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【摘 要】 目的：观察原发性甲状腺功能减退患者采用西药联合温肾扶脾方治疗的临床疗效。方法：选取129例原发性甲状腺功能减退患者作为研究对象，随机数字表法分为对照组64例和观察组65例，对照组接受左甲状腺素钠片治疗;观察组在对照组基础上加用温肾扶脾方治疗，比较两组治疗效果、甲状腺功能及中医证候积分。结果：治疗后，观察组FT3、FT4均高于对照组，TSH、TG-Ab及TPO-Ab均低于对照组（P<0.05）;观察组MPO、MCP-1、中医证候积分均低于对照组，总有效率高于对照组（P<0.05）。结论：西药联合温肾扶脾方治疗原发性甲状腺功能减退患者效果较好，其能显著调节患者免疫功能，减轻甲状腺炎对甲状腺损伤，改善甲状腺分泌功能，提高甲状腺激素水平，缓解甲减症状。
【关键词】 原发性甲状腺功能减退症;温肾扶脾方;左甲状腺素钠片;甲状腺功能
【中图分类号】R581.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）10-0105-04
甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素分泌、合成不足或缺少，所致的以甲状腺功能减退为重要特征的疾病，临床一般表现为易疲劳、怕冷、体重增加、反应迟钝等，严重者可引起心血管、呼吸、消化、神经、肌肉骨骼等多个系统功能异常，甚至会出现粘液性水肿昏迷，对患者日常生活及生命造成严重影响[1]。甲状腺素替代治疗是临床治疗甲减首选方案，它在外周组织内脱碘，产生足量T3以满足生理需要，其治疗效果已得到广大患者的认可。有研究[2]表明，外源性甲状腺素并不能完全适应人体需要，甲状腺素替代治疗后部分患者会因不适应外源性甲状腺素而产生神经认知障碍。鉴于此，本研究在甲状腺素替代治疗基础上加用温肾扶脾方治疗，中医治疗甲减并非是直接补充甲状腺激素，而是从调节全身阴阳、调补先后天之本、调理免疫功能入手，以恢复患者甲状腺分泌功能，从而提高甲状腺激素水平，改善临床症状[3]。本研究旨在分析其效果及对患者甲状腺功能的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年8月至2019年8月期间我院住院治疗的129例原发性甲状腺功能减退患者作为本研究观察对象，随机数字表法分组。对照组64例，男女比例30：34;年龄30～51岁，平均（40.38±3.06）岁;病程5～26个月，平均（15.71±0.94）个月;观察组65例，男女比例33∶32;年龄32～48歲，平均（40.19±3.24）岁;病程7～25个月，平均（15.83±0.80）个月。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 两组经血清学检查显示促甲状腺激素（TSH）升高>4.5mIU/L，T3摄取试验降低，符合原发性甲状腺功能减退症诊断标准[4]，中医诊断参见《中药新药临床研究指导原则》[5]脾肾阳虚证：畏寒肢冷、乏力易疲、腰膝酸软、水肿、大便溏，舌淡，苔薄白，脉沉无力。
1.3 纳入及排除标准 纳入标准：符合原发性甲减诊断标准及辨证标准，年龄范围18～70岁，通过医院伦理委员会核准，患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：排除甲状腺癌，排除近期采取相关药物治疗者，排除合并严重肝肾功能不全者，排除对本研究所用药物存在禁忌者者等。
1.4 治疗方法 对照组接受左甲状腺素钠片（MerckKGaADarmstadt，国药准字H20140052，规格：50 μg/片）治疗，起始剂量25 μg/次，每天1次，2～4周后逐渐增加剂量至50 μg/次，每天1次。观察组接受左甲状腺素钠片治疗的同时，加用温肾扶脾方治疗，组方：附子9 g，干姜10 g，白术15 g，补骨脂12 g，菟丝子10 g，丹参10 g，陈皮12 g，茯苓10 g，生甘草10 g。水煎服，约取药汁300 mL，分早晚两次温服，两组均以15 d为1个疗程，持续治疗4个疗程。
1.5 观察指标 ①两组均于治疗前后采用全自动免疫发光分析仪检测患者血清中游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、TSH、甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）及甲状腺过氧化酶抗体（TPO-Ab）水平;②两组均于治疗前后采集患者空腹状态下静脉血，分离血清，采用酶联免疫吸附法检测血清中髓过氧化物酶（MPO）及单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）;③依据脾肾阳虚证之畏寒肢冷、腰膝酸软、神疲乏力、水肿等证候无、轻、中、重计0、2、4、6分，得分越高提示证候越严重。
1.6 疗效判定 依据《中医病证诊断疗效标准》[6]结合中医证候积分评价患者治疗效果。治愈：临床症状消失，中医证候积分为0分或降低程度≥90%;显效：临床症状明显减轻，中医证候积分降低程度≥70%而<89%;有效：临床症状减轻，中医证候积分降低程度≥40%而<69%;无效：临床症状未见改善，中医证候积分降低程度<39%。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。
1.7 统计学方法 采用SPSS21.0软件分析文中所得数据，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用例及百分比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 甲状腺功能比较 治疗前，两组FT3、FT4等甲状腺功能指标比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组FT3、FT4高于对照组，TSH、TG-Ab及TPO-Ab均低于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 MPO、MCP-1及中医证候积分比较 治疗前，两组MPO、MCP-1及中医证候积分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组MPO、MCP-1及中医证候积分均明显降低，且观察组低于对照组（P<0.05）。见表2。 2.3 临床疗效 治疗后，对照组总有效率76.56%，观察组总有效率95.38%，两组临床疗效比较，观察组高于对照组（P<0.05）。见表3。
3 讨论
甲状腺功能减退症是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是粘多糖在组织和皮肤内堆积，表现为粘液性水肿和全身性代谢降低[7]。甲状腺功能减退可根据病变部位分为原发性、继发性和三发性，即由于甲状腺本身病变引起的甲减称为原发性甲减，由于垂体疾病引起的TSH分泌减少称为继发性甲减，由于下丘脑疾病引起的TRH分泌减少称为三发性甲减[8]。其中原发性甲减在临床较为多见，约占成人甲减的90%以上，而自身免疫性甲状腺炎是引起原发性甲减的主要原因，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等，由于甲状腺自身炎症及免疫性损伤，造成甲状腺萎缩或肿大，导致甲状腺滤泡、胶质部分减少或消失，严重影响甲状腺功能，使甲状腺激素合成分泌减少，从而导致甲减的发生[9]。在临床治疗上，甲状腺素替代治疗是首选方案，左甲状腺素钠片是人工合成的四碘甲状腺原氨酸钠，它可在体内迅速转变成三碘甲状腺原氨酸，补充体内甲状腺素，促进机体代谢，提高交感-肾上腺系统感受性，从而维持人体生理功能。有研究[10]显示，外源性甲状腺素并不能完全适应机体需求，部分患者可产生神经认知障碍。
在中医典籍文献中，尚无与甲状腺功能减退症相对应的病名记载，依据其乏力易疲、面色苍白、畏寒肢冷、腰膝酸软、水肿等证候特征，将其归属于中医学之“虚劳”范畴，所谓凡慢性虚弱性疾病或功能减退性疾病皆归于虚劳。中医学认为该病由先天禀赋不足、后天饮食损伤、外邪侵入、药物中毒等多种原因导致，在这些因素作用下，损伤了机体阳气，造成脏腑阴阳失调，发为本病。其中阳虚贯穿该病的发生始末，病变主要涉及脾肾二脏，脾为后天之本，其赖以命火之温煦，肾为先天之本，须依靠脾土之滋养，二者互相资生，互相转化。若肾阳虚衰则命火衰微难以温煦脾阳，而致肾病及脾;若脾阳先虚，则气血生化无源，无以滋养肾精，而致脾病及肾，故无论脾阳先虚或肾阳先衰，则最终可发展至脾肾阳虚之证，症见疲倦乏力、形寒肢冷、腰膝酸软、面色苍白。该病以阳虚为本，以痰浊、瘀血为发病为标，脾虚则运化失职，而致水湿停聚，聚而成痰，肾虚则无以温煦血液运行，而致血行不畅、瘀血内阻，故而治疗应以温阳益肾、健脾益气为主，以活血化瘀、健脾化痰、扶正固本为辅。温肾扶脾方中附子为辛热纯阳之品，归心、脾、肾经，其能上助心阳、中补脾阳、下壮肾阳，为补火助阳之要药干姜辛热温散，归脾、心、胃、肺经，善助养脾胃之阳气，二者合为君药，以补脾肾阳虚;白术归脾、胃经，善健脾益气、燥湿利水，补骨脂、菟丝子均归脾、肾经，善补脾益肾，三者合为臣药，以补益脾肾、益气扶正;佐以丹参、陈皮、茯苓，用以祛瘀、化痰、行水，以解标实之证;生甘草为使，补中益气、调和诸药;全方配伍，共奏温补脾肾、益气化痰、祛瘀扶正之功效。
TG-Ab是甲状腺组织主要的自身抗体，它与甲状腺组织的损伤密切相关，从而造成各种甲状腺疾病，引发甲减[11]。TPO-Ab是自身免疫性甲状腺疾病的重要的诊断指标，它可以通过细胞介导和抗体依赖的细胞毒作用使甲状腺激素分泌不足，从而造成自身免疫性甲状腺疾病，引发甲减[12]。本研究结果显示，治疗后观察组FT3、FT4均高于对照组，TSH、TG-Ab及TPO-Ab均低于对照组，观察组MPO、MCP-1及中医证候积分低于对照组，总有效率高于对照组，表明西药联合温肾扶脾方能明显减轻自身免疫性甲状腺疾病带来的损伤，显著改善甲状腺分泌功能，提高甲状腺激素水平。这可能与温肾扶脾方之补肾益精、健脾益气之功效有关，现代药理学研究[13-14]表明，菟丝子、白术具有补精益肾、补脾益气等功效，其能够调节脾肾之阳气，调理机体免疫功能，调节下丘脑-垂体-靶腺轴（肾上腺、甲状腺、性腺）功能，改善甲状腺分泌功能，提高甲状腺激素水平。补骨脂具有温阳益肾之功效，其能够显著改善甲狀腺功能减退症小鼠模型的甲状腺功能，降低甲状腺球蛋白抗体，减轻甲状腺炎对甲状腺的伤害，从而改善甲状腺分泌功能[15]。
综上所述，西药联合温肾扶脾方能有效调节机体免疫功能，显著减轻甲状腺炎对甲状腺本身的损害，从而改善甲状腺分泌功能，提高甲状腺激素水平，缓解甲减症状，提高治疗效果。
参考文献
[1]中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会，等.甲状腺功能减退症基层诊疗指南（实践版·2019）[J].中华全科医师杂志，2019，18（11）：1029-1033.
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[3]吴剑纯，林宗粤，吴漪彤，等.真武汤对脾肾阳虚型TPOAb阳性甲状腺功能减退症疗效及对细胞因子、血脂水平的影响[J].世界中西医结合杂志，2020，15（3）：478-484.
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[9]陈扬，苏同生.针灸治疗甲状腺功能减退症的研究进展[J].中医药学报，2020，48（4）：63-67.
[10]陈章祥，吴波，朱敏，等.左甲状腺素钠联合多奈哌齐治疗对成年甲减大鼠后扣带回SNAP-25表达的影响[J].安徽医科大学学报，2018，53（4）：537-541.
[11]滕涛.参芪膏对气虚质亚临床甲状腺功能减退患者临床疗效初步评价[J].中国中医药信息杂志，2016，23（7）：26-29.
[12]代先琼，齐小雪，聂敦利，等.妊娠期亚临床甲状腺功能减退血清TSH、 FT4、TPO-Ab与母胎并发症的关系[J].标记免疫分析与临床，2020，27（2）：305-309.
[13]郭澄，王雅君，张剑萍.菟丝子的化学成分和药理活性研究[J].时珍国医国药，2005，16（10）：1035-1036.
[14]岳美颖，潘媛，敖慧.白术化学、药理与临床研究进展[J].亚太传统医药，2016，12（5）：66-68.
[15]张莹，吕惠子.补骨脂的化学成分和药理作用研究进展[J].临床医药文献电子杂志，2020，7（30）：195.
（收稿日期：2020-10-16 编辑：陶希睿）
作者简介：靳永辉（1980-）女，汉族，本科，主治医师，研究方向为中西医结合内科甲状腺方面。E-mail：j151392699@163.com
【关键词】 原发性甲状腺功能减退症;温肾扶脾方;左甲状腺素钠片;甲状腺功能
【中图分类号】R581.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）10-0105-04
甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素分泌、合成不足或缺少，所致的以甲状腺功能减退为重要特征的疾病，临床一般表现为易疲劳、怕冷、体重增加、反应迟钝等，严重者可引起心血管、呼吸、消化、神经、肌肉骨骼等多个系统功能异常，甚至会出现粘液性水肿昏迷，对患者日常生活及生命造成严重影响[1]。甲状腺素替代治疗是临床治疗甲减首选方案，它在外周组织内脱碘，产生足量T3以满足生理需要，其治疗效果已得到广大患者的认可。有研究[2]表明，外源性甲状腺素并不能完全适应人体需要，甲状腺素替代治疗后部分患者会因不适应外源性甲状腺素而产生神经认知障碍。鉴于此，本研究在甲状腺素替代治疗基础上加用温肾扶脾方治疗，中医治疗甲减并非是直接补充甲状腺激素，而是从调节全身阴阳、调补先后天之本、调理免疫功能入手，以恢复患者甲状腺分泌功能，从而提高甲状腺激素水平，改善临床症状[3]。本研究旨在分析其效果及对患者甲状腺功能的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年8月至2019年8月期间我院住院治疗的129例原发性甲状腺功能减退患者作为本研究观察对象，随机数字表法分组。对照组64例，男女比例30：34;年龄30～51岁，平均（40.38±3.06）岁;病程5～26个月，平均（15.71±0.94）个月;观察组65例，男女比例33∶32;年龄32～48歲，平均（40.19±3.24）岁;病程7～25个月，平均（15.83±0.80）个月。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 两组经血清学检查显示促甲状腺激素（TSH）升高>4.5mIU/L，T3摄取试验降低，符合原发性甲状腺功能减退症诊断标准[4]，中医诊断参见《中药新药临床研究指导原则》[5]脾肾阳虚证：畏寒肢冷、乏力易疲、腰膝酸软、水肿、大便溏，舌淡，苔薄白，脉沉无力。
1.3 纳入及排除标准 纳入标准：符合原发性甲减诊断标准及辨证标准，年龄范围18～70岁，通过医院伦理委员会核准，患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：排除甲状腺癌，排除近期采取相关药物治疗者，排除合并严重肝肾功能不全者，排除对本研究所用药物存在禁忌者者等。
1.4 治疗方法 对照组接受左甲状腺素钠片（MerckKGaADarmstadt，国药准字H20140052，规格：50 μg/片）治疗，起始剂量25 μg/次，每天1次，2～4周后逐渐增加剂量至50 μg/次，每天1次。观察组接受左甲状腺素钠片治疗的同时，加用温肾扶脾方治疗，组方：附子9 g，干姜10 g，白术15 g，补骨脂12 g，菟丝子10 g，丹参10 g，陈皮12 g，茯苓10 g，生甘草10 g。水煎服，约取药汁300 mL，分早晚两次温服，两组均以15 d为1个疗程，持续治疗4个疗程。
1.5 观察指标 ①两组均于治疗前后采用全自动免疫发光分析仪检测患者血清中游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、TSH、甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）及甲状腺过氧化酶抗体（TPO-Ab）水平;②两组均于治疗前后采集患者空腹状态下静脉血，分离血清，采用酶联免疫吸附法检测血清中髓过氧化物酶（MPO）及单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）;③依据脾肾阳虚证之畏寒肢冷、腰膝酸软、神疲乏力、水肿等证候无、轻、中、重计0、2、4、6分，得分越高提示证候越严重。
1.6 疗效判定 依据《中医病证诊断疗效标准》[6]结合中医证候积分评价患者治疗效果。治愈：临床症状消失，中医证候积分为0分或降低程度≥90%;显效：临床症状明显减轻，中医证候积分降低程度≥70%而<89%;有效：临床症状减轻，中医证候积分降低程度≥40%而<69%;无效：临床症状未见改善，中医证候积分降低程度<39%。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。
1.7 统计学方法 采用SPSS21.0软件分析文中所得数据，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用例及百分比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 甲状腺功能比较 治疗前，两组FT3、FT4等甲状腺功能指标比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组FT3、FT4高于对照组，TSH、TG-Ab及TPO-Ab均低于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 MPO、MCP-1及中医证候积分比较 治疗前，两组MPO、MCP-1及中医证候积分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组MPO、MCP-1及中医证候积分均明显降低，且观察组低于对照组（P<0.05）。见表2。 2.3 临床疗效 治疗后，对照组总有效率76.56%，观察组总有效率95.38%，两组临床疗效比较，观察组高于对照组（P<0.05）。见表3。
3 讨论
甲状腺功能减退症是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是粘多糖在组织和皮肤内堆积，表现为粘液性水肿和全身性代谢降低[7]。甲状腺功能减退可根据病变部位分为原发性、继发性和三发性，即由于甲状腺本身病变引起的甲减称为原发性甲减，由于垂体疾病引起的TSH分泌减少称为继发性甲减，由于下丘脑疾病引起的TRH分泌减少称为三发性甲减[8]。其中原发性甲减在临床较为多见，约占成人甲减的90%以上，而自身免疫性甲状腺炎是引起原发性甲减的主要原因，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等，由于甲状腺自身炎症及免疫性损伤，造成甲状腺萎缩或肿大，导致甲状腺滤泡、胶质部分减少或消失，严重影响甲状腺功能，使甲状腺激素合成分泌减少，从而导致甲减的发生[9]。在临床治疗上，甲状腺素替代治疗是首选方案，左甲状腺素钠片是人工合成的四碘甲状腺原氨酸钠，它可在体内迅速转变成三碘甲状腺原氨酸，补充体内甲状腺素，促进机体代谢，提高交感-肾上腺系统感受性，从而维持人体生理功能。有研究[10]显示，外源性甲状腺素并不能完全适应机体需求，部分患者可产生神经认知障碍。
在中医典籍文献中，尚无与甲状腺功能减退症相对应的病名记载，依据其乏力易疲、面色苍白、畏寒肢冷、腰膝酸软、水肿等证候特征，将其归属于中医学之“虚劳”范畴，所谓凡慢性虚弱性疾病或功能减退性疾病皆归于虚劳。中医学认为该病由先天禀赋不足、后天饮食损伤、外邪侵入、药物中毒等多种原因导致，在这些因素作用下，损伤了机体阳气，造成脏腑阴阳失调，发为本病。其中阳虚贯穿该病的发生始末，病变主要涉及脾肾二脏，脾为后天之本，其赖以命火之温煦，肾为先天之本，须依靠脾土之滋养，二者互相资生，互相转化。若肾阳虚衰则命火衰微难以温煦脾阳，而致肾病及脾;若脾阳先虚，则气血生化无源，无以滋养肾精，而致脾病及肾，故无论脾阳先虚或肾阳先衰，则最终可发展至脾肾阳虚之证，症见疲倦乏力、形寒肢冷、腰膝酸软、面色苍白。该病以阳虚为本，以痰浊、瘀血为发病为标，脾虚则运化失职，而致水湿停聚，聚而成痰，肾虚则无以温煦血液运行，而致血行不畅、瘀血内阻，故而治疗应以温阳益肾、健脾益气为主，以活血化瘀、健脾化痰、扶正固本为辅。温肾扶脾方中附子为辛热纯阳之品，归心、脾、肾经，其能上助心阳、中补脾阳、下壮肾阳，为补火助阳之要药干姜辛热温散，归脾、心、胃、肺经，善助养脾胃之阳气，二者合为君药，以补脾肾阳虚;白术归脾、胃经，善健脾益气、燥湿利水，补骨脂、菟丝子均归脾、肾经，善补脾益肾，三者合为臣药，以补益脾肾、益气扶正;佐以丹参、陈皮、茯苓，用以祛瘀、化痰、行水，以解标实之证;生甘草为使，补中益气、调和诸药;全方配伍，共奏温补脾肾、益气化痰、祛瘀扶正之功效。
TG-Ab是甲状腺组织主要的自身抗体，它与甲状腺组织的损伤密切相关，从而造成各种甲状腺疾病，引发甲减[11]。TPO-Ab是自身免疫性甲状腺疾病的重要的诊断指标，它可以通过细胞介导和抗体依赖的细胞毒作用使甲状腺激素分泌不足，从而造成自身免疫性甲状腺疾病，引发甲减[12]。本研究结果显示，治疗后观察组FT3、FT4均高于对照组，TSH、TG-Ab及TPO-Ab均低于对照组，观察组MPO、MCP-1及中医证候积分低于对照组，总有效率高于对照组，表明西药联合温肾扶脾方能明显减轻自身免疫性甲状腺疾病带来的损伤，显著改善甲状腺分泌功能，提高甲状腺激素水平。这可能与温肾扶脾方之补肾益精、健脾益气之功效有关，现代药理学研究[13-14]表明，菟丝子、白术具有补精益肾、补脾益气等功效，其能够调节脾肾之阳气，调理机体免疫功能，调节下丘脑-垂体-靶腺轴（肾上腺、甲状腺、性腺）功能，改善甲状腺分泌功能，提高甲状腺激素水平。补骨脂具有温阳益肾之功效，其能够显著改善甲狀腺功能减退症小鼠模型的甲状腺功能，降低甲状腺球蛋白抗体，减轻甲状腺炎对甲状腺的伤害，从而改善甲状腺分泌功能[15]。
综上所述，西药联合温肾扶脾方能有效调节机体免疫功能，显著减轻甲状腺炎对甲状腺本身的损害，从而改善甲状腺分泌功能，提高甲状腺激素水平，缓解甲减症状，提高治疗效果。
参考文献
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（收稿日期：2020-10-16 编辑：陶希睿）
作者简介：靳永辉（1980-）女，汉族，本科，主治医师，研究方向为中西医结合内科甲状腺方面。E-mail：j151392699@163.com