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【摘要】 目的 探讨胫骨平台骨折应用解剖钢板治疗的效果。方法 分析45例患者的临床资料。结果 45例中优31例,良8例,可5例,差1例。优良率90%。并发创伤性关节炎2例,无膝关节内外翻现象发生。结论 胫骨平台骨折特别是复杂性胫骨平台骨折,胫骨平台骨折应用解剖鋼板治疗的效果满意,值得临床应用。
【关键词】胫骨平台骨折;解剖钢板
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.102
作者单位:476005河南省商丘市第四人民医院骨科
胫骨平台骨折是一种常见膝关节内骨折,约占总体骨折的1%。骨折常波及关节面、肌腱、韧带,若处理不当常导致膝关节疼痛,创伤性关节炎,关节僵硬,关节不稳等并发症。2005年7月至2009年10月,我科收治胫骨平台骨折45例,手术取得较满意效果,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者45例,其中男25例,女20例;年龄20~60岁。按Schatzker分型,Ⅲ型21例,Ⅳ型10例,Ⅴ型6例,Ⅵ型8例。合并半月板损伤23例,前交叉韧带损伤9例,内侧副韧带损伤8例。所有病例入院后均完成患膝及小腿的正侧位X线片,胫骨平台的CT扫描加三维重建,部分病例行MR检查,住院时间20~70 d。
1.2 手术时机 根据骨折类型及全身情况而定,开放损伤在全身状况许可的情况下争取急诊手术,闭合性骨折往往伤后肿胀明显,应尽早手术,以免因局部出现张力性水泡甚至骨筋膜室综合征而丧失手术时机,造成病情延误。
1.3 手术方法 采用硬膜外阻滞麻醉,止血带控制下操作。外侧髁骨折,选用外侧切口,自外侧副韧带前开始,沿关节线向前内经髌骨外缘呈弧形至其下缘,至于胫骨结节外侧,然后平行于胫骨前缘向远端延伸的皮肤切口;内髁骨折,选用膝内侧切口,自膝关节线上1 cm侧副韧带前起,向下前达胫骨粗隆内缘做弧形切口;两侧平台骨折,选用前外侧切口辅内侧切口,术中尽量保留骨膜,直视下复位,对于塌陷骨折,在胫骨平台下,靠近塌陷1.5~2 cm处开一骨窗,用骨膜剥离起子将塌陷关节面撬起复位,再沿骨窗塞进自体骨,克氏针临时固定,C型臂X线机检查复位良好后,根据骨折部位胫骨外形,选择“T”或“L”形钢板固定,关闭切口前取出克氏针留置负压导流管。对于软骨全层损伤,其松质骨已经暴露者,只需修正边缘;非全层损伤仍有深层覆盖者,切除残存的软骨,直达松质骨,使其从富有血液循环的松质骨长出纤维组织来修复软骨的缺损,并有可能使之转化为纤维软骨或透明软骨,对合并有韧带损伤的骨折,除对骨折治疗外,要尽可能早期进行韧带修复。
1.4 术后处理 抬高患肢,术后即可行股四头肌收缩练习,拔除负压引流管后应用持续被动活动练习器(CPM)行膝关节功能锻炼。2周后主动锻炼膝关节活动。4周后膝关节屈曲至90°,6~8周膝关节功能恢复正常。骨折未完全愈合者避免负重。
1.5 根据Rasmussen胫骨髁部骨折膝关节功能评分标准:包括关节活动范围、关节稳定性、疼痛、行走能力。优:膝关节活动>120°,伸膝不受限,伸膝稳定屈膝20°不稳定,偶尔疼痛,能正常行走。良:90°<膝关节活动<120°,伸膝受限0~10°,伸膝位不稳定<10°,特定体位刺痛,户外行走超过1 h。可:60°<膝关节活动<90°,伸膝受限>10°,伸膝位不稳定>10度,午后疼痛,活动后膝周广泛性、持续性疼痛,短途户外行走15 min。差:膝关节活动<60°,伸膝受限>10°,伸膝位不稳定>10度,休息后夜间疼痛,仅能户内行走或坐轮椅。
2 结果
本组45者均获得随访,随访12~36个月。45例中优31例,良8例,可5例,差1例。优良率90%。并发创伤性关节炎2例,无膝关节内外翻现象发生。
3 讨论
由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带,平台中央有胫骨粗隆,其上有交叉韧带附着,当胫骨平台骨折时,常发生韧带及半月板损伤。胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整和韧带的完整性,保持膝关节活动为目的。胫骨平台为松质骨,位于关节内。骨折的类型多种多样,损伤软骨的再生能力极低,后期常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差。骨折不仅使平台的关节面粉碎、骨质压缩、负重部塌陷,致膝内外翻。还常合并半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤。为了恢复胫骨平台的关节面,使骨折得到有效复位与固定,重建肢体的功能,手术治疗是必要的选择。治疗目的是稳定的对合关系,关节面光滑完整,膝关节无痛且活动正常,并最大限度减少创伤性关节炎的发生。
胫骨平台骨折累及关节面较大时应用单纯拉力螺钉难以对剪式应力提供足够的稳定性。“T”型或“L”型解剖钢板不仅可以支撑骨皮质,可以固定钢板近端的螺钉。Ⅱ、Ⅲ型胫骨平台骨折伴有劈裂及嵌压时,直视嵌压及移位的骨折块,尽量保留与其相连的骨膜,翻向外侧面。术中C型臂X线透视,以确定骨折复位满意。使用“L”型钢板固定具有向后方显露比“T”型钢板小的优点。胫骨平台外髁为凸状,内髁为凹状,从外向内通过拧入螺钉时其位置不可过高,以免进入胫骨内髁关节。为了兼顾双侧胫骨髁,从双侧半月板下方更清楚地显示胫骨平台,前外侧切口辅内侧切口可覆盖内或外侧放置的“T”型或“L”型钢板,减少了由于皮缘坏死造成钢板外露的可能性。CPM膝关节练习会减轻主动功能练习时修复后韧带的再损伤。应注意活动范围应根据患者术后骨折的稳定情况,遵循循序渐进的原则,逐渐增加CPM活动范围。总之胫骨平台骨折特别是复杂性胫骨平台骨折,胫骨平台骨折应用解剖钢板治疗的效果满意,值得临床应用。
参考文献
[1] 张贵林.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析.中华骨科杂志,2000,20:219.
[2] 赵铭.外侧支撑钢板加压螺钉治疗胫骨平台双髁骨折.中国矫形外科杂志,2006,14(4):249.
[3] 陶泉.早期持续被动运动对膝骨折术后关节活动范围的影响.中国康复,2004,19(6):340.
【关键词】胫骨平台骨折;解剖钢板
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.102
作者单位:476005河南省商丘市第四人民医院骨科
胫骨平台骨折是一种常见膝关节内骨折,约占总体骨折的1%。骨折常波及关节面、肌腱、韧带,若处理不当常导致膝关节疼痛,创伤性关节炎,关节僵硬,关节不稳等并发症。2005年7月至2009年10月,我科收治胫骨平台骨折45例,手术取得较满意效果,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者45例,其中男25例,女20例;年龄20~60岁。按Schatzker分型,Ⅲ型21例,Ⅳ型10例,Ⅴ型6例,Ⅵ型8例。合并半月板损伤23例,前交叉韧带损伤9例,内侧副韧带损伤8例。所有病例入院后均完成患膝及小腿的正侧位X线片,胫骨平台的CT扫描加三维重建,部分病例行MR检查,住院时间20~70 d。
1.2 手术时机 根据骨折类型及全身情况而定,开放损伤在全身状况许可的情况下争取急诊手术,闭合性骨折往往伤后肿胀明显,应尽早手术,以免因局部出现张力性水泡甚至骨筋膜室综合征而丧失手术时机,造成病情延误。
1.3 手术方法 采用硬膜外阻滞麻醉,止血带控制下操作。外侧髁骨折,选用外侧切口,自外侧副韧带前开始,沿关节线向前内经髌骨外缘呈弧形至其下缘,至于胫骨结节外侧,然后平行于胫骨前缘向远端延伸的皮肤切口;内髁骨折,选用膝内侧切口,自膝关节线上1 cm侧副韧带前起,向下前达胫骨粗隆内缘做弧形切口;两侧平台骨折,选用前外侧切口辅内侧切口,术中尽量保留骨膜,直视下复位,对于塌陷骨折,在胫骨平台下,靠近塌陷1.5~2 cm处开一骨窗,用骨膜剥离起子将塌陷关节面撬起复位,再沿骨窗塞进自体骨,克氏针临时固定,C型臂X线机检查复位良好后,根据骨折部位胫骨外形,选择“T”或“L”形钢板固定,关闭切口前取出克氏针留置负压导流管。对于软骨全层损伤,其松质骨已经暴露者,只需修正边缘;非全层损伤仍有深层覆盖者,切除残存的软骨,直达松质骨,使其从富有血液循环的松质骨长出纤维组织来修复软骨的缺损,并有可能使之转化为纤维软骨或透明软骨,对合并有韧带损伤的骨折,除对骨折治疗外,要尽可能早期进行韧带修复。
1.4 术后处理 抬高患肢,术后即可行股四头肌收缩练习,拔除负压引流管后应用持续被动活动练习器(CPM)行膝关节功能锻炼。2周后主动锻炼膝关节活动。4周后膝关节屈曲至90°,6~8周膝关节功能恢复正常。骨折未完全愈合者避免负重。
1.5 根据Rasmussen胫骨髁部骨折膝关节功能评分标准:包括关节活动范围、关节稳定性、疼痛、行走能力。优:膝关节活动>120°,伸膝不受限,伸膝稳定屈膝20°不稳定,偶尔疼痛,能正常行走。良:90°<膝关节活动<120°,伸膝受限0~10°,伸膝位不稳定<10°,特定体位刺痛,户外行走超过1 h。可:60°<膝关节活动<90°,伸膝受限>10°,伸膝位不稳定>10度,午后疼痛,活动后膝周广泛性、持续性疼痛,短途户外行走15 min。差:膝关节活动<60°,伸膝受限>10°,伸膝位不稳定>10度,休息后夜间疼痛,仅能户内行走或坐轮椅。
2 结果
本组45者均获得随访,随访12~36个月。45例中优31例,良8例,可5例,差1例。优良率90%。并发创伤性关节炎2例,无膝关节内外翻现象发生。
3 讨论
由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带,平台中央有胫骨粗隆,其上有交叉韧带附着,当胫骨平台骨折时,常发生韧带及半月板损伤。胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整和韧带的完整性,保持膝关节活动为目的。胫骨平台为松质骨,位于关节内。骨折的类型多种多样,损伤软骨的再生能力极低,后期常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差。骨折不仅使平台的关节面粉碎、骨质压缩、负重部塌陷,致膝内外翻。还常合并半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤。为了恢复胫骨平台的关节面,使骨折得到有效复位与固定,重建肢体的功能,手术治疗是必要的选择。治疗目的是稳定的对合关系,关节面光滑完整,膝关节无痛且活动正常,并最大限度减少创伤性关节炎的发生。
胫骨平台骨折累及关节面较大时应用单纯拉力螺钉难以对剪式应力提供足够的稳定性。“T”型或“L”型解剖钢板不仅可以支撑骨皮质,可以固定钢板近端的螺钉。Ⅱ、Ⅲ型胫骨平台骨折伴有劈裂及嵌压时,直视嵌压及移位的骨折块,尽量保留与其相连的骨膜,翻向外侧面。术中C型臂X线透视,以确定骨折复位满意。使用“L”型钢板固定具有向后方显露比“T”型钢板小的优点。胫骨平台外髁为凸状,内髁为凹状,从外向内通过拧入螺钉时其位置不可过高,以免进入胫骨内髁关节。为了兼顾双侧胫骨髁,从双侧半月板下方更清楚地显示胫骨平台,前外侧切口辅内侧切口可覆盖内或外侧放置的“T”型或“L”型钢板,减少了由于皮缘坏死造成钢板外露的可能性。CPM膝关节练习会减轻主动功能练习时修复后韧带的再损伤。应注意活动范围应根据患者术后骨折的稳定情况,遵循循序渐进的原则,逐渐增加CPM活动范围。总之胫骨平台骨折特别是复杂性胫骨平台骨折,胫骨平台骨折应用解剖钢板治疗的效果满意,值得临床应用。
参考文献
[1] 张贵林.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析.中华骨科杂志,2000,20:219.
[2] 赵铭.外侧支撑钢板加压螺钉治疗胫骨平台双髁骨折.中国矫形外科杂志,2006,14(4):249.
[3] 陶泉.早期持续被动运动对膝骨折术后关节活动范围的影响.中国康复,2004,19(6):340.