【摘 要】
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目的探讨SHEL模式在分析护理不良事件发生原因中的作用。方法对2005—2006年发生的45起护理不良事件运用SHEL模式进行分类及原因分析,提出相应改进措施。结果与软件部分(soft
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目的探讨SHEL模式在分析护理不良事件发生原因中的作用。方法对2005—2006年发生的45起护理不良事件运用SHEL模式进行分类及原因分析,提出相应改进措施。结果与软件部分(soft),即护士业务素质和能力有关的占89%(40例),与硬件部分(hard),即护理工作场所有关的占62%(28例),与临床环境(environment)有关的占47%(21例),与当事人及他人(litigant)有关的占64%(29例)。在此基础上提出改进措施,2007—2008年共发生24起护理不良事件,与2005—2006年比较,差异有统计学意义(P<0.01)。结论应用SHEL模式分析及防范护理不良事件有积极意义,能显著减少护理不良事件的发生,促进护理安全。
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