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1女性心血管疾病诊治的特殊性——365医学网编辑对北京大学第一医院
刘梅林专访
365医学网：有关女性健康已经是社会关注的一个问题，同时也引起各个层面的关注，那么就女性心脑血管健康来讲，从一个医者的角度来看我们该如何去预防？
刘梅林教授：作为一位医生尤其是心血管专科医生，在多年的临床工作中，我也接诊过很多女性患者。尤其是一些老年的女性患者，他们在入院时往往处于非常严重的状态。此时，虽然我们可以给患者现代医疗的方案，包括药物治疗、介入手术治疗等等，但是在治疗的过程中，我们面临很多的问题，由于病情的严重，其死亡率、致残率都很高。因此，作为医生也有很无奈的一面。在预防上，我们应该从生活方式干预、主要危险因素干预、预防药物干预以及大众的健康教育着手。此外，临床医师应为女性患者及公众提供教学、培训及后续支持，系统评估生活方式和医疗措施，促进女性改变不健康行为，并加强随访，通过自我评估（例如，饮食控制、血压/血糖监测）、互助监督等措施改善生活方式并坚持服药。由于女性肩负着照顾家庭的责任，自身精神压力大、睡眠不足、处于疲劳状态，缺乏个人可支配的时间，导致对自身健康状况不重视和对健康的关注度不足等情况。同时，由于社会经济条件差、文化水平低、抑郁及其他精神疾患、高龄、听力和视力减退，以及不愿意用药等因素，部分女性患者未得到及时和规范的治疗。因此，增强女性的心血管疾病风险意识教育，提高对心血管病的认识，对促进改善女性自身健康状况及维护家庭成员健康都具有重要意义。
365医学网：女性在心血管疾病治疗过程中有什么样的特点？
刘梅林教授：首先女性在发病症状上不典型，比如同样是冠心病，男性的主诉经常会非常明确，医生马上就会想到他的病因，而女性患者因为症状不典型、在主诉时对症状的描述不集中，所以容易导致误诊。另外，女性在整体的生理特点上，和男性也有所不同。绝经后女性心血管疾病的发生率与死亡率明显上升，与女性体内性激素水平的生理变化密切相关。因为，绝经期前性激素对心血管系统存在保护作用。生理性的性激素通过扩张血管、改善脂代谢紊乱、减轻血管损伤反应等抑制动脉粥样硬化的发生与发展。绝经后性激素水平降低，其心血管系统的保护作用减弱，导致：总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白水平下降；胰岛素敏感性逐渐下降，糖代谢异常发生率明显升高；糖尿病女性心血管疾病的发生率约为正常女性的4倍；脂肪呈向心性分布，代谢综合征发生率明显增加；凝血功能与纤溶功能失平衡导致的高凝状态，可能使心血管事件发生率升高。
因此，女性在整体的治疗方面，虽然和男性采取同样的规则，但是在药物的选择上，应该还是有一些其他特殊的考虑。对于绝经期女性心血管疾病预防仍应以改善生活方式、控制各项危险因素为首要目标，对于已发生心血管疾病的女性应使用心血管病二级预防治疗药物。
365医学网：您提到在女性的药物选择上，要有一些特殊的考虑，关于性激素替代治疗您怎么看？
刘梅林教授：虽然早期的观察性研究曾报道过雌激素有利于女性心脏保护，能够降低冠心病的发生风险。但其后陆续公布的试验结果均未能证明性激素替代治疗可以在女性心血管疾病中获益。
WHI（女性健康倡导计划）研究是一项对绝经后女性冠心病一级预防的大规模随机双盲对照研究，入选者均为健康绝经期女性，分别给予雌激素单药治疗、雌孕激素联合治疗或安慰剂治疗。对WHI研究进行亚组分析，发现雌激素对于相对年轻且绝经时间短的女性（50～59岁）存在心血管保护作用，随着雌激素使用时间的延长（绝经时间延长），治疗益处逐渐减弱至消失。提示性激素替代治疗获益必须在早期绝经就开始应用，绝经后越晚应用，动脉粥样硬化已经形成，则激素替代治疗获益较小，且增加其他疾病发生风险。WHI研究中应用的雌激素为结合雌激素，部分研究者认为雌二醇更接近女性生理激素，因此可能存在获益，但目前尚无大规模长期随访研究证实此推测。目前的研究数据尚不能支持性激素替代治疗应用于绝经期女性心血管疾病的预防和治疗。
此外，在2011年ACC/AHA（美国心脏病协会）指南及2011《中国女性心血管疾病防治专家共识》中均不推荐性激素治疗及选择性雌激素受体调节剂（SERMs）作为心血管疾病的一级或二级预防（III级推荐，证据级别A）。NAMS（北美更年期学会）在2012年《女性激素治疗建议》中指出，如因绝经期潮热、盗汗等症状严重需应用雌激素替代治疗，建议应用小剂量雌二醇口服或选用雌二醇贴剂经皮肤摄入以减少心血管事件风险。绝经期女性心血管疾病预防仍应以改善生活方式、控制各项危险因素为首要目标，对于已发生心血管疾病的女性应使用心血管病二级预防治疗药物。
2心血管疾病的预防应注重性别差异——《医师报》记者许菁对复旦大学附属中山医院
钱菊英教授访谈
《医师报》：性别对心血管病预防效果有何影响？2011年，美国心脏病学院（AHA）公布的《女性心血管疾病预防指南》对我国有何指导价值？
钱菊英教授：对于心血管疾病，人们一直存在认识上的误区，就是心血管疾病主要是男性的疾病，其因主要是因为男性动脉粥样硬化疾病的发生较女性早。其实，由于女性在绝经期以后心血管疾病发病率明显升高和女性的平均预期寿命长于男性，使女性的绝对患病数并不少于男性，而且有研究显示，心血管疾病已成为成年女性的首位死因。
由于生理方面的差别，心血管疾病的发病、治疗效果和预后均存在性别差异。女性绝经期前，体内存在性激素对心血管有保护作用，而绝经期后，随着激素的保护作用消失，女性心血管疾病发病率升高。此外，心血管病危险因素包括高血压的发生、脂代谢紊乱等也存在性别差异，如糖尿病对女性心血管的危害大于男性，与动脉粥样硬化发生密切相关的自身免疫性疾病也更多见女性。
2011年，AHA发布了《女性心血管疾病预防指南》，其最大的改变在于注重预防治疗的有效性，并不是局限于临床研究得出的“有效”的证据，而且强调把临床实践证实有效的措施考虑其中。既参考了临床研究中获取的证据，也强调来源于临床实践的证据，因为临床研究所涉及的对象往往有严格的限定条件，而指南需要具有普遍适用性。
国内目前并没有针对女性的心血管疾病预防指南（编者注：中华医学会心血管病学分会现已推出了一个相关的专家共识），故AHA《女性心血管疾病预防指南》对我国女性心血管疾病的预防具有重要的指导意义和参考价值，但应认识到国人和西方人种的差异。值得注意的是，我国女性面临更多的二手烟危害，且女性吸烟率也在增加，倡导戒烟对于减少女性心血管疾病发生有重要意义。
但是女性对预防措施的依从性不如男性，预防的效果也因此受到影响。而且某些药物的预防效果也存在明显的性别差异，如阿司匹林预防心肌梗死在低危女性中的疗效远低于男性，因此新指南并不推荐在低危的女性患者中预防性服用阿司匹林。还有，维生素类抗氧化剂并不能降低女性心血管病的发生。
《医师报》：对于我国而言，女性心血管预防应积极做好哪些工作？
钱菊英教授：由于对预防的重视，西方发达国家的心血管疾病的发病率已趋稳定，甚至有下降趋势。但在我国，随着经济的发展，心血管疾病发病率无论是男性和女性在近年来还在不断升高，给社会带来了沉重的经济负担。
当前，我国的卫生方针强调以预防为主，事实证明，积极做好预防工作可明显减少心血管疾病的发生。因此，心血管医生应转变观念，把我国心血管防控事业转到重视预防的轨道上来，要积极地在公众中宣传预防措施，尤其倡导健康生活方式如戒烟、运动、健康饮食、积极控制危险因素等，正确使用有效药物进行心血管疾病二级预防，当然在心血管病预防中要注意性别差异对预防效果的影响，尤其是有关药物预防的疗效。可以说，在更多临床研究结果公布之前，该指南所作出的推荐适用于我国的情况，有助于指导我国的心血管疾病的预防工作。
刘梅林专访
365医学网：有关女性健康已经是社会关注的一个问题，同时也引起各个层面的关注，那么就女性心脑血管健康来讲，从一个医者的角度来看我们该如何去预防？
刘梅林教授：作为一位医生尤其是心血管专科医生，在多年的临床工作中，我也接诊过很多女性患者。尤其是一些老年的女性患者，他们在入院时往往处于非常严重的状态。此时，虽然我们可以给患者现代医疗的方案，包括药物治疗、介入手术治疗等等，但是在治疗的过程中，我们面临很多的问题，由于病情的严重，其死亡率、致残率都很高。因此，作为医生也有很无奈的一面。在预防上，我们应该从生活方式干预、主要危险因素干预、预防药物干预以及大众的健康教育着手。此外，临床医师应为女性患者及公众提供教学、培训及后续支持，系统评估生活方式和医疗措施，促进女性改变不健康行为，并加强随访，通过自我评估（例如，饮食控制、血压/血糖监测）、互助监督等措施改善生活方式并坚持服药。由于女性肩负着照顾家庭的责任，自身精神压力大、睡眠不足、处于疲劳状态，缺乏个人可支配的时间，导致对自身健康状况不重视和对健康的关注度不足等情况。同时，由于社会经济条件差、文化水平低、抑郁及其他精神疾患、高龄、听力和视力减退，以及不愿意用药等因素，部分女性患者未得到及时和规范的治疗。因此，增强女性的心血管疾病风险意识教育，提高对心血管病的认识，对促进改善女性自身健康状况及维护家庭成员健康都具有重要意义。
365医学网：女性在心血管疾病治疗过程中有什么样的特点？
刘梅林教授：首先女性在发病症状上不典型，比如同样是冠心病，男性的主诉经常会非常明确，医生马上就会想到他的病因，而女性患者因为症状不典型、在主诉时对症状的描述不集中，所以容易导致误诊。另外，女性在整体的生理特点上，和男性也有所不同。绝经后女性心血管疾病的发生率与死亡率明显上升，与女性体内性激素水平的生理变化密切相关。因为，绝经期前性激素对心血管系统存在保护作用。生理性的性激素通过扩张血管、改善脂代谢紊乱、减轻血管损伤反应等抑制动脉粥样硬化的发生与发展。绝经后性激素水平降低，其心血管系统的保护作用减弱，导致：总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白水平下降；胰岛素敏感性逐渐下降，糖代谢异常发生率明显升高；糖尿病女性心血管疾病的发生率约为正常女性的4倍；脂肪呈向心性分布，代谢综合征发生率明显增加；凝血功能与纤溶功能失平衡导致的高凝状态，可能使心血管事件发生率升高。
因此，女性在整体的治疗方面，虽然和男性采取同样的规则，但是在药物的选择上，应该还是有一些其他特殊的考虑。对于绝经期女性心血管疾病预防仍应以改善生活方式、控制各项危险因素为首要目标，对于已发生心血管疾病的女性应使用心血管病二级预防治疗药物。
365医学网：您提到在女性的药物选择上，要有一些特殊的考虑，关于性激素替代治疗您怎么看？
刘梅林教授：虽然早期的观察性研究曾报道过雌激素有利于女性心脏保护，能够降低冠心病的发生风险。但其后陆续公布的试验结果均未能证明性激素替代治疗可以在女性心血管疾病中获益。
WHI（女性健康倡导计划）研究是一项对绝经后女性冠心病一级预防的大规模随机双盲对照研究，入选者均为健康绝经期女性，分别给予雌激素单药治疗、雌孕激素联合治疗或安慰剂治疗。对WHI研究进行亚组分析，发现雌激素对于相对年轻且绝经时间短的女性（50～59岁）存在心血管保护作用，随着雌激素使用时间的延长（绝经时间延长），治疗益处逐渐减弱至消失。提示性激素替代治疗获益必须在早期绝经就开始应用，绝经后越晚应用，动脉粥样硬化已经形成，则激素替代治疗获益较小，且增加其他疾病发生风险。WHI研究中应用的雌激素为结合雌激素，部分研究者认为雌二醇更接近女性生理激素，因此可能存在获益，但目前尚无大规模长期随访研究证实此推测。目前的研究数据尚不能支持性激素替代治疗应用于绝经期女性心血管疾病的预防和治疗。
此外，在2011年ACC/AHA（美国心脏病协会）指南及2011《中国女性心血管疾病防治专家共识》中均不推荐性激素治疗及选择性雌激素受体调节剂（SERMs）作为心血管疾病的一级或二级预防（III级推荐，证据级别A）。NAMS（北美更年期学会）在2012年《女性激素治疗建议》中指出，如因绝经期潮热、盗汗等症状严重需应用雌激素替代治疗，建议应用小剂量雌二醇口服或选用雌二醇贴剂经皮肤摄入以减少心血管事件风险。绝经期女性心血管疾病预防仍应以改善生活方式、控制各项危险因素为首要目标，对于已发生心血管疾病的女性应使用心血管病二级预防治疗药物。
2心血管疾病的预防应注重性别差异——《医师报》记者许菁对复旦大学附属中山医院
钱菊英教授访谈
《医师报》：性别对心血管病预防效果有何影响？2011年，美国心脏病学院（AHA）公布的《女性心血管疾病预防指南》对我国有何指导价值？
钱菊英教授：对于心血管疾病，人们一直存在认识上的误区，就是心血管疾病主要是男性的疾病，其因主要是因为男性动脉粥样硬化疾病的发生较女性早。其实，由于女性在绝经期以后心血管疾病发病率明显升高和女性的平均预期寿命长于男性，使女性的绝对患病数并不少于男性，而且有研究显示，心血管疾病已成为成年女性的首位死因。
由于生理方面的差别，心血管疾病的发病、治疗效果和预后均存在性别差异。女性绝经期前，体内存在性激素对心血管有保护作用，而绝经期后，随着激素的保护作用消失，女性心血管疾病发病率升高。此外，心血管病危险因素包括高血压的发生、脂代谢紊乱等也存在性别差异，如糖尿病对女性心血管的危害大于男性，与动脉粥样硬化发生密切相关的自身免疫性疾病也更多见女性。
2011年，AHA发布了《女性心血管疾病预防指南》，其最大的改变在于注重预防治疗的有效性，并不是局限于临床研究得出的“有效”的证据，而且强调把临床实践证实有效的措施考虑其中。既参考了临床研究中获取的证据，也强调来源于临床实践的证据，因为临床研究所涉及的对象往往有严格的限定条件，而指南需要具有普遍适用性。
国内目前并没有针对女性的心血管疾病预防指南（编者注：中华医学会心血管病学分会现已推出了一个相关的专家共识），故AHA《女性心血管疾病预防指南》对我国女性心血管疾病的预防具有重要的指导意义和参考价值，但应认识到国人和西方人种的差异。值得注意的是，我国女性面临更多的二手烟危害，且女性吸烟率也在增加，倡导戒烟对于减少女性心血管疾病发生有重要意义。
但是女性对预防措施的依从性不如男性，预防的效果也因此受到影响。而且某些药物的预防效果也存在明显的性别差异，如阿司匹林预防心肌梗死在低危女性中的疗效远低于男性，因此新指南并不推荐在低危的女性患者中预防性服用阿司匹林。还有，维生素类抗氧化剂并不能降低女性心血管病的发生。
《医师报》：对于我国而言，女性心血管预防应积极做好哪些工作？
钱菊英教授：由于对预防的重视，西方发达国家的心血管疾病的发病率已趋稳定，甚至有下降趋势。但在我国，随着经济的发展，心血管疾病发病率无论是男性和女性在近年来还在不断升高，给社会带来了沉重的经济负担。
当前，我国的卫生方针强调以预防为主，事实证明，积极做好预防工作可明显减少心血管疾病的发生。因此，心血管医生应转变观念，把我国心血管防控事业转到重视预防的轨道上来，要积极地在公众中宣传预防措施，尤其倡导健康生活方式如戒烟、运动、健康饮食、积极控制危险因素等，正确使用有效药物进行心血管疾病二级预防，当然在心血管病预防中要注意性别差异对预防效果的影响，尤其是有关药物预防的疗效。可以说，在更多临床研究结果公布之前，该指南所作出的推荐适用于我国的情况，有助于指导我国的心血管疾病的预防工作。