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摘 要 目的：探讨胆道术后并发胆汁漏的防治措施及效果。方法：收治胆道术后发生胆汁漏患者22例，经T管窦道置入有侧孔的导尿管持续负压引流。让患者立即进行持续负压引流，胆汁漏发生时间：术后3～15天，平均7.5天。手术：胆肠吻合术3例，左肝外叶切除2例，胆囊切除胆总管切开取石13例，单纯性胆囊切除2例。结果：本组22例患者经过保守治疗，6～9天后13例胆汁引流量明显减少，均治愈；9例经过保守治疗无效，均进行开腹手术后治愈。结论：一旦并发胆汁漏，就要及时持续的引流和抗感染治疗，多数患者可以治愈，少数患者由于瘘口较大或引流液较多，瘘口无法愈合，需要及时进行开腹手术治疗，这样可以提高治愈率。
关键词 胆汁漏 胆道术后 防治
胆汁漏是胆道术后常见而严重的并发症，病情危急，若处理不及时，后果十分严重［１］，为总结胆道术后并发胆汁漏的防治经验，2007年2月～2012年6月收治胆道术后发生胆汁漏患者22例，进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法
2007年2月～2012年6月收治胆道术后发生胆汁漏患者22例，男10例（45.5%），女12例（54.5%），男女之比0.833：1；年龄26～77岁，平均49.6岁；胆汁漏发生时间：术后3～15天，平均7.5天。手术：胆肠吻合术3例，左肝外叶切除2例，胆囊切除胆总管切开取石13例，单纯性胆囊切除2例。
治疗方法：一旦确诊胆汁漏，经T管窦道置入有侧孔的导尿管持续负压引流，让患者要立即进行持续负压引流，半卧位，给予禁食、胃肠减压、抗感染等支持治疗。对保守治疗无效或开始即表现为弥漫性腹膜炎者，立即行开腹手术。
结 果
本组22例患者均治愈；9例经过保守治疗无效，均进行开腹手术后治愈。
讨 论
胆道术后并发胆汁漏的原因，胆道或T管窦道的连续性或完整性遭到破坏皆可导致胆汁漏的发生。胆道受损可见于以下3种情况：①胆囊床毛细胆管或迷走胆管受损而未结扎或未作胆囊床电凝处理［2］；②胆囊管水肿、质脆，结扎不牢或LC术中胆囊管钳夹不全或未钳闭，加之胆总管下端存在梗阻因素，导致胆囊管残端瘘［3］；③局部解剖不清、胆管变异致使错误钳夹胆管，胆囊动脉出血时盲目缝扎止血［4］，细小胆管置入相对粗的T管，胆管游离过度、损伤滋养血管，缝合时过紧过密使胆管局部血运障碍，均可导致肝外胆管受损。
胆道术后胆汁漏的防治：在行胆道手术时，应注意以下事项，①保持术野清楚，正确辨认Calot三角结构，自胆囊颈向胆总管分离。②避免损伤肝外胆管。术中紧贴胆囊壁剥离胆囊能够减少迷走胆管的损伤；仔细电凝胆囊床以免较小的迷走胆管瘘；胆囊切除困难时改行胆囊大部切除术以免损伤副肝管。③胆囊管残端瘘的预防。夹闭胆囊管的钛夹要确切、可靠，电凝时切忌靠近、接触钛夹；炎性胆囊管残端宜夹闭两枚钛夹，近端稍松，远端稍紧；较粗胆囊管可用多枚钛夹或圈套器处理［5，6］。对疑有毛细胆管渗漏者可采用术中美蓝试验［7］，对渗漏部位进行缝扎。
护理：①严密观察病情：胆道术后除监测患者生命体征外，应注意观察腹腔引流液的量、颜色、性状及腹部体征，及早发现并发症。②心理护理：护理人员应耐心倾听患者主诉，富有同情心，主动与其沟通，以取得患者的信任，并说明再次手术或置管引流的重要性，使其有充分的认识和心理准备，主动配合治疗和护理。③引流管护理：协助患者半卧位或低半卧位休息，以利有效引流及感染控制；正确并及时挤捏引流管，以保持引流通畅；妥善固定，防止脱出；注意观察并记录引流液的量、颜色、性质，有异常及时报告医生作相应的处理，予引流管位置调整、生理盐水低压冲洗等；注意无菌操作，每日更换引流瓶，每周更换引流管1～2次，并注意严格无菌操作。④发热护理：应在给予大量抗生素的情况下给予小量激素，以对抗毒素作用。⑤控制感染：有效引流是控制感染的主要措施，有时较抗生素的应用更为重要。根据引流液细菌培养结果选择有效抗生素。
本组22例患者经过保守治疗，6～9天后13例胆汁引流量明显减少，均治愈；9例经过保守治疗无效，均进行开腹手术后治愈。因此，若一旦并发胆汁漏，就要及时持续的引流和抗感染治疗，多数患者可以治愈，炎症可以局限化，待瘘管完整形成后，可逐渐拔管；少数患者由于瘘口较大或引流液较多，瘘口无法愈合，需要及时进行开腹手术治疗，这样可以提高治愈率。
参考文献
1 谢朝晖，李勇.腹腔镜胆囊切除术并发胆汁漏及胆管损伤临床分析［J］.中国现代外科学杂志，2005，2（6）：520-522.
2 Goodwin SC，Bittner CA，Pater MC，et al.Technique for reduction of bile peritonitis after T-tube removal in liver transplant patients［J］.J Vase Inter Radio，2008，9（6）：986-990.
3 尤东明，樊明月.胆道手术后胆漏26例临床分析［J］.临床和实验医学杂志，2008，7（10）：73.
4 Montesano G，Bezzi C，Turano R，et al.Lesions of the main bile duct：combined percutaneous-endoscopic treatment.Ann Ital Chir，2009，70（3）：421.
5 王文杰，王磊，师龙生，等.11700例LC的胆漏防治体会［J］.中华肝胆外科杂志，2005，11（1）：70.
6 Zhang JM，Yu SA，Shen W，et al.Pathogenesis and treatment to postoperative bile leakage：report of 38 cases.Hepatobiliary Pancreatic Diseases International，2005，4（3）：443.
7 Goodwin SC，Bittner CA，Pater MC，et al.Technique for reduction of bile peritonitis after T-tube removal in liver transplant patients［J］.J Vase Inter Radio，2008，9（6）：986-990.
关键词 胆汁漏 胆道术后 防治
胆汁漏是胆道术后常见而严重的并发症，病情危急，若处理不及时，后果十分严重［１］，为总结胆道术后并发胆汁漏的防治经验，2007年2月～2012年6月收治胆道术后发生胆汁漏患者22例，进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法
2007年2月～2012年6月收治胆道术后发生胆汁漏患者22例，男10例（45.5%），女12例（54.5%），男女之比0.833：1；年龄26～77岁，平均49.6岁；胆汁漏发生时间：术后3～15天，平均7.5天。手术：胆肠吻合术3例，左肝外叶切除2例，胆囊切除胆总管切开取石13例，单纯性胆囊切除2例。
治疗方法：一旦确诊胆汁漏，经T管窦道置入有侧孔的导尿管持续负压引流，让患者要立即进行持续负压引流，半卧位，给予禁食、胃肠减压、抗感染等支持治疗。对保守治疗无效或开始即表现为弥漫性腹膜炎者，立即行开腹手术。
结 果
本组22例患者均治愈；9例经过保守治疗无效，均进行开腹手术后治愈。
讨 论
胆道术后并发胆汁漏的原因，胆道或T管窦道的连续性或完整性遭到破坏皆可导致胆汁漏的发生。胆道受损可见于以下3种情况：①胆囊床毛细胆管或迷走胆管受损而未结扎或未作胆囊床电凝处理［2］；②胆囊管水肿、质脆，结扎不牢或LC术中胆囊管钳夹不全或未钳闭，加之胆总管下端存在梗阻因素，导致胆囊管残端瘘［3］；③局部解剖不清、胆管变异致使错误钳夹胆管，胆囊动脉出血时盲目缝扎止血［4］，细小胆管置入相对粗的T管，胆管游离过度、损伤滋养血管，缝合时过紧过密使胆管局部血运障碍，均可导致肝外胆管受损。
胆道术后胆汁漏的防治：在行胆道手术时，应注意以下事项，①保持术野清楚，正确辨认Calot三角结构，自胆囊颈向胆总管分离。②避免损伤肝外胆管。术中紧贴胆囊壁剥离胆囊能够减少迷走胆管的损伤；仔细电凝胆囊床以免较小的迷走胆管瘘；胆囊切除困难时改行胆囊大部切除术以免损伤副肝管。③胆囊管残端瘘的预防。夹闭胆囊管的钛夹要确切、可靠，电凝时切忌靠近、接触钛夹；炎性胆囊管残端宜夹闭两枚钛夹，近端稍松，远端稍紧；较粗胆囊管可用多枚钛夹或圈套器处理［5，6］。对疑有毛细胆管渗漏者可采用术中美蓝试验［7］，对渗漏部位进行缝扎。
护理：①严密观察病情：胆道术后除监测患者生命体征外，应注意观察腹腔引流液的量、颜色、性状及腹部体征，及早发现并发症。②心理护理：护理人员应耐心倾听患者主诉，富有同情心，主动与其沟通，以取得患者的信任，并说明再次手术或置管引流的重要性，使其有充分的认识和心理准备，主动配合治疗和护理。③引流管护理：协助患者半卧位或低半卧位休息，以利有效引流及感染控制；正确并及时挤捏引流管，以保持引流通畅；妥善固定，防止脱出；注意观察并记录引流液的量、颜色、性质，有异常及时报告医生作相应的处理，予引流管位置调整、生理盐水低压冲洗等；注意无菌操作，每日更换引流瓶，每周更换引流管1～2次，并注意严格无菌操作。④发热护理：应在给予大量抗生素的情况下给予小量激素，以对抗毒素作用。⑤控制感染：有效引流是控制感染的主要措施，有时较抗生素的应用更为重要。根据引流液细菌培养结果选择有效抗生素。
本组22例患者经过保守治疗，6～9天后13例胆汁引流量明显减少，均治愈；9例经过保守治疗无效，均进行开腹手术后治愈。因此，若一旦并发胆汁漏，就要及时持续的引流和抗感染治疗，多数患者可以治愈，炎症可以局限化，待瘘管完整形成后，可逐渐拔管；少数患者由于瘘口较大或引流液较多，瘘口无法愈合，需要及时进行开腹手术治疗，这样可以提高治愈率。
参考文献
1 谢朝晖，李勇.腹腔镜胆囊切除术并发胆汁漏及胆管损伤临床分析［J］.中国现代外科学杂志，2005，2（6）：520-522.
2 Goodwin SC，Bittner CA，Pater MC，et al.Technique for reduction of bile peritonitis after T-tube removal in liver transplant patients［J］.J Vase Inter Radio，2008，9（6）：986-990.
3 尤东明，樊明月.胆道手术后胆漏26例临床分析［J］.临床和实验医学杂志，2008，7（10）：73.
4 Montesano G，Bezzi C，Turano R，et al.Lesions of the main bile duct：combined percutaneous-endoscopic treatment.Ann Ital Chir，2009，70（3）：421.
5 王文杰，王磊，师龙生，等.11700例LC的胆漏防治体会［J］.中华肝胆外科杂志，2005，11（1）：70.
6 Zhang JM，Yu SA，Shen W，et al.Pathogenesis and treatment to postoperative bile leakage：report of 38 cases.Hepatobiliary Pancreatic Diseases International，2005，4（3）：443.
7 Goodwin SC，Bittner CA，Pater MC，et al.Technique for reduction of bile peritonitis after T-tube removal in liver transplant patients［J］.J Vase Inter Radio，2008，9（6）：986-990.