论文部分内容阅读
【摘要】目的：探讨胃大部切除术后胃瘫综合征的疗效分析。方法：对我院2000年10月～2008年10月行胃大部切除术后发生胃瘫综合征23例患者进行综合治疗。结果：经治疗后19例4周内胃功能恢复，4例4周以上胃功能开始恢复，最长1例至术后第60天。全部患者均保守治愈。经过6～12个月的随访均无复发。结论：非手术综合方法是治疗胃瘫综合征有效的方法之一。
【关键词】 胃大部切除术；胃癌综合征
胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis synrome，PGS）是指胃肠手术特别是胃大部切除术后出现的以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的一种功能性疾病，其特征为胃排空迟缓[1]。由于PGS经保守治疗后可治愈，若误遭二次手术则可导致病情加重，使恢复更趋缓慢，因此，正确的诊断和治疗对避免盲目再手术，减轻患者痛苦具有重要意义。本文对我院行胃大部切除术后发生PGS患者进行治疗，为临床提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2000年10月～2008年10月我院共行胃大部切除术608例，发生PGS 23例（3.8%）。其中男13例，女10例，年龄50～81（平均63）岁。十二指肠溃疡术后发生胃瘫19例，其中BillrothⅡ式18例，Billroth I式1例；胃癌根治术后、胃溃疡术后发生胃瘫各2例，均为Billroth I式。发生PGS的平均时间为术后4～12d，表现为上腹饱胀不适，继之出现恶心、呕吐，呕吐物多含有胆汁，吐后症状缓解，插胃管后可抽出大量食物残渣和消化液（800～1 500m1），不排气、排便。
1.2 诊断标准：根据复旦大学附属中山医院提出的术后PGS诊断标准[2]：①胃管拔除后出现频繁的恶心、呕吐，胃镜或消化道钡餐检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留，尤其是固定食物；②胃引流量>800 ml/d，并且持续时间>10d；③无明显水、电解质、酸碱失衡；④无引起胃动力障碍的基础疾病如糖尿病、甲状腺功能减退等；⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡等。
1.3 治疗方法：治疗措施：①有效持续胃肠减压，必要时行高渗盐水+激素洗胃以减轻残胃及吻合口水肿；②消除紧张情绪，克服恐惧心理；③维持水、电解质及酸碱平衡；④ 胃复安10mg，肌内注射，2～3次/d，以促进胃的排空，减少胃酸反流；⑤应用胃动力药，如吗叮啉10～20mg胃管内注入，2次/d，以增加胃蠕动；⑥红霉素150～300mg静脉滴注，1次/d；⑦加强营养支持，对估计短期内无法恢复进食的患者采取全肠外营养（TPN）。
2 结果
19例（82.6%）保守治疗4周内胃功能恢复，4例（17.4%）保守治疗4周以上胃功能开始恢复，最长1例至术后第60天。全部患者均保守治愈。经过6～12个月的随访均无复发（随访率为95.8%）。
3 讨论
PGS发病机制尚不十分明确，可能与以下因素有关：①精神因素。患者精神紧张、恐惧等心理因素引起应激反应，植物神经功能紊乱。交感神经释放儿茶酚胺，抑制平滑肌细胞收缩，使胃排空延迟。②手术创伤，手术时间过长、术中操作粗暴，胆汁、胰液流经残胃所致胃内环境的改变均对胃造成损伤。③使胃的电机械活力紊乱。迷走神经损伤、切断，影响术后胃张力的恢复。④炎性反应和水肿干扰残胃的正常排空。⑤胃肠肽类激素分泌功能改变，使残胃动力减低。⑥全身疾病的影响[3]。
对于PGS的诊断目前尚无统一的标准。有学者曾提出急性PGS的诊断标准：顽固性的恶心、呕吐，胃内有或無胃石形成；胃肠道造影提示有胃潴留；胃内有宿食存在；胃镜证实无胃黏膜损伤和机械性梗阻[4]。笔者认为主要应依据临床表现，胃造影及胃镜检查进行诊断：① 胃大部分切除术后5～12d，肛门恢复排气，拔除胃管进流质或由流质改为半流质饮食后出现上腹部饱胀不适，随之呕吐含胆汁的大量胃内容物；② 胃肠减压抽出大量胃液，24h超过1 000ml；③胃造影显示胃蠕动减弱或消失，残胃扩张，造影剂潴留在胃腔，24h动态观察可见远端空肠显影；④ 胃镜检查示残胃扩张，无收缩及蠕动，黏膜及吻合口水肿，胃镜头可顺利通过吻合口及输出襻肠段；⑤无引起胃瘫的基础疾病（如糖尿病等）。最重要的鉴别诊断是机械性梗阻还是功能性排空障碍，因为机械性梗阻应尽早再次手术，而功能性梗阻则应避免再次手术。
由于PGS是非机械性梗阻的功能性疾病，主要以非手术综合方法治疗：①严格禁水、禁食，持续胃肠减压，腹部热敷，温高渗盐水洗胃，可减轻吻合口水肿。②维持水、电解质、酸碱平衡，恢复较慢者必要时给予TPN支持。③胃肠动力药可促进食管的胃室部收缩；红霉素静脉给药可促进胃壁收缩；吗叮啉可促进胃蠕动及排空；西沙必利、新斯的明等药可促进平滑肌收缩。此外肾上腺皮质激素能减轻吻合口水肿，但不宜长期大量应用，以免引起应激性溃疡。本组经治疗后19例4周内胃功能恢复，4例4周以上胃功能开始恢复，最长1例至术后第60天。全部患者均保守治愈。经过6～12个月的随访均无复发。
总之，一旦胃瘫诊断明确，在充分的心理调适基础上，充分的营养支持是关键。早期予全肠外营养提供营养支持，1～2周时给予肠内营养，必要的内镜检查和胃肠钡餐透视可协助明确诊断。准确的诊断也是前提，一经确立，即给予积极非手术治疗，使患者避免不必要的手术所受的创伤和痛苦，又减轻经济负担，因此，值得临床医师认真探讨总结。
【参考文献】
[1] 白玉玺，童芝文.胃大部切除术后残胃胃瘫综合征临床分析[J].中华临床医学研究杂志，2007，13（9）：1130.
[2] 刘风林，秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫综合症的回顾性研究[J].中华胃肠外科杂志，2002，5（4）：245.
[3] 张纪军.胃大部切除术后残胃功能性排空障碍15例诊治分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2005，8（5）：47.
[4] 秦新裕，刘凤林.术后胃瘫综合征的发病机制和治疗[J].诊断学理论与实践，2006，5（1）：13.
【关键词】 胃大部切除术；胃癌综合征
胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis synrome，PGS）是指胃肠手术特别是胃大部切除术后出现的以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的一种功能性疾病，其特征为胃排空迟缓[1]。由于PGS经保守治疗后可治愈，若误遭二次手术则可导致病情加重，使恢复更趋缓慢，因此，正确的诊断和治疗对避免盲目再手术，减轻患者痛苦具有重要意义。本文对我院行胃大部切除术后发生PGS患者进行治疗，为临床提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2000年10月～2008年10月我院共行胃大部切除术608例，发生PGS 23例（3.8%）。其中男13例，女10例，年龄50～81（平均63）岁。十二指肠溃疡术后发生胃瘫19例，其中BillrothⅡ式18例，Billroth I式1例；胃癌根治术后、胃溃疡术后发生胃瘫各2例，均为Billroth I式。发生PGS的平均时间为术后4～12d，表现为上腹饱胀不适，继之出现恶心、呕吐，呕吐物多含有胆汁，吐后症状缓解，插胃管后可抽出大量食物残渣和消化液（800～1 500m1），不排气、排便。
1.2 诊断标准：根据复旦大学附属中山医院提出的术后PGS诊断标准[2]：①胃管拔除后出现频繁的恶心、呕吐，胃镜或消化道钡餐检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留，尤其是固定食物；②胃引流量>800 ml/d，并且持续时间>10d；③无明显水、电解质、酸碱失衡；④无引起胃动力障碍的基础疾病如糖尿病、甲状腺功能减退等；⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡等。
1.3 治疗方法：治疗措施：①有效持续胃肠减压，必要时行高渗盐水+激素洗胃以减轻残胃及吻合口水肿；②消除紧张情绪，克服恐惧心理；③维持水、电解质及酸碱平衡；④ 胃复安10mg，肌内注射，2～3次/d，以促进胃的排空，减少胃酸反流；⑤应用胃动力药，如吗叮啉10～20mg胃管内注入，2次/d，以增加胃蠕动；⑥红霉素150～300mg静脉滴注，1次/d；⑦加强营养支持，对估计短期内无法恢复进食的患者采取全肠外营养（TPN）。
2 结果
19例（82.6%）保守治疗4周内胃功能恢复，4例（17.4%）保守治疗4周以上胃功能开始恢复，最长1例至术后第60天。全部患者均保守治愈。经过6～12个月的随访均无复发（随访率为95.8%）。
3 讨论
PGS发病机制尚不十分明确，可能与以下因素有关：①精神因素。患者精神紧张、恐惧等心理因素引起应激反应，植物神经功能紊乱。交感神经释放儿茶酚胺，抑制平滑肌细胞收缩，使胃排空延迟。②手术创伤，手术时间过长、术中操作粗暴，胆汁、胰液流经残胃所致胃内环境的改变均对胃造成损伤。③使胃的电机械活力紊乱。迷走神经损伤、切断，影响术后胃张力的恢复。④炎性反应和水肿干扰残胃的正常排空。⑤胃肠肽类激素分泌功能改变，使残胃动力减低。⑥全身疾病的影响[3]。
对于PGS的诊断目前尚无统一的标准。有学者曾提出急性PGS的诊断标准：顽固性的恶心、呕吐，胃内有或無胃石形成；胃肠道造影提示有胃潴留；胃内有宿食存在；胃镜证实无胃黏膜损伤和机械性梗阻[4]。笔者认为主要应依据临床表现，胃造影及胃镜检查进行诊断：① 胃大部分切除术后5～12d，肛门恢复排气，拔除胃管进流质或由流质改为半流质饮食后出现上腹部饱胀不适，随之呕吐含胆汁的大量胃内容物；② 胃肠减压抽出大量胃液，24h超过1 000ml；③胃造影显示胃蠕动减弱或消失，残胃扩张，造影剂潴留在胃腔，24h动态观察可见远端空肠显影；④ 胃镜检查示残胃扩张，无收缩及蠕动，黏膜及吻合口水肿，胃镜头可顺利通过吻合口及输出襻肠段；⑤无引起胃瘫的基础疾病（如糖尿病等）。最重要的鉴别诊断是机械性梗阻还是功能性排空障碍，因为机械性梗阻应尽早再次手术，而功能性梗阻则应避免再次手术。
由于PGS是非机械性梗阻的功能性疾病，主要以非手术综合方法治疗：①严格禁水、禁食，持续胃肠减压，腹部热敷，温高渗盐水洗胃，可减轻吻合口水肿。②维持水、电解质、酸碱平衡，恢复较慢者必要时给予TPN支持。③胃肠动力药可促进食管的胃室部收缩；红霉素静脉给药可促进胃壁收缩；吗叮啉可促进胃蠕动及排空；西沙必利、新斯的明等药可促进平滑肌收缩。此外肾上腺皮质激素能减轻吻合口水肿，但不宜长期大量应用，以免引起应激性溃疡。本组经治疗后19例4周内胃功能恢复，4例4周以上胃功能开始恢复，最长1例至术后第60天。全部患者均保守治愈。经过6～12个月的随访均无复发。
总之，一旦胃瘫诊断明确，在充分的心理调适基础上，充分的营养支持是关键。早期予全肠外营养提供营养支持，1～2周时给予肠内营养，必要的内镜检查和胃肠钡餐透视可协助明确诊断。准确的诊断也是前提，一经确立，即给予积极非手术治疗，使患者避免不必要的手术所受的创伤和痛苦，又减轻经济负担，因此，值得临床医师认真探讨总结。
【参考文献】
[1] 白玉玺，童芝文.胃大部切除术后残胃胃瘫综合征临床分析[J].中华临床医学研究杂志，2007，13（9）：1130.
[2] 刘风林，秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫综合症的回顾性研究[J].中华胃肠外科杂志，2002，5（4）：245.
[3] 张纪军.胃大部切除术后残胃功能性排空障碍15例诊治分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2005，8（5）：47.
[4] 秦新裕，刘凤林.术后胃瘫综合征的发病机制和治疗[J].诊断学理论与实践，2006，5（1）：13.