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摘 要 开胸手术适用于纵隔肿瘤、肺癌、食管癌、先天性心脏病手术治疗、创伤性或自发性血气胸、疑有活动性出血或引流不畅、大者开放性胸外伤的闭合修补等。通过及时有效的呼吸道管理，降低术后肺不张、肺部感染的几率。
关键词 开胸手术 呼吸道管理 咳嗽 咳痰
资料与方法
一般资料：我科2009年1月～2010年6月共实施开胸手术60例，其中肺癌2例，食管癌30例，血气胸16例，其他疾病12例。
术前护理：①患者入院后，责任护士要详细询问患者情况，有吸烟史的要鼓励患者戒烟，并讲解吸烟对术后疾病恢复的不利影响。②对食管、肺、贲门、先心等择期手术的患者，术前1周要指导患者进行深呼吸、咳嗽、吹气球、爬楼梯等肺功能锻炼。依病人体质，以不感疲劳为易。③心理护理：根据患者的年龄、性别、文化程度采用通俗易懂的语言，讲解手术成功的范例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
术后护理：①体位：术后麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧，严密监护心率、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度情况，每15～30分钟测量1次，术后6小时麻醉清醒，生命指征平稳，可协助患者取半卧位或坐位，利于引流。②有效的咳嗽、咳痰：麻醉清醒生命体征平稳，即可开始进行有效的咳嗽、咳痰。患者取坐位，护士站在患者的手术对侧，家属站在患者术侧，再次向患者讲解示范深呼吸咳嗽、咳痰的方法，家属用双手加压固定胸壁，以减轻患者咳嗽时因胸腔振动引起的疼痛，加压力度不易过大，以免加重骨折或切口疼痛加剧，护士一手扶持患者肩部，另一手五指并拢，掌心呈中空状，有节奏地由下而上，由外侧向内侧反复叩击患者背部，避开手术切口及肋骨骨折处，指导患者深吸气后屏住呼吸数秒钟，然后用力咳嗽，以咳出暗褐色痰块为排痰有效的指标，避免单纯喉头发声的“假咳”，一般每2小时1次，同时可根据医嘱经行雾化吸入，稀释痰液，术后前3天有效地咳嗽排痰是预防术后肺不张及肺部感染的关键。
结 果
本组60例，通过以上呼吸道管理，除1例术后并发肺栓塞转科治疗外，余59例均痊愈出院，无肺不张及肺部感染并发症发生。
讨 论
开胸手术患者，经过科学有效地呼吸道管理，降低了术后并发肺不张，肺部感染的几率，提高了手术成功率，减轻了患者痛苦，缩短了患者住院日，降低了住院费用，因此，护士要熟练掌握呼吸道管理的方法，并对患者进行有效地健康教育，是每一位臨床护士的职责。
参考文献
1 赵俊敏,秦永静.支气管袖状成形术的围手术期呼吸道管理.河北医药,2007,29:1151.
2 李文.全麻开胸手术病人有效排痰方法的实践.局部手术学杂志,2005,14（5）:360.
3 王大英.诱发性排痰在胸科手术后的应用及效果.中原医刊,2004,31（22）.
两文件为基层释疑解惑
日前，有关国家基本公共卫生服务项目管理的两个文件——《关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见》、《基本公共卫生服务项目补助资金管理办法》同时亮相，分别指向绩效考核和项目资金管理。卫生部妇幼保健与社区卫生服务司社区卫生处副处长刘利群接受记者采访时说，加上之前出台的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》、《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》等，公共卫生服务管理制度框架已经搭建起来。
侧重点是指导区县考核实施机构
刘利群介绍，国家基本公共卫生服务项目启动后，绩效考核是关键环节，核心是引导基层医疗卫生机构把国家的惠民政策落实到群众身上。考核方案的研究也早在2009年7月就启动了，侧重点是指导区县对实施机构的考核。因为区县是最关键的环节，中央、省、市专项经费最终都到了区县财政，而社区卫生服务机构、乡镇卫生院等任务承担机构也都在区县。
“考核对象主要是社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构。有些地方，例如上海、北京，增加了服务项目和类别，经费也比其他地方高，要求把增加的部分也纳入考核内容。”刘利群说。
利用信息化避免考核增加基层机构负担
基层机构对各类考核不堪重负，公卫服务的绩效考核如何既落到实处发挥作用，又避免给基层增加负担？刘利群认为，要强调日常考核，把疾控中心、妇幼保健机构等的日常考核作为年终绩效考核的基础，避免重复考核，减轻基层负担。此外，鼓励应用信息化、电子化考核手段，提高效率和质量。例如，上海市闵行区通过软件实现了考核内容自动生成，大大提高了效率和准确度。
刘利群说，绩效考核的结果应用，主要是和经费挂钩、和主要责任人的政绩挂钩。对做得好的给予鼓励，不好的提出要求，不合格的扣减经费并追究责任。
资金使用更加明确规范
“资金筹集地方配套跟不上，资金拨付上滞后，资金使用上不明确，机构拿到经费后不知道怎么花，存在资金截留、挤占、挪用等问题。这些都是困扰基本公共卫生服务项目推进的实质问题。这次财政部牵头发的文件从这些方面作了明确规定。”刘利群说。
刘利群告诉记者，文件进一步强化了各级政府在资金筹集上的责任，要求地方配套足额安排。拨付方式上采取提前预拨、次年结算的方式，不会因为资金影响项目进度。核心是强调专款专用，明确不能用于基础设施建设、配备设备、人员培训等。“公卫服务存在大量劳务性支出。例如，高血压管理，基层机构拿上一大笔钱不知道怎么花。现在明确可以用于相关的人员支出，以及开展基本公共卫生服务所需必要的耗材等公用经费支出。”
关键词 开胸手术 呼吸道管理 咳嗽 咳痰
资料与方法
一般资料：我科2009年1月～2010年6月共实施开胸手术60例，其中肺癌2例，食管癌30例，血气胸16例，其他疾病12例。
术前护理：①患者入院后，责任护士要详细询问患者情况，有吸烟史的要鼓励患者戒烟，并讲解吸烟对术后疾病恢复的不利影响。②对食管、肺、贲门、先心等择期手术的患者，术前1周要指导患者进行深呼吸、咳嗽、吹气球、爬楼梯等肺功能锻炼。依病人体质，以不感疲劳为易。③心理护理：根据患者的年龄、性别、文化程度采用通俗易懂的语言，讲解手术成功的范例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
术后护理：①体位：术后麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧，严密监护心率、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度情况，每15～30分钟测量1次，术后6小时麻醉清醒，生命指征平稳，可协助患者取半卧位或坐位，利于引流。②有效的咳嗽、咳痰：麻醉清醒生命体征平稳，即可开始进行有效的咳嗽、咳痰。患者取坐位，护士站在患者的手术对侧，家属站在患者术侧，再次向患者讲解示范深呼吸咳嗽、咳痰的方法，家属用双手加压固定胸壁，以减轻患者咳嗽时因胸腔振动引起的疼痛，加压力度不易过大，以免加重骨折或切口疼痛加剧，护士一手扶持患者肩部，另一手五指并拢，掌心呈中空状，有节奏地由下而上，由外侧向内侧反复叩击患者背部，避开手术切口及肋骨骨折处，指导患者深吸气后屏住呼吸数秒钟，然后用力咳嗽，以咳出暗褐色痰块为排痰有效的指标，避免单纯喉头发声的“假咳”，一般每2小时1次，同时可根据医嘱经行雾化吸入，稀释痰液，术后前3天有效地咳嗽排痰是预防术后肺不张及肺部感染的关键。
结 果
本组60例，通过以上呼吸道管理，除1例术后并发肺栓塞转科治疗外，余59例均痊愈出院，无肺不张及肺部感染并发症发生。
讨 论
开胸手术患者，经过科学有效地呼吸道管理，降低了术后并发肺不张，肺部感染的几率，提高了手术成功率，减轻了患者痛苦，缩短了患者住院日，降低了住院费用，因此，护士要熟练掌握呼吸道管理的方法，并对患者进行有效地健康教育，是每一位臨床护士的职责。
参考文献
1 赵俊敏,秦永静.支气管袖状成形术的围手术期呼吸道管理.河北医药,2007,29:1151.
2 李文.全麻开胸手术病人有效排痰方法的实践.局部手术学杂志,2005,14（5）:360.
3 王大英.诱发性排痰在胸科手术后的应用及效果.中原医刊,2004,31（22）.
两文件为基层释疑解惑
日前，有关国家基本公共卫生服务项目管理的两个文件——《关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见》、《基本公共卫生服务项目补助资金管理办法》同时亮相，分别指向绩效考核和项目资金管理。卫生部妇幼保健与社区卫生服务司社区卫生处副处长刘利群接受记者采访时说，加上之前出台的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》、《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》等，公共卫生服务管理制度框架已经搭建起来。
侧重点是指导区县考核实施机构
刘利群介绍，国家基本公共卫生服务项目启动后，绩效考核是关键环节，核心是引导基层医疗卫生机构把国家的惠民政策落实到群众身上。考核方案的研究也早在2009年7月就启动了，侧重点是指导区县对实施机构的考核。因为区县是最关键的环节，中央、省、市专项经费最终都到了区县财政，而社区卫生服务机构、乡镇卫生院等任务承担机构也都在区县。
“考核对象主要是社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构。有些地方，例如上海、北京，增加了服务项目和类别，经费也比其他地方高，要求把增加的部分也纳入考核内容。”刘利群说。
利用信息化避免考核增加基层机构负担
基层机构对各类考核不堪重负，公卫服务的绩效考核如何既落到实处发挥作用，又避免给基层增加负担？刘利群认为，要强调日常考核，把疾控中心、妇幼保健机构等的日常考核作为年终绩效考核的基础，避免重复考核，减轻基层负担。此外，鼓励应用信息化、电子化考核手段，提高效率和质量。例如，上海市闵行区通过软件实现了考核内容自动生成，大大提高了效率和准确度。
刘利群说，绩效考核的结果应用，主要是和经费挂钩、和主要责任人的政绩挂钩。对做得好的给予鼓励，不好的提出要求，不合格的扣减经费并追究责任。
资金使用更加明确规范
“资金筹集地方配套跟不上，资金拨付上滞后，资金使用上不明确，机构拿到经费后不知道怎么花，存在资金截留、挤占、挪用等问题。这些都是困扰基本公共卫生服务项目推进的实质问题。这次财政部牵头发的文件从这些方面作了明确规定。”刘利群说。
刘利群告诉记者，文件进一步强化了各级政府在资金筹集上的责任，要求地方配套足额安排。拨付方式上采取提前预拨、次年结算的方式，不会因为资金影响项目进度。核心是强调专款专用，明确不能用于基础设施建设、配备设备、人员培训等。“公卫服务存在大量劳务性支出。例如，高血压管理，基层机构拿上一大笔钱不知道怎么花。现在明确可以用于相关的人员支出，以及开展基本公共卫生服务所需必要的耗材等公用经费支出。”