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【关键词】 皮肌炎；类风湿性关节炎；护理
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306541 文章编号：1004-7484（2013）-06-3253-02
皮肌炎（dermatomyositis，DM）和类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）均是一种病因不明的自身免疫性疾病。前者以四肢近端横纹肌及皮肤受累为主，后者以关节及关节周围组织损伤为其临床特点且致残致死率较高。当DM合并RA时预后极差，因此护理显得尤其重要。我院2010年12月-2011年10月共收治的6例DM合并RA患者，将其临床特征及护理体会介绍如下：
1 临床资料
文中6例均符合美国风湿病学会皮肌炎和类风湿关节炎病的分类标准，其中男性2例，女性4例，男女比例=1：2，发病年龄成双峰性，前峰5-14岁，后峰40-60岁。6例中均出现对称性的近端肌无力、手指小关节肿痛，肌压痛，皮疹，晨僵，4例合并肺间质纤维化，1例合并心肌炎，1例有雷诺现象。治疗上给予非甾体抗炎药，糖皮质激素，免疫抑制剂等联合用药治疗。6例患者中好转出院4例，放弃治疗1例，1例死亡，死因为多脏器功能衰竭。
2 护 理
21 一般护理
211 心理护理 病人及家属多为非医务人员，他们均缺乏对该疾病的认识，也担心治疗效果。这些因素对患者的心理影响很大，多数患者容易产生焦虑、急噪、恐惧、失望的情绪，特别此病是慢性病，恢复较缓慢，其间因反复多次住院给家庭无论是财力、精力上都造成很大的损失及心理负担。作为护士要对患者的家庭情况有所了解，有利于和患者交流，并通过一些图片资料让患者了解成功病例，鼓励帮助他们积极治疗，同时理解他们，并告诉他们心情愉悦会减轻疼痛。护士语言态度对病人来说是一个极大的安慰。我们根据病人不同的文化程度进行有关本病的健康教育，使之对该疾病的性质有个正确的认识，也可减低病人及家属因“病急乱投医”受虚假广告所害。
212 关节疼痛的护理 6例患者中均出现了不同程度关节疼痛或肌肉酸痛、晨僵、四肢大关节肿胀明显。根据国际疼痛VAS评分标准，患者评分都在6-7分，关节疼痛时，正清风痛宁25mg对4例患者进行了关节定点注射治疗，大大缓解了关节的疼痛。同时每天中药热敷关节部位1-2次。1例患者疼痛影响到睡眠，给药物干预，口服非甾体抗炎镇疼药，通过以上的护理方法患者疼痛有所缓解，VAS评分由6-7分降之2-3分。疼痛缓解后护士指导患者保持关节的正确姿势和功能位，避免受压，防止关节畸形。并注意限制受累关节的活动，可在床上做适当肌肉按摩，并保持良好的体位及姿势，尽可能早期进行肌肉与关节功能锻炼，避免关节因破坏融合形成残疾。如保持床铺的清洁、舒适，肌无力者帮助翻身和肢体活动，促使病人活动或移动，不能移动的病人，协助其翻身，每2小时一次，稍能活动的患者鼓励在床上活动，或在家属帮助下进行肢体锻炼。
213 饮食的护理 当DM合并RA时饮食控制主要是针对DM而言，RA目前还无明确禁忌食物。DM在饮食上鼓励患者以高蛋白、高维生素、低盐为主。多吃新鲜蔬菜、水果，禁油腻、辛辣、海鲜及刺激性的食物并戒烟酒。并告诉个别患者日饮水1500ml以上。长期服用非甾体消炎药（NSAIDs）、糖皮质激素等胃肠道副作用比较大的药物的患者饮食以清谈为主，不食辛辣刺激的食物。当有吞咽困难、进食呛咳时予鼻饲高蛋白、高维生素流质饮食。同时进食时协助患者取坐位或半卧位，防止食物呛入气道，引起吸入性肺炎，必要时可将口服药研成粉末后服用。
214 皮肤护理 面部有皮疹的患者告知面部忌用热水擦洗，禁用碱性肥皂、酒精及化妆品等刺激性的物质，以免加重损伤，四肢红肿皮肤出现水泡但无渗液时，局部使用我院配制的炉甘石洗剂涂擦，渗液多时局部使用3%硼酸溶液进行冷敷，防止皮肤感染效果较好，还需注意病房环境清洁，每日更换衣裤及被单，减少感染机会。同时，告诉患者避免日光直射，以免加重对皮肤的损害。对久卧或久坐患者，在骨突放置小垫或米垫，以防局部受压，也可用纱布垫架空脚跟，必要时可用水垫或气垫床，以防褥疮的形成。
22 药物治疗的护理
221 激素治疗的护理 本组中1例患者因擅自停药，使病情加重，多脏器损害，抢救无效而死亡。该疾病的治疗以应用皮质类固醇激素为主，但长期应用该药可导致诸多不良反应，如①自我形象改变：满月脸、水牛背、多毛征、皮肤紫纹，造成患者心理压力大，而擅自停药或减药，因此，护士每天发药时，看病人服药后方可离开。②消化道出血：尤其是老年病人，身体较弱，应激性较高，容易发生应激性的消化道溃疡出血，休克等情况，责任护士及责任组长经常询问有无呕血，黑便等症状。③高血压、高血脂、高血糖、电解质紊乱、无菌性股骨头坏死等，在注意皮肌炎和关节炎的症状是否好转的同时，需心电监测严密观察生命体征的变化，防血压升高导致其他并发症的发生。协助医师询问病情，复查生化指标，陪同病人做放射检查。
222 免疫抑制剂治疗的护理 因药物细胞毒性大，在用药过程中，勤观察如患者出现明显的恶心，呕吐，给予对症并加强支持治疗；严重脱发、骨髓抑制，肝功能损害等不良反应发生时及时停药。视药物不同还有一些特殊的不良反应，如出血性膀胱炎、神经炎、心脏损害等，不仅要熟悉每种药物的副作用，还应指导病人学会如何观察，及早发现。
23 出院指导 由于DM合并RA，目前尚无根治方法，在患者出院时向患者再次介绍本病的有关知识和坚持遵医嘱服药的重要性，加强心理疏导，以提高药物治疗的依从性和有效性，防止复发。①树立抗病信心，积极配合医生的治疗；②合理膳食；③加强皮肤护理，防止发生继发感染；④活动期以卧床休息为主，缓解期加强关节功能锻炼（如织毛衣）；⑤告知患者激素一般空腹晨顿服，定期门诊“随访”，测血压、血生化指标、放射检查，在医生指导下逐渐减量，同时注意补钙，防止骨质疏松，增强体质，改善免疫力。病人需注意有无血尿、黑便、呕血、髋关节的疼痛；⑥应用免疫抑制剂的患者，定期复查血、尿常规。
参考文献
[1] 孙瑛现代风湿病诊断手册[M]北京：北京：医科大学出版社，2000
[2] 玉芝，房贵菊结核病合并全血细胞减少[J]护士进修杂志，2006，190（2）
[3] 何国平愈坚實用护理学[M]人民卫生出版社，2002
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306541 文章编号：1004-7484（2013）-06-3253-02
皮肌炎（dermatomyositis，DM）和类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）均是一种病因不明的自身免疫性疾病。前者以四肢近端横纹肌及皮肤受累为主，后者以关节及关节周围组织损伤为其临床特点且致残致死率较高。当DM合并RA时预后极差，因此护理显得尤其重要。我院2010年12月-2011年10月共收治的6例DM合并RA患者，将其临床特征及护理体会介绍如下：
1 临床资料
文中6例均符合美国风湿病学会皮肌炎和类风湿关节炎病的分类标准，其中男性2例，女性4例，男女比例=1：2，发病年龄成双峰性，前峰5-14岁，后峰40-60岁。6例中均出现对称性的近端肌无力、手指小关节肿痛，肌压痛，皮疹，晨僵，4例合并肺间质纤维化，1例合并心肌炎，1例有雷诺现象。治疗上给予非甾体抗炎药，糖皮质激素，免疫抑制剂等联合用药治疗。6例患者中好转出院4例，放弃治疗1例，1例死亡，死因为多脏器功能衰竭。
2 护 理
21 一般护理
211 心理护理 病人及家属多为非医务人员，他们均缺乏对该疾病的认识，也担心治疗效果。这些因素对患者的心理影响很大，多数患者容易产生焦虑、急噪、恐惧、失望的情绪，特别此病是慢性病，恢复较缓慢，其间因反复多次住院给家庭无论是财力、精力上都造成很大的损失及心理负担。作为护士要对患者的家庭情况有所了解，有利于和患者交流，并通过一些图片资料让患者了解成功病例，鼓励帮助他们积极治疗，同时理解他们，并告诉他们心情愉悦会减轻疼痛。护士语言态度对病人来说是一个极大的安慰。我们根据病人不同的文化程度进行有关本病的健康教育，使之对该疾病的性质有个正确的认识，也可减低病人及家属因“病急乱投医”受虚假广告所害。
212 关节疼痛的护理 6例患者中均出现了不同程度关节疼痛或肌肉酸痛、晨僵、四肢大关节肿胀明显。根据国际疼痛VAS评分标准，患者评分都在6-7分，关节疼痛时，正清风痛宁25mg对4例患者进行了关节定点注射治疗，大大缓解了关节的疼痛。同时每天中药热敷关节部位1-2次。1例患者疼痛影响到睡眠，给药物干预，口服非甾体抗炎镇疼药，通过以上的护理方法患者疼痛有所缓解，VAS评分由6-7分降之2-3分。疼痛缓解后护士指导患者保持关节的正确姿势和功能位，避免受压，防止关节畸形。并注意限制受累关节的活动，可在床上做适当肌肉按摩，并保持良好的体位及姿势，尽可能早期进行肌肉与关节功能锻炼，避免关节因破坏融合形成残疾。如保持床铺的清洁、舒适，肌无力者帮助翻身和肢体活动，促使病人活动或移动，不能移动的病人，协助其翻身，每2小时一次，稍能活动的患者鼓励在床上活动，或在家属帮助下进行肢体锻炼。
213 饮食的护理 当DM合并RA时饮食控制主要是针对DM而言，RA目前还无明确禁忌食物。DM在饮食上鼓励患者以高蛋白、高维生素、低盐为主。多吃新鲜蔬菜、水果，禁油腻、辛辣、海鲜及刺激性的食物并戒烟酒。并告诉个别患者日饮水1500ml以上。长期服用非甾体消炎药（NSAIDs）、糖皮质激素等胃肠道副作用比较大的药物的患者饮食以清谈为主，不食辛辣刺激的食物。当有吞咽困难、进食呛咳时予鼻饲高蛋白、高维生素流质饮食。同时进食时协助患者取坐位或半卧位，防止食物呛入气道，引起吸入性肺炎，必要时可将口服药研成粉末后服用。
214 皮肤护理 面部有皮疹的患者告知面部忌用热水擦洗，禁用碱性肥皂、酒精及化妆品等刺激性的物质，以免加重损伤，四肢红肿皮肤出现水泡但无渗液时，局部使用我院配制的炉甘石洗剂涂擦，渗液多时局部使用3%硼酸溶液进行冷敷，防止皮肤感染效果较好，还需注意病房环境清洁，每日更换衣裤及被单，减少感染机会。同时，告诉患者避免日光直射，以免加重对皮肤的损害。对久卧或久坐患者，在骨突放置小垫或米垫，以防局部受压，也可用纱布垫架空脚跟，必要时可用水垫或气垫床，以防褥疮的形成。
22 药物治疗的护理
221 激素治疗的护理 本组中1例患者因擅自停药，使病情加重，多脏器损害，抢救无效而死亡。该疾病的治疗以应用皮质类固醇激素为主，但长期应用该药可导致诸多不良反应，如①自我形象改变：满月脸、水牛背、多毛征、皮肤紫纹，造成患者心理压力大，而擅自停药或减药，因此，护士每天发药时，看病人服药后方可离开。②消化道出血：尤其是老年病人，身体较弱，应激性较高，容易发生应激性的消化道溃疡出血，休克等情况，责任护士及责任组长经常询问有无呕血，黑便等症状。③高血压、高血脂、高血糖、电解质紊乱、无菌性股骨头坏死等，在注意皮肌炎和关节炎的症状是否好转的同时，需心电监测严密观察生命体征的变化，防血压升高导致其他并发症的发生。协助医师询问病情，复查生化指标，陪同病人做放射检查。
222 免疫抑制剂治疗的护理 因药物细胞毒性大，在用药过程中，勤观察如患者出现明显的恶心，呕吐，给予对症并加强支持治疗；严重脱发、骨髓抑制，肝功能损害等不良反应发生时及时停药。视药物不同还有一些特殊的不良反应，如出血性膀胱炎、神经炎、心脏损害等，不仅要熟悉每种药物的副作用，还应指导病人学会如何观察，及早发现。
23 出院指导 由于DM合并RA，目前尚无根治方法，在患者出院时向患者再次介绍本病的有关知识和坚持遵医嘱服药的重要性，加强心理疏导，以提高药物治疗的依从性和有效性，防止复发。①树立抗病信心，积极配合医生的治疗；②合理膳食；③加强皮肤护理，防止发生继发感染；④活动期以卧床休息为主，缓解期加强关节功能锻炼（如织毛衣）；⑤告知患者激素一般空腹晨顿服，定期门诊“随访”，测血压、血生化指标、放射检查，在医生指导下逐渐减量，同时注意补钙，防止骨质疏松，增强体质，改善免疫力。病人需注意有无血尿、黑便、呕血、髋关节的疼痛；⑥应用免疫抑制剂的患者，定期复查血、尿常规。
参考文献
[1] 孙瑛现代风湿病诊断手册[M]北京：北京：医科大学出版社，2000
[2] 玉芝，房贵菊结核病合并全血细胞减少[J]护士进修杂志，2006，190（2）
[3] 何国平愈坚實用护理学[M]人民卫生出版社，2002