摘要：双侧声带麻痹患者因声门面积减少，导致不同程度的气道阻塞。对其干预的主要目的是扩大狭窄的声门区，改善通气。目前已开展的措施有气管切开术、杓状软骨切除术、声带切断术、声带/杓状软骨外侧固定术等。上述各种疗法各有利弊，本文就上述治疗方案加以综述。

关键词： 声带麻痹，喉返神经损伤

【Abstract】 A variety of treatments have been developed for airway obstruction caused by bilateral vocal fold paralysis （BVFP）. The main purpose is to expand the narrow glottic area and improve ventilation. Specific measures include： tracheostomy、artenoidectomy、cordotomy、laterofixation of the vocal fold and/or the arytenoid cartilage. Each of these treatments has their advantages and disadvantages.

【Key words】vocal fold paralysis， recurrent laryngeal nerve injury

【中图分类号】R4             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）12--02

声带麻痹（vocal fold paralysis，VFP）是由迷走神经或其分支喉上神经、喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）损伤，声带失神经支配所致。最常见的原因包括颈部、甲状腺或胸部手术时的医源性损伤，以及各种神经源性疾病等。双侧声带麻痹（bilateral vocal fold paralysis，BVFP）的发生率约占所有VFP病例的三分之一^[1]。与单侧声带麻痹 （unilateral vocal fold paralysis，UVFP）相比，双侧声带麻痹（BVFP）的患者主要表现为声门面积减少，导致不同程度的气道阻塞，出现呼吸不畅、发音低沉、气息音、睡眠时打鼾等，严重者可致呼吸困难和喉鸣，甚至危及生命。

突发双侧声带麻痹（BVFP）大多是因为医源性神经损伤，如甲状腺手术，一旦出现呼吸困难常需要气管切开。由于异常神经再支配或联带运动，呼吸道阻塞症状可在数周内加重。喉返神经（RLN）同时支配声带的外展肌和内收肌，RLN损伤导致这些喉部肌肉失神经支配;在神经纤维修复过程中，RLN纤维的随机再生导致了喉部肌肉的异常神经再支配和联带运动;这种喉肌的联带运动，以及外展肌和内收肌的拮抗导致无效、非同步甚至相反的声带运动^[2]。由于内收肌纤维的数目大约为外展肌纤维数目的4倍，因此内收肌会受到更多的神经再支配，从而导致声带处于以内收为主的旁中位固定;当双侧声带受累时，双侧声带同处于旁中位，导致声门狭窄，患者出现呼吸困难，需要及时干预。

双侧声带麻痹（BVFP）又分为神经不完全麻痹和和完全麻痹。喉返神经受损后，外展肌最早麻痹，其次为内收肌;故不完全麻痹时双侧声带不能外展，但内收功能正常，患者以呼吸困难为主要症状，许多患者需要立即气管切开。完全麻痹患者双侧声带内收和外展功能均受到影响，患者主要表现为声音嘶哑、气促喘鸣、说话费力、咳痰困难等。

双侧声带麻痹（BVFP）干预的主要目的是扩大狭窄的声门区，改善通气。目前，针对BVFP所致的气道阻塞已经开展了多种治疗措施。如气管切开术、杓状软骨切除术、声带切断术、声带/杓状软骨外侧固定术等，这些不同的治疗方案作如下所述。

气管切开术（tracheostomy）

气管切开是BVFP患者解决呼吸困难最直接、最有效的办法，但长期气管切开状态影响发音功能，易导致下呼吸道感染，护理不便，患者生活質量下降，现在多作为急诊或临时处置措施。如病毒感染或手术中非离断伤，声带麻痹可自行恢复，气管切开临时解除呼吸困难，不损伤喉部结构，待声带运动恢复或改善后再封闭气管瘘口。如声带麻痹不可恢复，气管切开也作为暂时改善呼吸的手段，或是其它手术的前置手术，以确保患者的呼吸通畅和生命安全。

杓状软骨切除术（artenoidectomy）

声门裂可分为前段2/3的发音区和后段1/3的呼吸区。杓状软骨是声门呼吸区的关键结构。杓状软骨切除术是一种永久的、不可逆的外科手术，通过此术声门横向扩张，为呼吸提供更大的气道^[3]。手术一般选择在发病6个月以上，确认麻痹不能自行修复后进行。单侧杓状软骨切除或者与声带部分切除术结合被广泛应用于BVFP治疗。

从20世纪早期开始，人们就开始采用颈部入路杓状软骨切除术。1948年Thornell^[4]通过内镜演示了第一例喉内杓状软骨切除术，该技术后来成为了广泛应用的内镜鼻窦切除术。该技术及各种改良术式的广泛应用证明了其对BVFP患者改善通气的良好疗效。由于激光在外科手术的应用，杓状软骨切除术得到进一步发展。激光的主要优点是切割精准、止血精确和术后水肿减轻等，使得手术时间短、创伤小、出血少、术后恢复快。1983年，Ossoff^[5]等首先将CO2激光应用于内镜下杓状软骨切除术。在Ossoff的方法中，切除大部分杓状软骨后，切口向外延伸引起纤维化，拉动声带向后收缩。其他医生基于Ossoff术式加以改进^[6]，Crumley^[7]提出了一种内镜下激光切除中部杓状软骨技术，以对声带进行最小程度的切除。在此术中，中部杓状软骨被切除，而软骨的其他部分得以保留，包括声带突，以最大程度保留发声系统。杓状软骨切除术的主要并发症是肉芽肿和瘢痕形成，导致气道再次狭窄，需要一次或多次的修复手术^[3]。术后肉芽生长和瘢痕挛缩是造成再狭窄最重要的原因，预防再狭窄的要点是术中喉黏膜的保护^[8]。有报道称术腔局部应用丝裂霉素C涂布也可以减少瘢痕的形成^[9]。内镜下激光杓状软骨切除与经颈手术比在功能疗效上没有显著差异，但创伤减小，且大多无需气管切开^[10，11]。王军等^[12]的研究表明，在喉显微外科手术中应用显微缝合技术可提高手术疗效，改善喉功能。随着等离子技术的广泛应用，有报道^[13]使用等离子消融代替激光行内镜手术，称可避免热能损伤和减少瘢痕形成，但其疗效和优越性需待大规模临床研究来证实。