘢痕相对较隐蔽，对供区外观和功能影响均较小[1]。采用腹股沟带蒂皮瓣修复指背软组织缺损效果较小，主要是瘢痕隐蔽，对供区影响小，尤其适合女性；但皮瓣较臃肿，颜色较深且需要多次整形。采用对侧锁骨下带蒂皮瓣修复拇指缺损主要是颜色和受伤拇指颜色基本一致，且其厚薄均匀，但对侧锁骨下遗留有瘢痕，影响美观。伴有拇长伸肌腱缺损的患者适用足背皮瓣较合适，但对足背供区影响较大，需慎用[2]。
4采用
本组资料中，皮瓣成活率较高，为96.69%。我们的体会是应根据患者软组织缺损情况、患者的性别年龄合理选择设计皮瓣。手术时注意皮瓣蒂要足够长，筋膜蒂足够宽，切取皮瓣时先找出供区神经，分离时[]将其周围神经营养血管包含其中[3]。牵拉皮瓣时注意动作轻柔，不要过度牵拉，以免造成微血管损伤和顽固性痉挛[4-5]。
本组资料中，患者对拇指功能、皮瓣外形、瘢痕、疼痛、颜色表示满意或基本满意率为92.56%，不满意的原因主要是瘢痕明显、皮瓣外形主要是臃肿影响美观，残端拇指留有残甲，遗留残端痛，手背瘢痕，影响虎口张开等。皮瓣外形臃肿可能与术中为保持血运携带较多筋膜组织有关，在术中在不影响血运的情况下，应尽量将皮瓣修薄，以保证术后皮瓣外观[6]。此外，术后皮瓣外形恢复至平坦需要的时间较长，而我们随访时间均较短。遗留残端痛，可能与术中神经与皮瓣未吻合有关，对于不需吻合的神经，应将其游离后埋入软组织中。术后遗留残甲，会对日常生活造成不便，如容易与衣物发生勾划等。术中应仔细操作，建议用无损伤线修复甲床，注意打结松紧适宜。
总之，拇指软组织损伤患者，应根据损伤程度、性别、年龄、患者不同要求等综合考虑，慎重选择、设计皮瓣，应用多种不同的皮瓣进行修复，以满足手部功能、外形的要求，同时满足供区功能、外形的要求。
参考文献：
[1]郑大伟，黎章灿，许立，等.尺动脉腕上皮支皮瓣修复手指复杂创面[J].中国修复重建外科杂志，2013，27（1）：116-118.
[2]蔡鹰，欧学海，尚驰，冯东旭.指背筋膜皮瓣修复指端缺损效果观察[J].中国美容医学，2014，23（8）：612-615.
[3]魏立友，王国强，周红艳，等.三种重建感觉的带蒂岛状皮瓣急诊修复儿童拇指损伤[J].中华整形外科杂志，2014，30（2）：129-131.
[4]张兆祥，郭树忠，夏炜，等.筋膜血管神经蒂食指背皮瓣急诊修复拇指缺损[J].中国美容医学，2013，22（2）：238-240.
[5]刘学胜，叶兴华，赵玉祥，等.游离前臂骨间背侧皮瓣修复手指皮肤软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2013，27（1）：116-118.
[6]李建宁，巨积辉，王强，等.游离胫后动脉穿支皮瓣修复手指软组织缺损七例[J]. 中华显微外科杂志，2014，37（3）：310.