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【摘 要】目的：总结幼儿先天性髋关节发育不良髋臼翻转造盖术术后的护理经验。方法：对280例先天髋脱位（髋关节发育不良）患儿进行手术时机评估、术后大型石膏护理及围手术期心理干预。结果：提高了患儿了对治疗的依从性，明显减少术后严重并发症的发生。结论：正确手术时机的选择、恰当的心理干预和术后悉心的护理观察可以提高治疗效果，减少相关并发症。
【关键词】先天性髋关节脱位；护理
幼儿先天性髋关节脱位即先天性髋关节发育不良是一种较为常见的髋关节畸形，临床分典型性和畸胎性，特点是婴儿在初生时就出现部分股骨头或全部股骨头脱出髋臼，其病变累及髋臼、股骨头、关节囊和髋关节周围的韧带和肌肉，由于初生时临床体征不明显，产生大量漏诊，如延误治疗，最终导致不可逆转的痛性髋关节骨性关节炎和不同程度的髋关节功能丧失[1]。主要的造盖术包括：凸形造盖术：该术式由唐成林等[2]提出；贯通式造盖术：该术式为于镜贺等[3]对Ghormleg[1]术式的改良；翻转假臼大造盖：该术式由孙丹周等[4]借鉴Chiari成形术和强力插入造盖术后提出；改良造盖与截骨矫形术：该术式由叶舟等[5]借鉴了Salter或Chiari等骨盆截骨术后提出，作者认为后者手术创伤大，操作复杂，并发症多[6]；肌骨瓣髋臼造盖加粗隆间截骨术：该术式为刘大鹏、田百超[7]借鉴了Harris，Kasser，Per-ry[8～10]等的研究，摸索出的一种新的治疗先天性髋关节脱位的方法。吉林省四平市第四人民医院骨科自1990年1 月～2009 年12月采用髋臼翻转造盖术收治先髋280 例，取得较好的治疗效果，获得相应的护理经验，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组280 例，500 侧髋关节。其中女180 例，男100 例。年龄4～10 岁，平均年龄7. 7 岁。本组皆为典型性先髋脱位，根据X 光平片结果，按Perkins 方格和股骨头上移程度分度，本组Ⅰ°10 例，Ⅱ°12 例，Ⅲ°14 例。
1.2 治疗方法 本组280 例患儿皆在半年内先后接受髋臼翻转造盖术，47 侧股骨头前倾角大于45°的患儿加用股骨旋转截骨术以减少前倾[11]；为防止术后早期再脱位对10 侧完全脱位髋，采用经皮克氏针贯穿固定股骨头髋臼的稳定方法；术后改良贝氏石膏外固定，创口放置负压引流管。
1. 3 治疗结果280例患儿皆在术后二周内创口一期愈合出院；2 例患儿发生咳嗽、少痰等上感症状，3 例出现外阴部尿疹，经治疗后痊愈，未出现压迫性褥疮及深静脉栓塞和肢体坏死；半年内摄片复查，未见髋关节再脱位，截骨完全愈合。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 患儿心理护理 住院手术患儿年龄较小，陌生环境下见到医护人员易产生恐惧心理。尤其多数患儿心理上认为见到穿制服医护人员就会打针，常常会表现出哭闹不安、精神紧张等情况。因此应抓住患儿的心理，态度和蔼主动接近患儿。同时注意非语言信息的作用，如轻轻抚摸患儿额头、给患儿铺盖粉色的被褥，有条件时应备些患儿喜欢的玩具和饰品，护士应穿粉色的制服进入患儿病房，以消除患儿的紧张情绪，增加亲切感，使患儿能积极配合。
2.1.2 陪护亲属的心理疏导 患儿亲属尤其父母的心理既受患儿影响，同时也反过来影响患儿，应细致、耐心地向家属介绍患儿病情，疏导心理情绪，使其能主动配合医护人员工作。努力创造一个适于稳定患儿情绪的心理微环境。使医患、护患、患患、及陪患间的关系和谐融洽，并注意室内卫生、摆设、通风、光线及颜色等因素对患儿的心理影响。患儿融洽的心理环境中就不会有孤独寂寞感，并能时常得到各方面的安慰、激发与启发，调动自身的心理能动性，积极配合治疗。此外，医护工作人员在操作中要做到稳、准、轻，尽量分散患儿对操作过程的注意力，减轻痛苦，以保持患儿良好的心理配合。对成年患者的心理护理，首先要了解患者的气质、文化修养、职业、家庭装况及对疾病刺激的心理耐受力等。然后有针对性的做耐心解释、安抚工作，改变其心理状态，使他们在情绪上由忧伤焦虑变为平和乃至喜悦；在意志上由怯弱变为坚强；在信念上由悲观变为希冀；在心理控制上由盲目变为自觉；在治疗上由服从变为主动。只有充分调动了患者的能动性，使患者在心理上得到安抚、激励和慰藉，从而主动配合医护，做好自我护理，实现心理护理的自我暗示、自我意识控制机对紧张情绪的压抑等目标。才能收获到良好的治疗效果。
2.1.3 术前准备按规程严格进行术前备皮，并清洁会阴部，术前8～12小时禁止进食，6～8小时禁止饮水，强调禁食水是禁止从口摄入一切食物及液体，并非指主食。术前患儿应睡眠充足，遵医嘱给予术前用药。
2.2 术后护理
2.2.1 床铺准备准备麻醉苏醒床被，更换床上备品，保持床铺干燥、清洁、无皱折。常规准备中单及抢救备品。
2.2.2 密切病情观察患儿术后返回时多数未完全清醒，应去枕平卧，将头偏向一侧。给予常规吸氧，多参数心电监护，密切观察体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征变化，监测测至患儿状态平稳时为止。观察输液情况，速度不宜过快。观察肢端感觉、温度、末梢血运及自主活动情况。密切观察创口渗血情况。
2.2.3 会阴部护理此类手术部位距离会阴部非常近，护理不当容易污染，所以应特别注意会阴部清洁、干燥，每次大小便后用清洁温水擦洗会阴部。应采用整洁的棉质、吸水性较强的小尿布，且其不宜过大，不应覆盖切口敷料，尿布要及时更换，动作要轻柔，而且要避免用冷手接触患儿。要注意患儿的保暖。
2.2.4 饮食护理患儿术后恢复完全清醒后才可以进食，应给予易消化的流食、半流食如稀饭等，忌牛奶、豆浆等不易消化产气较多的食物，以防引起肠胀气及急性胃扩张。3 天后待胃肠功能恢复可给予高营养、易消化食物，如瘦肉汤、骨头汤等。多进食富含纤维新鲜蔬菜和水果，以保持大便通畅。 2.2.5 疼痛护理由于小儿某些游离神经末梢还未健全，对疼痛不敏感，故多数患儿疼痛较轻，一般止痛剂即可。用分散患儿注意力的方法，如讲故事，来减轻患儿的不舒服感，效果更佳。
2.2.6 改良贝氏石膏固定护理 翻转造盖术后行改良贝氏石膏外固定。（1）护理上密切观察患者末梢皮肤的颜色、温度、感觉和活动情况，询问患者的不是感觉并加以分析，发现异常立即报告医生处理。由于患儿多数年龄较小，缺乏自主叙述能力，或者不配合询问，应仔细询问陪患患儿的异常表现。（2）严密观察石膏边缘有无血迹及其浸染范围和扩大速度。若血液向石膏渗透并沿内壁向低处流，表明出血量较大，此时应检测生命体征，并报告医生处理。（3）对石膏内的疼痛感要认真查找原因，设法接触压迫，防止形成压疮。在疼痛性质未明确前，应向患者耐心解释，不得盲目指导自行用药。若疼痛为持续性且不为固定，可能系该处皮肤或骨凸不受压所致，护士可协同医生进行局部开窗检查。（4）石膏固定后要注意患儿躺卧的身体姿势，若患者腰部较高，腹部紧张，可出现上腹部进行性疼痛，腹胀和呕吐、烦躁不安、呼吸急促、脉搏细速，全腹压痛及肠鸣音减弱或消失等急性胃扩张为主要特征的“石膏综合征”。严重可导致肠系膜动脉急性栓塞。产生严重的并发症。为防止发生，应适当变化体位，少量多餐易消化食物避免过饱。（5）由于患者需长期在床上大小便，所以应积极预防泌尿系感染，尤其女性患儿。护士应严密观察泌尿系症状外还要缺的患儿家属配合，在患儿大小便后用温水擦拭会阴不及肛周，并鼓励患儿多饮水。
2.2.7 功能锻炼在整个治疗过程中，除限制髋关节伸直和部分内收运动外，应鼓励其它方向的运动，这对于关节复位和发育是有益的。为控制内收，要注意勿使患儿取侧卧位。抱时应两腿分开跨越大人的腰腹部。拆线后由患儿家长用掌心扣住患肢膝部，轻微用力挤压刺激髋臼，以促进其发育。
2.3 出院指导更换衣服时注意保持改良贝氏石膏外固定的固定位置；继续进行功能锻炼；定期返院复查，密切注意石膏的松紧度，及时调整。
参考文献：
[1] 陆裕朴.实用骨科学[M] 1 第2 版1 北京∶人民军医出版社，199111 222～1 230.
[2] 唐成林，任晓阳，等.凸形造盖术治疗小儿先天性髋脱位[J].中华骨科杂志，1999，19：252-253.
[3] 于镜贺，严增福，等.贯通式髋臼造盖术治疗小儿先天性髋关节脱位[J].中国矫形外科杂志，1999，6：30-32.
[4] 孙丹舟，孙莉，等.翻转假臼人工造盖治疗先天性髋脱位[J].中国矫形外科杂志，2002，10：921-922
[5] 叶舟，占蓓蕾.改良造盖与截骨矫形治疗大龄儿先天性髋脱位[J].四川医学，2003，24
[6] BetzR，Chiar.i Pelvico steotomy in children and young adults [J].J Bone Joint Surg Am，1988，70：182-186·
[7] 刘大鹏，田百超.肌骨瓣髋臼造顶加粗隆间截骨术治疗先天性髋脱位的生物力学评价[J].医用生物力学，2002，17：183-187
[8] Toshiki I，YukiharuH，KouichiK·Twenty years followship of intertrochanteric osteotomy for treatmentof the displastic hip[J]. ClinOr-thop，1992，311：245
[9] PERRY LS，Schoenecker，Anderson DJ. The acetabular response to proximal femoral varus rotational osteotomy[J].J Bone Joint Surg（Br），1995，77：990-997.
[10] Suda H，Haeeori T，Iwata H·Varus derotation osteotomy for persiste dysplasia in congenital dislocation of the hip[J].J Bone Joint Surg（Br），1995，77：756-761.
[11] Danielsson L. Late2diagnosed DDH[ M] . ActaOrthopScand，2000，71（3）∶232～2421.
【关键词】先天性髋关节脱位；护理
幼儿先天性髋关节脱位即先天性髋关节发育不良是一种较为常见的髋关节畸形，临床分典型性和畸胎性，特点是婴儿在初生时就出现部分股骨头或全部股骨头脱出髋臼，其病变累及髋臼、股骨头、关节囊和髋关节周围的韧带和肌肉，由于初生时临床体征不明显，产生大量漏诊，如延误治疗，最终导致不可逆转的痛性髋关节骨性关节炎和不同程度的髋关节功能丧失[1]。主要的造盖术包括：凸形造盖术：该术式由唐成林等[2]提出；贯通式造盖术：该术式为于镜贺等[3]对Ghormleg[1]术式的改良；翻转假臼大造盖：该术式由孙丹周等[4]借鉴Chiari成形术和强力插入造盖术后提出；改良造盖与截骨矫形术：该术式由叶舟等[5]借鉴了Salter或Chiari等骨盆截骨术后提出，作者认为后者手术创伤大，操作复杂，并发症多[6]；肌骨瓣髋臼造盖加粗隆间截骨术：该术式为刘大鹏、田百超[7]借鉴了Harris，Kasser，Per-ry[8～10]等的研究，摸索出的一种新的治疗先天性髋关节脱位的方法。吉林省四平市第四人民医院骨科自1990年1 月～2009 年12月采用髋臼翻转造盖术收治先髋280 例，取得较好的治疗效果，获得相应的护理经验，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组280 例，500 侧髋关节。其中女180 例，男100 例。年龄4～10 岁，平均年龄7. 7 岁。本组皆为典型性先髋脱位，根据X 光平片结果，按Perkins 方格和股骨头上移程度分度，本组Ⅰ°10 例，Ⅱ°12 例，Ⅲ°14 例。
1.2 治疗方法 本组280 例患儿皆在半年内先后接受髋臼翻转造盖术，47 侧股骨头前倾角大于45°的患儿加用股骨旋转截骨术以减少前倾[11]；为防止术后早期再脱位对10 侧完全脱位髋，采用经皮克氏针贯穿固定股骨头髋臼的稳定方法；术后改良贝氏石膏外固定，创口放置负压引流管。
1. 3 治疗结果280例患儿皆在术后二周内创口一期愈合出院；2 例患儿发生咳嗽、少痰等上感症状，3 例出现外阴部尿疹，经治疗后痊愈，未出现压迫性褥疮及深静脉栓塞和肢体坏死；半年内摄片复查，未见髋关节再脱位，截骨完全愈合。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 患儿心理护理 住院手术患儿年龄较小，陌生环境下见到医护人员易产生恐惧心理。尤其多数患儿心理上认为见到穿制服医护人员就会打针，常常会表现出哭闹不安、精神紧张等情况。因此应抓住患儿的心理，态度和蔼主动接近患儿。同时注意非语言信息的作用，如轻轻抚摸患儿额头、给患儿铺盖粉色的被褥，有条件时应备些患儿喜欢的玩具和饰品，护士应穿粉色的制服进入患儿病房，以消除患儿的紧张情绪，增加亲切感，使患儿能积极配合。
2.1.2 陪护亲属的心理疏导 患儿亲属尤其父母的心理既受患儿影响，同时也反过来影响患儿，应细致、耐心地向家属介绍患儿病情，疏导心理情绪，使其能主动配合医护人员工作。努力创造一个适于稳定患儿情绪的心理微环境。使医患、护患、患患、及陪患间的关系和谐融洽，并注意室内卫生、摆设、通风、光线及颜色等因素对患儿的心理影响。患儿融洽的心理环境中就不会有孤独寂寞感，并能时常得到各方面的安慰、激发与启发，调动自身的心理能动性，积极配合治疗。此外，医护工作人员在操作中要做到稳、准、轻，尽量分散患儿对操作过程的注意力，减轻痛苦，以保持患儿良好的心理配合。对成年患者的心理护理，首先要了解患者的气质、文化修养、职业、家庭装况及对疾病刺激的心理耐受力等。然后有针对性的做耐心解释、安抚工作，改变其心理状态，使他们在情绪上由忧伤焦虑变为平和乃至喜悦；在意志上由怯弱变为坚强；在信念上由悲观变为希冀；在心理控制上由盲目变为自觉；在治疗上由服从变为主动。只有充分调动了患者的能动性，使患者在心理上得到安抚、激励和慰藉，从而主动配合医护，做好自我护理，实现心理护理的自我暗示、自我意识控制机对紧张情绪的压抑等目标。才能收获到良好的治疗效果。
2.1.3 术前准备按规程严格进行术前备皮，并清洁会阴部，术前8～12小时禁止进食，6～8小时禁止饮水，强调禁食水是禁止从口摄入一切食物及液体，并非指主食。术前患儿应睡眠充足，遵医嘱给予术前用药。
2.2 术后护理
2.2.1 床铺准备准备麻醉苏醒床被，更换床上备品，保持床铺干燥、清洁、无皱折。常规准备中单及抢救备品。
2.2.2 密切病情观察患儿术后返回时多数未完全清醒，应去枕平卧，将头偏向一侧。给予常规吸氧，多参数心电监护，密切观察体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征变化，监测测至患儿状态平稳时为止。观察输液情况，速度不宜过快。观察肢端感觉、温度、末梢血运及自主活动情况。密切观察创口渗血情况。
2.2.3 会阴部护理此类手术部位距离会阴部非常近，护理不当容易污染，所以应特别注意会阴部清洁、干燥，每次大小便后用清洁温水擦洗会阴部。应采用整洁的棉质、吸水性较强的小尿布，且其不宜过大，不应覆盖切口敷料，尿布要及时更换，动作要轻柔，而且要避免用冷手接触患儿。要注意患儿的保暖。
2.2.4 饮食护理患儿术后恢复完全清醒后才可以进食，应给予易消化的流食、半流食如稀饭等，忌牛奶、豆浆等不易消化产气较多的食物，以防引起肠胀气及急性胃扩张。3 天后待胃肠功能恢复可给予高营养、易消化食物，如瘦肉汤、骨头汤等。多进食富含纤维新鲜蔬菜和水果，以保持大便通畅。 2.2.5 疼痛护理由于小儿某些游离神经末梢还未健全，对疼痛不敏感，故多数患儿疼痛较轻，一般止痛剂即可。用分散患儿注意力的方法，如讲故事，来减轻患儿的不舒服感，效果更佳。
2.2.6 改良贝氏石膏固定护理 翻转造盖术后行改良贝氏石膏外固定。（1）护理上密切观察患者末梢皮肤的颜色、温度、感觉和活动情况，询问患者的不是感觉并加以分析，发现异常立即报告医生处理。由于患儿多数年龄较小，缺乏自主叙述能力，或者不配合询问，应仔细询问陪患患儿的异常表现。（2）严密观察石膏边缘有无血迹及其浸染范围和扩大速度。若血液向石膏渗透并沿内壁向低处流，表明出血量较大，此时应检测生命体征，并报告医生处理。（3）对石膏内的疼痛感要认真查找原因，设法接触压迫，防止形成压疮。在疼痛性质未明确前，应向患者耐心解释，不得盲目指导自行用药。若疼痛为持续性且不为固定，可能系该处皮肤或骨凸不受压所致，护士可协同医生进行局部开窗检查。（4）石膏固定后要注意患儿躺卧的身体姿势，若患者腰部较高，腹部紧张，可出现上腹部进行性疼痛，腹胀和呕吐、烦躁不安、呼吸急促、脉搏细速，全腹压痛及肠鸣音减弱或消失等急性胃扩张为主要特征的“石膏综合征”。严重可导致肠系膜动脉急性栓塞。产生严重的并发症。为防止发生，应适当变化体位，少量多餐易消化食物避免过饱。（5）由于患者需长期在床上大小便，所以应积极预防泌尿系感染，尤其女性患儿。护士应严密观察泌尿系症状外还要缺的患儿家属配合，在患儿大小便后用温水擦拭会阴不及肛周，并鼓励患儿多饮水。
2.2.7 功能锻炼在整个治疗过程中，除限制髋关节伸直和部分内收运动外，应鼓励其它方向的运动，这对于关节复位和发育是有益的。为控制内收，要注意勿使患儿取侧卧位。抱时应两腿分开跨越大人的腰腹部。拆线后由患儿家长用掌心扣住患肢膝部，轻微用力挤压刺激髋臼，以促进其发育。
2.3 出院指导更换衣服时注意保持改良贝氏石膏外固定的固定位置；继续进行功能锻炼；定期返院复查，密切注意石膏的松紧度，及时调整。
参考文献：
[1] 陆裕朴.实用骨科学[M] 1 第2 版1 北京∶人民军医出版社，199111 222～1 230.
[2] 唐成林，任晓阳，等.凸形造盖术治疗小儿先天性髋脱位[J].中华骨科杂志，1999，19：252-253.
[3] 于镜贺，严增福，等.贯通式髋臼造盖术治疗小儿先天性髋关节脱位[J].中国矫形外科杂志，1999，6：30-32.
[4] 孙丹舟，孙莉，等.翻转假臼人工造盖治疗先天性髋脱位[J].中国矫形外科杂志，2002，10：921-922
[5] 叶舟，占蓓蕾.改良造盖与截骨矫形治疗大龄儿先天性髋脱位[J].四川医学，2003，24
[6] BetzR，Chiar.i Pelvico steotomy in children and young adults [J].J Bone Joint Surg Am，1988，70：182-186·
[7] 刘大鹏，田百超.肌骨瓣髋臼造顶加粗隆间截骨术治疗先天性髋脱位的生物力学评价[J].医用生物力学，2002，17：183-187
[8] Toshiki I，YukiharuH，KouichiK·Twenty years followship of intertrochanteric osteotomy for treatmentof the displastic hip[J]. ClinOr-thop，1992，311：245
[9] PERRY LS，Schoenecker，Anderson DJ. The acetabular response to proximal femoral varus rotational osteotomy[J].J Bone Joint Surg（Br），1995，77：990-997.
[10] Suda H，Haeeori T，Iwata H·Varus derotation osteotomy for persiste dysplasia in congenital dislocation of the hip[J].J Bone Joint Surg（Br），1995，77：756-761.
[11] Danielsson L. Late2diagnosed DDH[ M] . ActaOrthopScand，2000，71（3）∶232～2421.