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摘要目的：评價和筛选推拿调治躯体疼痛性亚健康套路的相关指标。方法：通过两轮德尔菲法问卷调查，利用SPSS软件，对所得数据进行专家积极程度，专家意见集中程度、协调调程度的数理统计与评價。结果：第1轮问卷回收率90.9％，第2轮问卷100％；经络重要性较高的条目为“手阳明大肠”、“足阳明胃经”、“手太阳小肠经”、“足太阳膀胱经”、“手少阳三焦经”、“足少阳胆经”和“督脉”；“腧穴”条目重要性较低的条目为：“大榷”，“尺泽”，“长强”，“少海”，“冲门”，“腰俞”；“手法”条目重要性较低条目为：“振法”、“捏法”、“拍打”、“牵抖”、“踩跷”。结论：专家的积极性与专业水平均较高，意见可信度高，专家意见协调性较好，推拿调治躯体疼痛性亚健康规范框架涉及条目基本得到专家的认可，但要形成正式规汜a4-尚需进行临床研究。
关键词 亚健 康德尔菲法 推拿 规范化
自上世纪90年代中期以来，亚健康相关研究逐渐成为国内学术界的研究热点，其研究内容涉及亚健康的各个方面，如定义、评價方法、临床表现、病因、流行病学调查、干预方法等。目前，我国已重视了亚健康规范化研究，制定了《亚健康中医临床指南》，在一定程度上使亚针对亚健康中医治疗进行规范化的研究，制定相应的诊疗规范。因此，如何运用科学的、被认可的手段规范亚健康研究成了亚健康研究亟待解决的问题。我们采用德尔菲法，根据文献资料及前期临床研究结果，编制亚健康推拿疗法专家问卷，向全国20位专家发送问卷调查，现将各轮专家问卷中推拿手法套路合理性指标的分析报道如下。
1对象与方法
1.1对象根据德尔菲法对咨询专家人数的建议(10-50人)，结合本研究的目的及研究的主体，按照代表性与权威性的原则，本研究两轮分别选择22位和20位推拿专业具有10年以上临床经验的主治医师、副高及以上职称的专家。所选专家均为中华中医药学会推拿分会委员。所选专家分布在8个省、直辖市，其中副主任医师以上职称19人，其余为工作10年以上主治医师。
1.2方法
1.2.1问卷设计调查方法：通过两轮德尔菲法问卷调查，筛选和评價推拿干预躯体疼痛性亚健康的合理性及规范性。第l轮指标和问题的设置主要参考古代文学、现代专著、教材和发表文献和本研究团队的前期研究成果。第2轮指标则根据第1轮的统计结果和专家意见进行取舍、修改而定。
1.2.2联系方法：与各位专家联系主要采用电子邮件结合电话、信件和直接拜访等多种方式相结合。
1.2.3统计指标量化方法：根据专家对条目在手法套路中的地位的判断，按完全不合理、不太合理、一般合理、比较合理、非常合理或完全不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要，分别赋予1分、2分、3分、4分、5分。
1.2.4统计方法：采用SPSSl3.0软件，进行频数、变异系数、协调系数等统计。
2结果
2.1专家的积极程度
第1轮问卷回收率90.9％，第2轮问卷回收率100％。回收率高表示专家对于此项内容的关注程度较高，同时也与调查的组织能力有关，回收率达到一定程度才能保证数据统计分析的有效性。有些专家还在问题旁标注意见，更能说明专家的敬业态度。
2.2专家意见的集中程度专家意见集中程度的观察指标，两轮咨询中均采用了满分比(Ki)、等级和(si)及条目权重系数(wi)进行评價，满分比、等级和及条目的权重系数的分值越大，则提示条目在手法套路中的地位越重要，专家的意见越集中。我们提出了经络、穴位和手法三类条目让专家提出意见，结果显示经络咨询条目共14条，满分比分值较大的条目为：“手阳明大肠”、“足阳明胃经”、“手太阳小肠经”、“足太阳膀胱经”、“手少阳三焦经”、“足少阳胆经”和“督脉”，提示这些条目在躯体疼痛性亚健康推拿中较重要，也说明专家均认为应选择这几条经脉进行调治躯体疼痛性亚健康的意见比较集中(见表1)。“腧穴”咨询条目共29条，满分比≤50％的条目为：“大椎”，“尺泽”，“长强”，“少海”，“冲门”，“腰俞”，提示这些条目在躯体疼痛性亚健康推拿中的重要性较小。(见表2)。“手法”咨询条目共17条，满分比≤50％的条目为：“振法”、“捏法”、“拍打”、“牵抖”、“踩跷”，提示这些条目在躯体疼瘠性亚健康推拿中的重要性较小(见表3)。
2.3专家意见的协调程度通过计算专家意见的协调程度的指标，可以判断专家对条目是否存在较大分歧，本研究通过变异系数进行检验。变异系数是说明专家意见的波动程度，一般认为变异系数大于或等于0.25，则说明专家意见的协调程度不够，存在较大分歧。专家对于各项重要性评價的离散趋势见表1-3的变异系数栏。结果表明“经络’’项目中变异系数I>0.30的条目有：“手厥阴心包经”、“任脉”；“腧穴”项目中变异系数I>0.35的条目有：“大椎”、“长强”、“尺泽”、“冲门”、“腰俞”；“手法”项目中变异系数I>0.35的条目：“振法”、“拍打”、“牵抖”、“踩跷”。提示专家在上述条目的选择上意见分歧比较大，在躯体疼痛性亚健康推拿调治套路中不宜添加。
3讨论
3.1德尔菲法运用体会德尔菲法是世界上比较流行的，利用专家的知识、经验、智能等，预测和评估事物的调查方法之一。最终根据专家的综合意见，对研究对象作出预测、评價。尽管德尔菲法有一些局限性，但在用于解决类似于亚健康这样暂时未能规范或统一认识的医学问题，尤其是对推拿治疗亚健康每个人之间的经验和见解均不完全相同时，但在医学临床及实践中有必要达成共识或形成规范时，仍然是一种有效的方法。
3.2关于躯体疼痛性亚健康推拿治疗思路躯体疼痛性亚健康状态，其关键就是人体脏腑经络之气运行障碍，气机失调。而且，无论是“不通则痛”还是“不荣则痛”，均与气和气机升降出入有关，从经络学角度分析，则疼痛的产生是以经络的气血变化为主体。清代名医叶天士针对痛症的病机，提出了著名的“久痛入络”学说，强调络脉气滞血瘀不通致痛。
毫无疑问，中医治疗疼痛离不开调气，离不开经络。对于躯体疼痛性亚健康的治疗应从疏通经络气机人手，以调节经络气血为根本。推拿通过多种手法对身体的经络穴位给予一定量的刺激，以反射性地激发起机体局部和全身反应，从而产生疏通经络、行气活血的作用，达到缓解、消除疼痛作用，加之推拿还具有调畅情志之功效。
因此，针对躯体疼痛性亚健康的本中医推拿手法套路的制定，在常规中医推拿的基础上，强调了枢经的重要性(其是气机交接转枢之地，主半表半里)，在调治过程中加强枢经的操作，可加强气机枢转，使气机出入正常，升降自如，开阖有度，各种气滞、气机不畅等自能缓解、消除，躯体疼痛自能祛除。
4结语
本手法套路的规范化研究，结合了众多临床一线专家的意见，比较成功的达到了预期目的，形成了躯体疼痛性亚健康中医推拿手法规范套路意见稿。但由于躯体疼痛性亚健康的中医推拿手法套路包含了力量、时间和受术者个体差异等难以量化的因素，而这些因素对推拿干预躯体疼痛性亚健康的疗效都起着重要的作用，因此，目前所形成的手法规范套路还存在进一步改进的空间。同时我们还认识到，德尔菲法的研究结果毕竟限于专家意见，如要形成科学的手法套路规范，还应开展大样本、多中心随机对照临床研究，并应该进一步在临床实践中接受检验。
关键词 亚健 康德尔菲法 推拿 规范化
自上世纪90年代中期以来，亚健康相关研究逐渐成为国内学术界的研究热点，其研究内容涉及亚健康的各个方面，如定义、评價方法、临床表现、病因、流行病学调查、干预方法等。目前，我国已重视了亚健康规范化研究，制定了《亚健康中医临床指南》，在一定程度上使亚针对亚健康中医治疗进行规范化的研究，制定相应的诊疗规范。因此，如何运用科学的、被认可的手段规范亚健康研究成了亚健康研究亟待解决的问题。我们采用德尔菲法，根据文献资料及前期临床研究结果，编制亚健康推拿疗法专家问卷，向全国20位专家发送问卷调查，现将各轮专家问卷中推拿手法套路合理性指标的分析报道如下。
1对象与方法
1.1对象根据德尔菲法对咨询专家人数的建议(10-50人)，结合本研究的目的及研究的主体，按照代表性与权威性的原则，本研究两轮分别选择22位和20位推拿专业具有10年以上临床经验的主治医师、副高及以上职称的专家。所选专家均为中华中医药学会推拿分会委员。所选专家分布在8个省、直辖市，其中副主任医师以上职称19人，其余为工作10年以上主治医师。
1.2方法
1.2.1问卷设计调查方法：通过两轮德尔菲法问卷调查，筛选和评價推拿干预躯体疼痛性亚健康的合理性及规范性。第l轮指标和问题的设置主要参考古代文学、现代专著、教材和发表文献和本研究团队的前期研究成果。第2轮指标则根据第1轮的统计结果和专家意见进行取舍、修改而定。
1.2.2联系方法：与各位专家联系主要采用电子邮件结合电话、信件和直接拜访等多种方式相结合。
1.2.3统计指标量化方法：根据专家对条目在手法套路中的地位的判断，按完全不合理、不太合理、一般合理、比较合理、非常合理或完全不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要，分别赋予1分、2分、3分、4分、5分。
1.2.4统计方法：采用SPSSl3.0软件，进行频数、变异系数、协调系数等统计。
2结果
2.1专家的积极程度
第1轮问卷回收率90.9％，第2轮问卷回收率100％。回收率高表示专家对于此项内容的关注程度较高，同时也与调查的组织能力有关，回收率达到一定程度才能保证数据统计分析的有效性。有些专家还在问题旁标注意见，更能说明专家的敬业态度。
2.2专家意见的集中程度专家意见集中程度的观察指标，两轮咨询中均采用了满分比(Ki)、等级和(si)及条目权重系数(wi)进行评價，满分比、等级和及条目的权重系数的分值越大，则提示条目在手法套路中的地位越重要，专家的意见越集中。我们提出了经络、穴位和手法三类条目让专家提出意见，结果显示经络咨询条目共14条，满分比分值较大的条目为：“手阳明大肠”、“足阳明胃经”、“手太阳小肠经”、“足太阳膀胱经”、“手少阳三焦经”、“足少阳胆经”和“督脉”，提示这些条目在躯体疼痛性亚健康推拿中较重要，也说明专家均认为应选择这几条经脉进行调治躯体疼痛性亚健康的意见比较集中(见表1)。“腧穴”咨询条目共29条，满分比≤50％的条目为：“大椎”，“尺泽”，“长强”，“少海”，“冲门”，“腰俞”，提示这些条目在躯体疼痛性亚健康推拿中的重要性较小。(见表2)。“手法”咨询条目共17条，满分比≤50％的条目为：“振法”、“捏法”、“拍打”、“牵抖”、“踩跷”，提示这些条目在躯体疼瘠性亚健康推拿中的重要性较小(见表3)。
2.3专家意见的协调程度通过计算专家意见的协调程度的指标，可以判断专家对条目是否存在较大分歧，本研究通过变异系数进行检验。变异系数是说明专家意见的波动程度，一般认为变异系数大于或等于0.25，则说明专家意见的协调程度不够，存在较大分歧。专家对于各项重要性评價的离散趋势见表1-3的变异系数栏。结果表明“经络’’项目中变异系数I>0.30的条目有：“手厥阴心包经”、“任脉”；“腧穴”项目中变异系数I>0.35的条目有：“大椎”、“长强”、“尺泽”、“冲门”、“腰俞”；“手法”项目中变异系数I>0.35的条目：“振法”、“拍打”、“牵抖”、“踩跷”。提示专家在上述条目的选择上意见分歧比较大，在躯体疼痛性亚健康推拿调治套路中不宜添加。
3讨论
3.1德尔菲法运用体会德尔菲法是世界上比较流行的，利用专家的知识、经验、智能等，预测和评估事物的调查方法之一。最终根据专家的综合意见，对研究对象作出预测、评價。尽管德尔菲法有一些局限性，但在用于解决类似于亚健康这样暂时未能规范或统一认识的医学问题，尤其是对推拿治疗亚健康每个人之间的经验和见解均不完全相同时，但在医学临床及实践中有必要达成共识或形成规范时，仍然是一种有效的方法。
3.2关于躯体疼痛性亚健康推拿治疗思路躯体疼痛性亚健康状态，其关键就是人体脏腑经络之气运行障碍，气机失调。而且，无论是“不通则痛”还是“不荣则痛”，均与气和气机升降出入有关，从经络学角度分析，则疼痛的产生是以经络的气血变化为主体。清代名医叶天士针对痛症的病机，提出了著名的“久痛入络”学说，强调络脉气滞血瘀不通致痛。
毫无疑问，中医治疗疼痛离不开调气，离不开经络。对于躯体疼痛性亚健康的治疗应从疏通经络气机人手，以调节经络气血为根本。推拿通过多种手法对身体的经络穴位给予一定量的刺激，以反射性地激发起机体局部和全身反应，从而产生疏通经络、行气活血的作用，达到缓解、消除疼痛作用，加之推拿还具有调畅情志之功效。
因此，针对躯体疼痛性亚健康的本中医推拿手法套路的制定，在常规中医推拿的基础上，强调了枢经的重要性(其是气机交接转枢之地，主半表半里)，在调治过程中加强枢经的操作，可加强气机枢转，使气机出入正常，升降自如，开阖有度，各种气滞、气机不畅等自能缓解、消除，躯体疼痛自能祛除。
4结语
本手法套路的规范化研究，结合了众多临床一线专家的意见，比较成功的达到了预期目的，形成了躯体疼痛性亚健康中医推拿手法规范套路意见稿。但由于躯体疼痛性亚健康的中医推拿手法套路包含了力量、时间和受术者个体差异等难以量化的因素，而这些因素对推拿干预躯体疼痛性亚健康的疗效都起着重要的作用，因此，目前所形成的手法规范套路还存在进一步改进的空间。同时我们还认识到，德尔菲法的研究结果毕竟限于专家意见，如要形成科学的手法套路规范，还应开展大样本、多中心随机对照临床研究，并应该进一步在临床实践中接受检验。