关键词 广泛皮肤坏死并感染 自体皮移植 术后护理
　　
　　病例介绍
　　
　　患者，女，20岁。2006年8月8日患者因车祸致伤腹部、骨盆、双下肢、右手，致多处骨折，肠管外露，大范围皮肤脱落，左下肢毁损伤，已于外院行左股骨远端截肢术，皮肤清创缝合及肠修补术等，术后应用多种抗生素预防感染，输血、血浆及白蛋白等支持治疗。后见皮肤大范围坏死，并出现体温升高，为进一步处理于2006年8月16日转来我院。病人伤后曾有意识丧失及呼吸停止，经抢救后病情稳定。查体神志清，呼吸平稳，T38.5℃，P82次/分，R18次/分，BP115/70mmHg。外科检查：小腹、腰部以远左侧至残肢末端，右侧至膝上(除股后侧)包括双臀及会阴部皮肤坏死，黑色焦痂，硬或软，表面有大量霉斑，痂下积聚大量脓性渗液，掺杂坏死组织块，恶臭。
　　患者入院后创面经剪孔引流、多次清创换药后行6次自体皮移植术，手术过程综述如下：第1次，8月21日，全麻下行扩创植皮术，创面经双氧水、NS、碘伏反复冲洗后，取背部中厚皮片2%，植于雙侧臀部，其余部位植入生物敷料包扎。第2次，8月28日，全麻下行扩创植皮术，清创后于右小腿取刃厚皮片5%，剪成小皮片，植于左股骨残端，耻骨支等部位，封闭创面8%。第3次，9月12日，行创面植皮术，对患者前侧、两侧创面清创后，贴敷前1天取自-15℃冰柜保存36天的离体残肢中厚皮片，这些皮片以NS、洗必泰反复冲洗后，以庆大霉素盐水保存于冷藏室备用。术毕，以抗生素纱布包扎，暂勿翻身，以免皮片移动。第4次，9月19日，全麻下行扩创植皮术，取左股刃厚皮片约1.5%，剪成小皮片植于双臀及残肢后侧扩创后创面包扎。第5次，10月12日，氯胺酮麻醉下行残余创面植皮术，于左膝上下取中厚皮片不足0.5%，剪成小皮片，前侧及两侧面残余创面扩创，不足1%，植入皮片，包扎。第6次，11月8日，氯胺酮麻醉下行臀部创面扩创植皮术，于右腰部取刃厚皮片约0.5%待用，回病房后在翻身床上俯卧位植皮，抗生素纱布外敷。术后患者经抗感染、支持治疗和精心的术后护理，90%的自体皮片稳定成活，尤其是取自离体36天残肢的皮片，表皮脱离后真皮存活再被表皮覆盖得以封闭创面，成活率高达93%。126天后患者出院，回家继续康复锻炼。
　　作好创面、植皮区及供皮区护理：创面是感染入侵的重要途径，除及时创面换药外，以单层NS100ml+庆大霉素40万U浸湿的纱布外敷行半暴露疗法防渗液积聚，密切观察创面的渗液、出血、量、气味、颜色等情况，及时更换潮湿、污染的烧伤纱垫，并及时作脓液的细菌培养。
　　静脉穿刺管的护理：穿刺口周围保持干燥清洁，每日用0.5%碘伏消毒后用无菌敷料或手术薄膜覆盖，如果敷料潮湿要及时更换，输液管每日更换1次，操作过程中注意无菌原则和避免空气进入形成气栓。严禁经导管抽血，防止血凝块进入血循环，密切观察穿刺口处的变化，注意局部有无红肿、硬结、出血、渗液等现象。
　　导尿管的护理：此患者放置导尿管，检测每小时的尿量、尿色、尿比重，放尿，同时注意保持导尿管引流通畅，防止尿管受压扭曲，导尿管每周更换1次，更换尿管要注意无菌操作，尿袋每日更换1次，接口处应消毒后再插入，保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2次，便后随时用洗必泰棉球擦洗会阴、肛门。
　　做好心理护理，解除患者恐惧心理，在治疗上取得患者的配合。严格执行无菌操作原则和消毒隔离制度。
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　功能锻炼：为防皮片挛缩，肌肉萎缩，肌腱粘连，关节僵硬，在皮片成活后，约术后第4周指导病人进行功能锻炼，如趾的伸屈，踝关节的旋转，膝关节屈伸、外展、内收、内旋，并辅以按摩。
　　
　　讨 论
　　
　　自体皮移植术是抢救大面积皮肤撕脱伤后皮肤坏死患者行之有效的方法，本例用冷冻保存36天的残肢作皮源有效解决了皮源不足的问题并取得了明显的疗效。要使手术成功，自体皮成活，与护理工作密切相关。通过上述措施，使此例病人皮片成活率高达90%以上，为优等成活。
　　
　　参考文献
　　1 郑少莉.肢体大面积皮肤撕脱伤患者的护理.南方护理杂志，1998，5(3)：13-14.