论文部分内容阅读
【摘 要】随着分级诊疗、按病种付费、新医保政策、医疗控费等医改政策的推进，事业单位体制下二级公立医院的经济运营存在巨大的压力与挑战，二级公立医院应找到推行全面预算管理的途径，以达到优化医院资源配置、调动员工积极性、实现经营战略目标具有重大意义。本文对推行二级公立医院全面预算管理过程中普遍存在的问题进行了归纳，并探讨了解决对策。
【关键词】全面预算管理；二级公立医院
目前，大部分二级公立医院预算管理较为粗糙，每年预算仅为了满足政策需要，没有更好服务于内部管理，难以支撑医院层面和科室层面的决策。从医院经济核算的角度看，会计统计报表是事后运营结果的反馈，年度预算仅仅是事前的经济预测，缺乏使两者相结合的管理工具。全面预算管理兼备了事前、事中、事后动态控制功能，能为医院发展节约资金，获得战略发展。同时全面预算可以协助中层管理人员科学规划工作量，合理安排分配科室工作任务，确定保本、经营策略，把控科室成本费用，提高科室经济效益。
一、二级公立医院预算管理误区
1.管理层的经济管理意识不强
对于二级公立医院而言，构建预算管理组织体系虽较容易，但难以落实架构中各层的职能、权责。首先，医院管理层对于全面预算管理重视不足，认为预算仅是财务部门的工作。其次，筹建预算架构时，不参与或者不作为主导方推动全面预算管理，导致预算管理流于形式，未能意识到管理层对推进全面预算管理工作的重要作用，未达到利用全面预算去统筹安排全院工作、规划，合理利用全院资源的目的。
2.财务部门未能实现向管理型过渡
二级公立医院体制上大部分属于事业单位体制，医改政策虽已实行数年，但很多二级公立医院的财务部门仍未能实现从“核算型”向“管理型”的成功过渡。在这种情况下，要求财务部门承担全院性统筹管理工具的职能存在一定困难。
目前，二级公立医院的财务部门大部分具有物价管理、收费处管理、工资薪金计算与发放、费用支出报销、收入核算与校对等复合型功能，职能过于繁杂。在没有开展HRP（医院精细化运营管理系统）建设项目的医院财务部门，甚至其大部分人力都仍放在手工核对、账务处理等工序上，未能承担起全院经济管理的核心职能，未能胜任全面预算管理这项重大工作。
3.全院成本意识缺乏，成本核算信息化不足
（1）全院成本意识缺乏
目前，广东省内大部分二级公立医院的成本核算仅停留在计算绩效的程度，科室成本不够精细、全成本核算未能真正开展。科室负责人关注的成本是绩效考核相关的成本，非科室运营成本。科室运营成本的理念未能在全院全员达到共识。
此外，负责采购计划的总务科、信息科、药剂科、后勤保障科、材料科等归口部门人员的进销存、成本、经济管理意识不足，也导致医院的预算管理实行困难。
（2）统计口径单一
日常经济统计口径过于单一。个别二级公立医院每月常规的统计工作仅限于服务人次、门诊住院人次，不能准确统计各类支出项目的全成本。究其原因，在于医院领导层没有提出统计精细数据的要求，数据统计科室一般由专业医务人员转岗而来，利用数据进行经济效益分析管理意识不足。
医院年度计划重收入轻支出，医院经营目标常常演化为财务预算，脱离实际情况，总收支目标未能达到院科两级的一致性和协同性。
（3）数据信息化不足
全省二级公立医院HRP系统的引入进展较为缓慢。HRP作为医院人财物一体化系统，有助于推进医院全面预算和全成本核算管理。然而事业单位体制下的二级公立医院，内部管理存在一定的滞后性，医院全体人员接受新系统、新工具、新做法的能力较弱，导致医院仍存在数据信息化不足的问题。
4.预算执行与绩效考核脱离
年初预算未能达到院级科级上下一致，预算考核难以执行。预算执行率没有纳入绩效考核，导致全面预算管理的约束性较弱，未能发挥全面预算的监督作用。
5.预算管理常设办公室和其他归口科室之间缺少配合
大部分二级公立医院会把全面预算办公室设置在财务部门，但是在事业单位体制下，科室之间权力不能越权，在缺乏管理层亲自领导和重视的前提下，导致真正执行全面预算管理时，财务部门无法调动同级科室的积极性，不容易开展预算业务指导和纠正、预算执行的监督与批评等工作。部分二级公立医院会把全面预算委任给某一个岗位，缺乏负责人的全力参与，难以调动全院全科室的积极性，难以发挥全体成员的凝聚力，导致全面预算管理开展不顺利。
6.上级监管机构功能发挥不到位
目前，卫生和计划生育局作为医院的主力监管机构，监管指导功能有待提高。首先，卫生和计划生育局体制属于一级预算单位，财政全额拨付，不存在经营性压力，考虑问题角度跟二级公立医院不同。二级公立医院兼顾了公益性和经营性，近年来财政拨款逐步下降，在医改环境下取消药品加成，耗材加成，按病种付费、医保政策改变多重压力下，公立医院自负盈亏的压力增大，而当地卫生和计划生育局在医院经济管理上未能提供强有力的经济参考给到二级公立医院，也未能针对每家医院的特殊性，对医院经济运营难点提供一对一的对策参考。出具的个别调研报告（如绩效评估报告）提及的建议比较笼统，指导性不够强，后续跟踪不够。
二、推行全面预算管理的建议
1.提高醫院管理层的经济管理意识和重视程度
（1）统筹经济管理培训
①建立常规培训机制。建议由当地主管部门出台规定，每年定期对辖内医院的管理层进行经济管理相关培训，一年参与培训不少于两次，要求医院管理层参加培训后总结培训收获，结合本院提出切实可行的新政策和举措，定期跟踪汇报经济管理持续改进的成果。
②放宽培训专业条件。主管部门涉及全面预算的经济类培训不能全覆盖所有医院经济管理人员，不利于全面预算管理的全面铺开。建议放宽从事医疗行业年限至3年，而且要求至少一位医院领导者参与其中。由于大部分医院领导者出身于医疗专业，还有部分二级医院的经济管理人员来自不同专业，这里针对医院领导者应适当放宽报名条件，不应限于经济管理专业，以更好推进医改改革。 （2）对内转变管理意识，关注经济数据
医院领导者应逐步培养关注经济数据的工作习惯，利用全面预算的理念去安排工作，关注经济效益分析、科室贡献率等指标。用数据或数据表格取代冗长的文字表述，对科室的经营要求细分为各个经济指标，同时应该做好医院整体定位与科室定位。医院领导者和科室负责人通过关注和监督数据化的指标，要求职能科室及時反馈上报，不应该把数据统计单一指向财务部门。全院应统一数据统计口径，方便对比和分析。当科室运营指标有大偏差，应由医院领导者主动提出质疑，科室负责人面对面进行解释和分析。
2.结合医院特色设置预算管理委员会
目前医院的预算组织架构的一般模型如下：
（1）根据各医院科室分工情况合理设置全面预算管理委员会预算管理委员会作为全面预算组织架构的中间段，是全面预算架构的中流砥柱，一般由职能科室组成。为了更好发挥预算管理委员会承上启下的作用，这里的职能科室应该选经济决策权较大，具有医院全局观念，资金使用较多，在全院科室中具有较高地位和威望，容易调动其他科室积极性的骨干科室。
（2）适当授予全面预算管理委员会经济权限
由于全面预算工作涉及全院多方面业务，建议适当授予全面预算管理委员会参与医院经济运营相关的物资采购决策体系、设备使用效益评价、医疗费用控制、成本控制体系、人员工作效率和绩效评价体系等的建立工作。
3.阶段性设置全面预算管理委员会办公室
（1）起步阶段全面预算管理委员会办公室可设置在财务部门
①提升财务部门管理能力。全面预算管理委员会办公室设置在财务部门时应考虑目前财务部门的财务管理水平，个别医院的财务部门停留在报销手工做账的阶段，不应马上推行全面预算管理，应逐步提升财务部门的管理能力，视情况再推行全面预算。
②授予足够的权限给财务部门全面接触医院业务的机会。优化医院财务部门架构，引入轮岗机制，引导有潜力的财务人员从专科人才往全科人才发展。
③提高财务部门的定位。事业单位体制下的二级公立医院，应结合人事改革，重新定位财务部门，将繁琐的手工工作逐步剥离。
（2）成熟阶段全面预算管理委员会办公室应由若干个科室组成
成熟阶段，全面预算管理委员会办公室的工作不能单一委任给财务部门，应由多科室同时配合开展。通常这个阶段，收支已经明确归口部门，全面预算管理委员会办公室各司其职，各个归口部门可以借助数据信息化进行预算编制、汇总、审批，利用获取的数据及时进行预算监控及执行分析。
4.借助信息化手段，完善科室成本
（1）逐步引入医院精细化运营管理系统（HRP）
在全院成本意识不足，全面预算开展困难的二级公立医院，建议先推行HRP的财务模块及成本模块，通过提高财务核算的信息化，减少手工工序，使财务人员转型为管理型会计人员。第一阶段引入成本模块为了引导各科室关注成本，培养成本管理意识；第二阶段引入绩效模块和全面预算模块，能把全面预算的执行考核纳入绩效考核体系，驱动全面预算的杠杆作用。
（2）精细化核算科室的成本
借助引入HRP成本模块，制定定额消耗标准，通过精细化运营，找到药品成本、耗材成本的最大驱动内因，从内因着手，挖掘降低医疗服务成本，提升医院经济效益的途径。同时确定医院内部服务价格，明确各科室的分工，理顺科室之间的贡献率，提高内部工作效率，减少内部资源的浪费。
5.逐步把预算执行纳入绩效评估
预算执行分析和绩效考核挂钩才能树立全面预算的权威性。应把预算执行率、成本节省率等指标纳入绩效考核体系，结合医疗质量安全指标进行正负指标平衡考核。预算执行考核需要着眼于医院中长期计划，每家医院应动态设置预算执行指标，形成每家医院独特的考评体系。
6.提升上级监管机构卫计局的功能
（1）转变资料数据收集工作
医院应逐渐从报送常规的财务报表转变为报送财务分析报告给当地卫计局。相关机构应出台政策理顺权限归属范畴。权责分明的政策和体制下，卫计局在权限范围内对从医院的财务分析报告提出建议意见，及时了解下属的医院经济运营情况和困难，必要时借助第三方审计做好外部监督工作。
（2）成立市级全面预算管理联合会，定期举办分享会
全面预算管理本质上属于经济管理范畴，涉及医院财务信息的保密性，不具备普遍公开性。建议由当地卫计局组织成立全面预算管理联合会，组织辖内的二级公立医院进行分享和探讨类似水平类似规模下的医院如何开展全面预算工作，牵头带动各医院之间的协同发展。使互通医院之间可以共享的预算管理信息，交流实施经验。可以每月组织一次分享会，增进医院间的沟通。
同时，建议上级监管机构卫计局开放医疗行业的指导报刊，使其能对医疗行业财务管理、会计核算、全面预算管理进行指导，形成一种互相学习进步的氛围，以凝聚更多力量，推动全面预算的开展。
7.统筹全省经济管理培训，成立全省全面预算管理委员会
目前，国卫办财务函[2018]355号和粤卫办函[2017]491号两份人才计划分别是针对全国三级医院和广东省县级医院的经济培训，针对处于中间段二级公立医院的经济管理培训不多。在分级诊疗机制、允许医师多点执业等医改政策下，二级公立医院的经济运营压力逐日增大。因此，建议健全二级公立医院的培训机制，指定针对二级公立医院的经济培训计划，推动二级公立医院的全面预算管理，从而辐射基层医疗机构的经济管理水平。
建议统筹全省二级公立医院全面预算管理的资源提供给每家医院参考，特别是分享成功推进的医院案例，让先成功的医院带动后面的医院。成立全省全面预算管理委员会分享会议，打破不同城市不同级别医院之间的管理壁垒，互通有无。
综上所述，全面预算管理在事业单位体制下开展还存在很多困难，一方面受到体制的约束；另一方面在内部管理不健全的情况下，面临着取消药品加成、取消耗材加成、允许医师多点执业、按病种付费等不利政策因素，但是通过开展全面预算管理，其可以发现医院管理的问题，并逐一解决问题和改进工作，得到持续发展，因此，应加强事业单位全面预算管理，以使其得到更好发展。
参考文献：
[1]李华.公立医院全面预算管理改进探讨[J].财会学习，2018，（01）：73-74.
[2]邸翠芳.关于基层医院开展全面预算管理具体做法的探讨[J].中国卫生产业，2017，（03）：116-117.
【关键词】全面预算管理；二级公立医院
目前，大部分二级公立医院预算管理较为粗糙，每年预算仅为了满足政策需要，没有更好服务于内部管理，难以支撑医院层面和科室层面的决策。从医院经济核算的角度看，会计统计报表是事后运营结果的反馈，年度预算仅仅是事前的经济预测，缺乏使两者相结合的管理工具。全面预算管理兼备了事前、事中、事后动态控制功能，能为医院发展节约资金，获得战略发展。同时全面预算可以协助中层管理人员科学规划工作量，合理安排分配科室工作任务，确定保本、经营策略，把控科室成本费用，提高科室经济效益。
一、二级公立医院预算管理误区
1.管理层的经济管理意识不强
对于二级公立医院而言，构建预算管理组织体系虽较容易，但难以落实架构中各层的职能、权责。首先，医院管理层对于全面预算管理重视不足，认为预算仅是财务部门的工作。其次，筹建预算架构时，不参与或者不作为主导方推动全面预算管理，导致预算管理流于形式，未能意识到管理层对推进全面预算管理工作的重要作用，未达到利用全面预算去统筹安排全院工作、规划，合理利用全院资源的目的。
2.财务部门未能实现向管理型过渡
二级公立医院体制上大部分属于事业单位体制，医改政策虽已实行数年，但很多二级公立医院的财务部门仍未能实现从“核算型”向“管理型”的成功过渡。在这种情况下，要求财务部门承担全院性统筹管理工具的职能存在一定困难。
目前，二级公立医院的财务部门大部分具有物价管理、收费处管理、工资薪金计算与发放、费用支出报销、收入核算与校对等复合型功能，职能过于繁杂。在没有开展HRP（医院精细化运营管理系统）建设项目的医院财务部门，甚至其大部分人力都仍放在手工核对、账务处理等工序上，未能承担起全院经济管理的核心职能，未能胜任全面预算管理这项重大工作。
3.全院成本意识缺乏，成本核算信息化不足
（1）全院成本意识缺乏
目前，广东省内大部分二级公立医院的成本核算仅停留在计算绩效的程度，科室成本不够精细、全成本核算未能真正开展。科室负责人关注的成本是绩效考核相关的成本，非科室运营成本。科室运营成本的理念未能在全院全员达到共识。
此外，负责采购计划的总务科、信息科、药剂科、后勤保障科、材料科等归口部门人员的进销存、成本、经济管理意识不足，也导致医院的预算管理实行困难。
（2）统计口径单一
日常经济统计口径过于单一。个别二级公立医院每月常规的统计工作仅限于服务人次、门诊住院人次，不能准确统计各类支出项目的全成本。究其原因，在于医院领导层没有提出统计精细数据的要求，数据统计科室一般由专业医务人员转岗而来，利用数据进行经济效益分析管理意识不足。
医院年度计划重收入轻支出，医院经营目标常常演化为财务预算，脱离实际情况，总收支目标未能达到院科两级的一致性和协同性。
（3）数据信息化不足
全省二级公立医院HRP系统的引入进展较为缓慢。HRP作为医院人财物一体化系统，有助于推进医院全面预算和全成本核算管理。然而事业单位体制下的二级公立医院，内部管理存在一定的滞后性，医院全体人员接受新系统、新工具、新做法的能力较弱，导致医院仍存在数据信息化不足的问题。
4.预算执行与绩效考核脱离
年初预算未能达到院级科级上下一致，预算考核难以执行。预算执行率没有纳入绩效考核，导致全面预算管理的约束性较弱，未能发挥全面预算的监督作用。
5.预算管理常设办公室和其他归口科室之间缺少配合
大部分二级公立医院会把全面预算办公室设置在财务部门，但是在事业单位体制下，科室之间权力不能越权，在缺乏管理层亲自领导和重视的前提下，导致真正执行全面预算管理时，财务部门无法调动同级科室的积极性，不容易开展预算业务指导和纠正、预算执行的监督与批评等工作。部分二级公立医院会把全面预算委任给某一个岗位，缺乏负责人的全力参与，难以调动全院全科室的积极性，难以发挥全体成员的凝聚力，导致全面预算管理开展不顺利。
6.上级监管机构功能发挥不到位
目前，卫生和计划生育局作为医院的主力监管机构，监管指导功能有待提高。首先，卫生和计划生育局体制属于一级预算单位，财政全额拨付，不存在经营性压力，考虑问题角度跟二级公立医院不同。二级公立医院兼顾了公益性和经营性，近年来财政拨款逐步下降，在医改环境下取消药品加成，耗材加成，按病种付费、医保政策改变多重压力下，公立医院自负盈亏的压力增大，而当地卫生和计划生育局在医院经济管理上未能提供强有力的经济参考给到二级公立医院，也未能针对每家医院的特殊性，对医院经济运营难点提供一对一的对策参考。出具的个别调研报告（如绩效评估报告）提及的建议比较笼统，指导性不够强，后续跟踪不够。
二、推行全面预算管理的建议
1.提高醫院管理层的经济管理意识和重视程度
（1）统筹经济管理培训
①建立常规培训机制。建议由当地主管部门出台规定，每年定期对辖内医院的管理层进行经济管理相关培训，一年参与培训不少于两次，要求医院管理层参加培训后总结培训收获，结合本院提出切实可行的新政策和举措，定期跟踪汇报经济管理持续改进的成果。
②放宽培训专业条件。主管部门涉及全面预算的经济类培训不能全覆盖所有医院经济管理人员，不利于全面预算管理的全面铺开。建议放宽从事医疗行业年限至3年，而且要求至少一位医院领导者参与其中。由于大部分医院领导者出身于医疗专业，还有部分二级医院的经济管理人员来自不同专业，这里针对医院领导者应适当放宽报名条件，不应限于经济管理专业，以更好推进医改改革。 （2）对内转变管理意识，关注经济数据
医院领导者应逐步培养关注经济数据的工作习惯，利用全面预算的理念去安排工作，关注经济效益分析、科室贡献率等指标。用数据或数据表格取代冗长的文字表述，对科室的经营要求细分为各个经济指标，同时应该做好医院整体定位与科室定位。医院领导者和科室负责人通过关注和监督数据化的指标，要求职能科室及時反馈上报，不应该把数据统计单一指向财务部门。全院应统一数据统计口径，方便对比和分析。当科室运营指标有大偏差，应由医院领导者主动提出质疑，科室负责人面对面进行解释和分析。
2.结合医院特色设置预算管理委员会
目前医院的预算组织架构的一般模型如下：
（1）根据各医院科室分工情况合理设置全面预算管理委员会预算管理委员会作为全面预算组织架构的中间段，是全面预算架构的中流砥柱，一般由职能科室组成。为了更好发挥预算管理委员会承上启下的作用，这里的职能科室应该选经济决策权较大，具有医院全局观念，资金使用较多，在全院科室中具有较高地位和威望，容易调动其他科室积极性的骨干科室。
（2）适当授予全面预算管理委员会经济权限
由于全面预算工作涉及全院多方面业务，建议适当授予全面预算管理委员会参与医院经济运营相关的物资采购决策体系、设备使用效益评价、医疗费用控制、成本控制体系、人员工作效率和绩效评价体系等的建立工作。
3.阶段性设置全面预算管理委员会办公室
（1）起步阶段全面预算管理委员会办公室可设置在财务部门
①提升财务部门管理能力。全面预算管理委员会办公室设置在财务部门时应考虑目前财务部门的财务管理水平，个别医院的财务部门停留在报销手工做账的阶段，不应马上推行全面预算管理，应逐步提升财务部门的管理能力，视情况再推行全面预算。
②授予足够的权限给财务部门全面接触医院业务的机会。优化医院财务部门架构，引入轮岗机制，引导有潜力的财务人员从专科人才往全科人才发展。
③提高财务部门的定位。事业单位体制下的二级公立医院，应结合人事改革，重新定位财务部门，将繁琐的手工工作逐步剥离。
（2）成熟阶段全面预算管理委员会办公室应由若干个科室组成
成熟阶段，全面预算管理委员会办公室的工作不能单一委任给财务部门，应由多科室同时配合开展。通常这个阶段，收支已经明确归口部门，全面预算管理委员会办公室各司其职，各个归口部门可以借助数据信息化进行预算编制、汇总、审批，利用获取的数据及时进行预算监控及执行分析。
4.借助信息化手段，完善科室成本
（1）逐步引入医院精细化运营管理系统（HRP）
在全院成本意识不足，全面预算开展困难的二级公立医院，建议先推行HRP的财务模块及成本模块，通过提高财务核算的信息化，减少手工工序，使财务人员转型为管理型会计人员。第一阶段引入成本模块为了引导各科室关注成本，培养成本管理意识；第二阶段引入绩效模块和全面预算模块，能把全面预算的执行考核纳入绩效考核体系，驱动全面预算的杠杆作用。
（2）精细化核算科室的成本
借助引入HRP成本模块，制定定额消耗标准，通过精细化运营，找到药品成本、耗材成本的最大驱动内因，从内因着手，挖掘降低医疗服务成本，提升医院经济效益的途径。同时确定医院内部服务价格，明确各科室的分工，理顺科室之间的贡献率，提高内部工作效率，减少内部资源的浪费。
5.逐步把预算执行纳入绩效评估
预算执行分析和绩效考核挂钩才能树立全面预算的权威性。应把预算执行率、成本节省率等指标纳入绩效考核体系，结合医疗质量安全指标进行正负指标平衡考核。预算执行考核需要着眼于医院中长期计划，每家医院应动态设置预算执行指标，形成每家医院独特的考评体系。
6.提升上级监管机构卫计局的功能
（1）转变资料数据收集工作
医院应逐渐从报送常规的财务报表转变为报送财务分析报告给当地卫计局。相关机构应出台政策理顺权限归属范畴。权责分明的政策和体制下，卫计局在权限范围内对从医院的财务分析报告提出建议意见，及时了解下属的医院经济运营情况和困难，必要时借助第三方审计做好外部监督工作。
（2）成立市级全面预算管理联合会，定期举办分享会
全面预算管理本质上属于经济管理范畴，涉及医院财务信息的保密性，不具备普遍公开性。建议由当地卫计局组织成立全面预算管理联合会，组织辖内的二级公立医院进行分享和探讨类似水平类似规模下的医院如何开展全面预算工作，牵头带动各医院之间的协同发展。使互通医院之间可以共享的预算管理信息，交流实施经验。可以每月组织一次分享会，增进医院间的沟通。
同时，建议上级监管机构卫计局开放医疗行业的指导报刊，使其能对医疗行业财务管理、会计核算、全面预算管理进行指导，形成一种互相学习进步的氛围，以凝聚更多力量，推动全面预算的开展。
7.统筹全省经济管理培训，成立全省全面预算管理委员会
目前，国卫办财务函[2018]355号和粤卫办函[2017]491号两份人才计划分别是针对全国三级医院和广东省县级医院的经济培训，针对处于中间段二级公立医院的经济管理培训不多。在分级诊疗机制、允许医师多点执业等医改政策下，二级公立医院的经济运营压力逐日增大。因此，建议健全二级公立医院的培训机制，指定针对二级公立医院的经济培训计划，推动二级公立医院的全面预算管理，从而辐射基层医疗机构的经济管理水平。
建议统筹全省二级公立医院全面预算管理的资源提供给每家医院参考，特别是分享成功推进的医院案例，让先成功的医院带动后面的医院。成立全省全面预算管理委员会分享会议，打破不同城市不同级别医院之间的管理壁垒，互通有无。
综上所述，全面预算管理在事业单位体制下开展还存在很多困难，一方面受到体制的约束；另一方面在内部管理不健全的情况下，面临着取消药品加成、取消耗材加成、允许医师多点执业、按病种付费等不利政策因素，但是通过开展全面预算管理，其可以发现医院管理的问题，并逐一解决问题和改进工作，得到持续发展，因此，应加强事业单位全面预算管理，以使其得到更好发展。
参考文献：
[1]李华.公立医院全面预算管理改进探讨[J].财会学习，2018，（01）：73-74.
[2]邸翠芳.关于基层医院开展全面预算管理具体做法的探讨[J].中国卫生产业，2017，（03）：116-117.