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【摘要】目的：探讨胰岛素抵抗在尿毒症患者心血管疾病发生及发展中的可能作用。方法：选取45例慢性肾功能衰竭尿毒症期患者为观察组，45例健康体检人员为对照组，禁食12h后行75g葡萄糖耐量试验，检测0h、1h、2h血糖（BG）、胰岛素（INS）水平，计算胰岛素抵抗（IR）指数；进行超声心动图检测，计算左室重量指数（LVMI）、左室心肌做功（Tei）指数。分析胰岛素抵抗指数与LVMI及Tei指数之间的相关性。结果：与对照组相比，观察组IR指数明显下降、LVMI及Tei指数明显上升，差异明显有统计学意义（P<0.05）；观察组中出现胰岛素抵抗者LVMI及Tei指数明显高于未出现胰岛素抵抗者，差异明显有统计学意义（P<0.05）；观察组IR指数与LVMI及Tei指数均呈明显负相关（P<0.05）。结论：胰岛素抵抗可导致左室肥厚及左室功能下降，这可能是其导致心血管疾病的途径之一。
【关键词】胰岛素抵抗；慢性肾功能衰竭；尿毒症；左室肥厚；心脏功能
【中图分类号】R692.5【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）09-0059-02
心血管疾病是导致尿毒症患者死亡的主要原因之一[1]，既往研究指出胰岛素抵抗是心血管疾病的危险因素[2]，其可导致糖代谢紊乱、血脂代谢异常、高血压、血管内皮细胞受损等病变，提高心血管疾病发病率，但目前尚无研究显示胰岛素抵抗直接参与了尿毒症心血管疾病的发生及发展。本研究旨在分析胰岛素抵抗对尿毒症左室结构及功能的影响，为早期预防尿毒症心血管疾病提供新的方向。
1资料与方法
1.1一般资料纳入2014年5月至2015年10月住院慢性肾功能衰竭尿毒症期患者45例为观察组，其中原发疾病慢性肾小球肾炎33例、梗阻性肾病6例、多囊肾病5例、慢性肾盂肾炎1例；男35例、女10例；年龄25～78岁，平均年龄（53.5±15.2）岁；体质量指数（20.3±2.5）kg/m2。纳入标准：参考《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》[3]确诊为尿毒症；纳入研究前未接受任何肾脏替代疗法；肾衰竭原发疾病排除糖尿病、高血压和心脏病；排除恶性肿瘤、免疫性疾病、活动性感染患者。纳入同期45例健康体检者为对照组，均无糖尿病、高血压、高脂血症、心脏病及肾脏病，其中男33例，女12例；年龄26～71岁，平均年龄（52.8±12.5）岁；体质量指数（20.8±1.3）kg/m2。两组性别、年龄、体质量指数差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2研究方法①血液学检查：所有研究对象均禁食12h后行75g葡萄糖耐量试验，以糖氧化酶法测定0h、1h、2h BG，以放射免疫测定INS水平，参考改良胰岛素敏感性指数法计算IR指数[=1/（BG×INS）]，其中BG及INS均取空腹测定值，该指数降低表明患者对胰岛素敏感性降低，胰岛素抵抗确诊标准为低于正常组IR两个标准差下限值，即≤-2S。②左室Tei指数测量：通过超声心动图检测心尖四腔心切面二尖瓣出口血流速度A峰开始的时间间隔a、心尖五腔切面主动脉上1cm前向血流开始至终止时间间隔b，计算Tei指数[=（a-b）/b]，连续测量计算3次取平均值，该指数越高，表明左室功能越差。③LVMI测量：行超声常规测量，检测并计算室间隔厚度、左心室后壁厚度、左心室舒张末内径，根据Devereux公式计算LVMI：左室质量（g）=0.8×1.04×[（室间隔厚度+左心室后壁厚度+左心室舒张末内径）3-左心室舒张末内径3]+0.6；LVMI（g/m2）=左室质量/体表面积，该指数越高表明左室越肥厚。
1.3统计学方法应用SPSS19.0处理数据，计量资料用（x±s）表示，组间对比采用t检验，相关分析应用Pearson分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组IR指数、LVMI及左室Tei指数变化情况与对照组相比，观察组IR指数明显下降、LVMI及Tei指数明显上升，经统计学分析，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2胰岛素抵抗对尿毒症患者LVMI及左室Tei指数影响根据胰岛素抵抗诊断标准，观察组中胰岛素抵抗患者（IR组）31例、非胰岛素抵抗患者（非IR组）14例，IR组LVMI及Tei指数明显高于非IR组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。相关分析显示，IR指数与LVMI呈负相关（P<0.05），IR指数与左室Tei指数呈负相关（P<0.05）。
3讨论
肾脏血流量占心输出量的20%以上，对调节血容量、血管张力等指标有重要作用，肾功能损伤后心脏可能出现相应病理变化，直接威胁患者生命，统计显示心脑血管并发症是尿毒症的主要死因之一[4]。本研究表明尿毒症患者LVMI明显上升，提示患者左室肥厚明显上升，同时其左室Tei指数明显高于健康对照组，提示患者左室功能明显下降，这与朱法望等[5]研究结论相符。
既往研究[6]已证实尿毒症患者心血管疾病与水钠潴留、高血压、贫血、酸中毒、电解质紊乱、心肌缺氧等多种因素有关，本研究则进一步提示胰岛素抵抗可能也是尿毒症患者出现心血管疾病的危险因素之一，在尿毒症患者中，IR组LVMI及左室Tei指数进一步提升，说明其左室肥厚程度更高、做功能力更差。动物实验[7]显示长期保持高胰岛素血症，可使心室壁逐渐增厚，也可间接证实此论断。目前尚未完全探明胰岛素抵抗导致左室肥厚及做功能力下降的机制，可能影响途径包括：①胰岛素抵抗导致血清胰岛素水平升高，进而激活心肌细胞胰岛素受体及胰岛素样受体，增加其DNA及蛋白质合成，从而导致心肌肥厚[8]；②胰岛素直接作用于肾脏，导致水钠潴留，使心脏负荷增加，导致心肌肥厚及心脏做功能力下降[9]；③胰岛素刺激交感神经系统，导致肾上腺素及去甲肾上腺素大量分泌，促进心肌肥厚[10]；④胰岛素还能促进内皮素的生成，促进有丝分裂，导致心肌肥厚；⑤胰岛素水平升高还可能导致动脉粥样硬化程度增加，影响心脏功能。 相关性分析显示IR与LVMI及Tei指数均呈显著负相关，这提示控制IR指数可能有助于早期预防尿毒症心血管疾病，从而改善尿毒症患者心功能，降低病死率及住院时间及费用，减轻病人的精神及经济负担。
综上所述，尿毒症患者可能存在左室肥厚及左室做功能力下降等症状，且患者IR指数越低，LVMI及左室Tei指数越高，因此胰岛素抵抗可能参与了心功能进行性下降及心血管疾病的发生。
参考文献
[1]刘建，刘琦，贺红焰，等.慢性肾衰竭患者胰岛素抵抗与临床表现的关系[J].中国现代医学杂志，2005，15（6）：858-860.
[2]李韶南，罗义，李广镰，等.胰岛素抵抗、血压变异性与急性冠状动脉综合征的关系[J].中华内科杂志，2012，51（8）：609-612.
[3]孙晶，韩国锋，于秀峙，等.胰岛素抵抗与尿毒症高血压的关系[J].中国中西医结合肾病杂志，2002，3（12）：701-703.
[4]徐维才.胰岛素抵抗与慢性肾衰竭的相关性分析[J].右江医学，2009，37（6）：660-661.
[5]朱法望，郑哲岚，童孟立，等.实时三维超声心动图定量评价腹膜透析治疗对尿毒症患者左心功能疗效的研究[J].中国超声医学杂志，2012，28（12）：1089-1093.
[6]雷霖，吴云霞.动静脉内瘘对尿毒症血液透析患者心功能的影响[J].中国医师进修杂志，2012，35（25）：37-38.
[7]孙蕊，刘雅娟，孙红茜，等.自发性高血压大鼠血清脂联素和心肌脂联素受体1的表达及胰岛素抵抗程度与心室重构的关系研究[J].中国全科医学，2013，16（12）：1356-1359，1365.
[8]谢刚，曹树军，王峙峰，等.胰岛素抵抗对急性非ST段抬高型心肌梗死非糖尿病患者早期梗死范围及心功能的影响[J].解放军医学院学报，2015，36（3）：233-236.
[9]张兰，马迎春.慢性肾脏病患者胰岛素抵抗的研究进展[J].临床内科杂志，2014，31（8）：570-571.
[10]王圆圆，李霜，刘丽荣，等.胰岛素控制血糖对糖尿病大鼠肾组织Smad7表达及纤维化病变的影响[J].中国病理生理杂志，2013，29（1）：43-49.
（收稿日期：2016.03.07）
【关键词】胰岛素抵抗；慢性肾功能衰竭；尿毒症；左室肥厚；心脏功能
【中图分类号】R692.5【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）09-0059-02
心血管疾病是导致尿毒症患者死亡的主要原因之一[1]，既往研究指出胰岛素抵抗是心血管疾病的危险因素[2]，其可导致糖代谢紊乱、血脂代谢异常、高血压、血管内皮细胞受损等病变，提高心血管疾病发病率，但目前尚无研究显示胰岛素抵抗直接参与了尿毒症心血管疾病的发生及发展。本研究旨在分析胰岛素抵抗对尿毒症左室结构及功能的影响，为早期预防尿毒症心血管疾病提供新的方向。
1资料与方法
1.1一般资料纳入2014年5月至2015年10月住院慢性肾功能衰竭尿毒症期患者45例为观察组，其中原发疾病慢性肾小球肾炎33例、梗阻性肾病6例、多囊肾病5例、慢性肾盂肾炎1例；男35例、女10例；年龄25～78岁，平均年龄（53.5±15.2）岁；体质量指数（20.3±2.5）kg/m2。纳入标准：参考《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》[3]确诊为尿毒症；纳入研究前未接受任何肾脏替代疗法；肾衰竭原发疾病排除糖尿病、高血压和心脏病；排除恶性肿瘤、免疫性疾病、活动性感染患者。纳入同期45例健康体检者为对照组，均无糖尿病、高血压、高脂血症、心脏病及肾脏病，其中男33例，女12例；年龄26～71岁，平均年龄（52.8±12.5）岁；体质量指数（20.8±1.3）kg/m2。两组性别、年龄、体质量指数差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2研究方法①血液学检查：所有研究对象均禁食12h后行75g葡萄糖耐量试验，以糖氧化酶法测定0h、1h、2h BG，以放射免疫测定INS水平，参考改良胰岛素敏感性指数法计算IR指数[=1/（BG×INS）]，其中BG及INS均取空腹测定值，该指数降低表明患者对胰岛素敏感性降低，胰岛素抵抗确诊标准为低于正常组IR两个标准差下限值，即≤-2S。②左室Tei指数测量：通过超声心动图检测心尖四腔心切面二尖瓣出口血流速度A峰开始的时间间隔a、心尖五腔切面主动脉上1cm前向血流开始至终止时间间隔b，计算Tei指数[=（a-b）/b]，连续测量计算3次取平均值，该指数越高，表明左室功能越差。③LVMI测量：行超声常规测量，检测并计算室间隔厚度、左心室后壁厚度、左心室舒张末内径，根据Devereux公式计算LVMI：左室质量（g）=0.8×1.04×[（室间隔厚度+左心室后壁厚度+左心室舒张末内径）3-左心室舒张末内径3]+0.6；LVMI（g/m2）=左室质量/体表面积，该指数越高表明左室越肥厚。
1.3统计学方法应用SPSS19.0处理数据，计量资料用（x±s）表示，组间对比采用t检验，相关分析应用Pearson分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组IR指数、LVMI及左室Tei指数变化情况与对照组相比，观察组IR指数明显下降、LVMI及Tei指数明显上升，经统计学分析，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2胰岛素抵抗对尿毒症患者LVMI及左室Tei指数影响根据胰岛素抵抗诊断标准，观察组中胰岛素抵抗患者（IR组）31例、非胰岛素抵抗患者（非IR组）14例，IR组LVMI及Tei指数明显高于非IR组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。相关分析显示，IR指数与LVMI呈负相关（P<0.05），IR指数与左室Tei指数呈负相关（P<0.05）。
3讨论
肾脏血流量占心输出量的20%以上，对调节血容量、血管张力等指标有重要作用，肾功能损伤后心脏可能出现相应病理变化，直接威胁患者生命，统计显示心脑血管并发症是尿毒症的主要死因之一[4]。本研究表明尿毒症患者LVMI明显上升，提示患者左室肥厚明显上升，同时其左室Tei指数明显高于健康对照组，提示患者左室功能明显下降，这与朱法望等[5]研究结论相符。
既往研究[6]已证实尿毒症患者心血管疾病与水钠潴留、高血压、贫血、酸中毒、电解质紊乱、心肌缺氧等多种因素有关，本研究则进一步提示胰岛素抵抗可能也是尿毒症患者出现心血管疾病的危险因素之一，在尿毒症患者中，IR组LVMI及左室Tei指数进一步提升，说明其左室肥厚程度更高、做功能力更差。动物实验[7]显示长期保持高胰岛素血症，可使心室壁逐渐增厚，也可间接证实此论断。目前尚未完全探明胰岛素抵抗导致左室肥厚及做功能力下降的机制，可能影响途径包括：①胰岛素抵抗导致血清胰岛素水平升高，进而激活心肌细胞胰岛素受体及胰岛素样受体，增加其DNA及蛋白质合成，从而导致心肌肥厚[8]；②胰岛素直接作用于肾脏，导致水钠潴留，使心脏负荷增加，导致心肌肥厚及心脏做功能力下降[9]；③胰岛素刺激交感神经系统，导致肾上腺素及去甲肾上腺素大量分泌，促进心肌肥厚[10]；④胰岛素还能促进内皮素的生成，促进有丝分裂，导致心肌肥厚；⑤胰岛素水平升高还可能导致动脉粥样硬化程度增加，影响心脏功能。 相关性分析显示IR与LVMI及Tei指数均呈显著负相关，这提示控制IR指数可能有助于早期预防尿毒症心血管疾病，从而改善尿毒症患者心功能，降低病死率及住院时间及费用，减轻病人的精神及经济负担。
综上所述，尿毒症患者可能存在左室肥厚及左室做功能力下降等症状，且患者IR指数越低，LVMI及左室Tei指数越高，因此胰岛素抵抗可能参与了心功能进行性下降及心血管疾病的发生。
参考文献
[1]刘建，刘琦，贺红焰，等.慢性肾衰竭患者胰岛素抵抗与临床表现的关系[J].中国现代医学杂志，2005，15（6）：858-860.
[2]李韶南，罗义，李广镰，等.胰岛素抵抗、血压变异性与急性冠状动脉综合征的关系[J].中华内科杂志，2012，51（8）：609-612.
[3]孙晶，韩国锋，于秀峙，等.胰岛素抵抗与尿毒症高血压的关系[J].中国中西医结合肾病杂志，2002，3（12）：701-703.
[4]徐维才.胰岛素抵抗与慢性肾衰竭的相关性分析[J].右江医学，2009，37（6）：660-661.
[5]朱法望，郑哲岚，童孟立，等.实时三维超声心动图定量评价腹膜透析治疗对尿毒症患者左心功能疗效的研究[J].中国超声医学杂志，2012，28（12）：1089-1093.
[6]雷霖，吴云霞.动静脉内瘘对尿毒症血液透析患者心功能的影响[J].中国医师进修杂志，2012，35（25）：37-38.
[7]孙蕊，刘雅娟，孙红茜，等.自发性高血压大鼠血清脂联素和心肌脂联素受体1的表达及胰岛素抵抗程度与心室重构的关系研究[J].中国全科医学，2013，16（12）：1356-1359，1365.
[8]谢刚，曹树军，王峙峰，等.胰岛素抵抗对急性非ST段抬高型心肌梗死非糖尿病患者早期梗死范围及心功能的影响[J].解放军医学院学报，2015，36（3）：233-236.
[9]张兰，马迎春.慢性肾脏病患者胰岛素抵抗的研究进展[J].临床内科杂志，2014，31（8）：570-571.
[10]王圆圆，李霜，刘丽荣，等.胰岛素控制血糖对糖尿病大鼠肾组织Smad7表达及纤维化病变的影响[J].中国病理生理杂志，2013，29（1）：43-49.
（收稿日期：2016.03.07）