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【关键词】 桡骨远端骨折;C臂;骨折固定；微创手术
文章编号：1003-1383(2008)04-0443-02中图分类号：R 683.41文献标识码：B
桡骨远端骨折是常见骨折之一，处理的方法多种多样。近年来随着外科微创技术的开展以及对桡骨远端骨折认识的提高，桡骨远端骨折在治疗技术上有了新的方法。我院自1998年以来采用微创技术治疗桡骨远端骨折56例，效果满意，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组共56例，其中男性39例，女性17例，年龄21～83岁，平均46岁。致伤原因：车祸伤37例，摔伤11例，机器伤6例，砸伤2例；开放伤15例，闭合伤41例；骨折类型按AO/ASIF分型：A2型7例，A3型6例，B1型11例，B2型8例，C1型13例，C2型9例，C3型2例，有2例同时合并有桡骨远端骨折，7例合并有其它部位骨折。
2.手术方法
（1）闭合复位，加压螺钉、空心加压螺钉、可吸收螺钉内固定。适用于经手法复位后不稳定的关节外骨折和复位后较稳定的关节内骨折，如：A2、A3、B1、B2、B3型骨折。
在C臂透视下手法复位，钉状复位钳临时外固定。①加压钉或可吸收钉内固定：在C臂透视下，选择适合的位置经皮切一小口，选择适合的钻头经骨折块向近端开钉道，用开丝器开丝后，拧入适当长度及直径的加压螺钉或可吸收钉。②空心加压钉：在C臂透视下复位，临时外固定后，选择Φ=1.0 mm导针，在最佳进针点进针，调整角度和方向，过骨折块垂直骨折线临时内固定，再选择合适大小及长度的空心加压钉经导针拧入内固定，必要时可用2枚。
(2)闭合复位外固定支架固定。适用于能手法复位不稳定的关节外或关节内骨折，如：A2、A3，部分C2、C3型骨折。本组使用的外支架固定为国产的单臂外支架，解剖型外支架。操作方法：采用臂丛麻醉，仰卧位，患肢外展70°位，在气囊止血带下进行。前臂中立位，腕关节处于被牵引状态。腕背伸20°～25°，于第二掌骨桡侧中部切2小皮肤切口，显露掌骨，套筒保护，钻孔，拧入固定钉2枚，方向与骨干轴线垂直，用同样方法在桡骨中部桡侧距骨折线约3～5 cm处置入2枚固定钉。小心操作，勿损伤桡神经线支，透视下检查螺钉的位置。上外支架夹块距皮肤约1～2 cm，然后拧紧夹块。在C臂透视下行骨折牵引复位，对位对线。腕背伸20°调整尺偏角，固定方向轮，锁定外支架与中线长度。
(3)闭合复位外固定支架外固定及必要的克氏针内固定。适用于所有C型骨折，部分A2、A3、B1、B2型骨折及下尺桡骨节不稳定者。对于C2、C3型骨折，因骨折块较粉碎，手法复位后欠稳定，同时可能有骨缺损，故手法复位时要小心，可在透视下通过克氏针等特殊器械进行撬拔，复位大块的骨块可行克氏针内固定，必要时可行小切口操作，不游离骨折块，保护血运，尽量恢复关节面的平整及桡骨的长度，必要时植骨。有尺骨小头脱位者，可行复位后克氏针水平固定，3周后拔除。
3.术后处理 抗感染，消肿，早期功能锻炼。定期复查X线，指导患肢手指功能锻炼，视骨痂生长情况决定拆除内固定，外支架。
结果
全部56例患者中，有53例获得随访，时间6～48个月，平均18个月。腕关节功能按Sarmiento［1］标准进行评定：结果优33例，良18例，可3例，差2例，优良率91.07%。术后本组7例发生并发症；3例为外支架钉道感染，因生活中水污染引起，经处理后很快好转，未影响骨折愈合。1例克氏针松动移位，但未引起骨折移位；2例发生创伤性关节炎，均为C2型，未发现有神经血管伤及肌腱粘连，未发生骨不连，骨折愈合最快拆除外支架的一例为术后8周。
讨论
桡骨远端有其特殊的解剖特点：①松质骨表面包一薄层皮质骨，骨折后易造成骨缺损，特别是老年骨质疏松者；②桡骨远端有特殊的尺偏角及掌倾角；③桡骨远端有韧厚而又紧密相连的骨膜，同时有腕部紧密相连的韧带附着与环形包绕，背侧有密集的肌腱鞘管，掌侧有旋前方肌，屈肌腱，这些特殊的结构可限制桡骨远端骨折时骨折块向四周崩裂和移位，同时掌侧、背侧肌腱在牵引作用下产生张力，与其一起形成内置夹板作用，聚拢骨折块。桡腕关节连接利于桡骨关节面的平整，亦利于牵引复位时使骨折块复位，聚合，纠正骨缩短，骨塌陷。④血运丰富，周围有重要血管、神经、肌腱。
对于手术适应证的问题，我们考虑了以下因素：①C-臂下通过手法及克氏针撬拔能复位的；②复位后不稳定；③关
节内粉碎骨折；④骨质疏松骨折后有骨缺损考虑要植骨者；⑤骨折类型与固定方法。本组全部是新鲜骨折，有开放性创口的行清创缝合后转为闭合性骨折。陈旧性骨折因无法手法复位，不行微创手术治疗，但可通过小切口完成。
微创是以“尽可能小的损伤”使患者达到和保持最佳的内环境稳定状态。应用微创技术治疗骨折的中心是减少对骨折块血液供应的破坏，保护骨折部位的生物学环境，保证骨痂的形成，促进骨折的愈合。本组手术是循着这一核心理念，把“微创”贯穿于整个治疗过程：①复位：通过施加牵引力行间接复位，不剥离骨折部位的骨膜，特别是不游离粉碎的骨折块以免破坏其有限的血运，不以牺牲血运为代价强求解剖复位。②内固定：减少内固定物对骨骼造成的伤害，仅用部分有限接触的螺钉、克氏针内固定及固定钉远离骨折线的外固定支架。既减少了对骨骼的伤害，又保持了固定牢固程度。③固定方法：采用有限接触式骨固定，阶段固定及架桥式固定［2，3］。这充分体现了微创意识。
桡骨远端粉碎骨折，特别是C型骨折块明显移位，骨缩短，干骺端已不能提供足够的支撑力，复位后不稳定，如早期运动会引起骨折块移位。故要提供外支架，以维持复位的骨折块的稳定及桡骨线轴，利于骨折愈合及手功能恢复，外固定支架能很好地提供这种早期的静力支持。同时亦能提供功能锻炼时的动力支持。桡骨远端为松质骨，粉碎性骨折时，因骨折块压缩，复位后可出现骨缺损及桡骨缩短，特别是老年骨质疏松者，是否植骨要看具体情况。Pennig等［4］认为存在以下情况者应考虑植骨：①缩短＞10 mm；②桡骨的尺侧缩短＞5 mm；③骨质疏松者。我们在临床工作中，在C臂透视下复位外支架固定后，凡在C臂透视下是明显骨块缺损的特别是在关节面下，均进行微创植骨（植入同种异体骨），与传统开放植骨相比，在减少手术创伤的同时，可加快骨缺损的修复速度，提高骨缺损的修复质量［5］。
总之，我们采用C-臂下微创治疗桡骨远端骨折取得良好的临床效果：①微创符合BO治疗原则；②操作简便，复位固定好，疗效佳；③可吸收钉不用二次手术；④外固定支架体积小，重量轻，机械性能好。
参考文献
［1］Sarmiento A,Pratt GW,Berry NC,et al.Colle's fractures.Functional.Bracing in supination［J］.Joint Sarg(Am),1975,57:311-317.
［2］王亦璁，周志道.微创意识与微创技术［J］.中华创伤杂志，2005，21：81.
［3］裴国献，任 若.21世纪骨科领域新技术微创外科［J］.中华创伤骨科杂志,2002，4:90.
［4］Penning D,Gausepohl,T.External fixation of tne wrist［J］.Injury,1996,27:1-15.
［5］臧危平，董英海， 李展春，等.微创植骨术与开放植骨术治疗骨缺损的对比研究［J］.临床骨科杂志,2006，9（1）：65-67.
(收稿日期：2008-05-19 修回日期：2008-07-28)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2008)04-0443-02中图分类号：R 683.41文献标识码：B
桡骨远端骨折是常见骨折之一，处理的方法多种多样。近年来随着外科微创技术的开展以及对桡骨远端骨折认识的提高，桡骨远端骨折在治疗技术上有了新的方法。我院自1998年以来采用微创技术治疗桡骨远端骨折56例，效果满意，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组共56例，其中男性39例，女性17例，年龄21～83岁，平均46岁。致伤原因：车祸伤37例，摔伤11例，机器伤6例，砸伤2例；开放伤15例，闭合伤41例；骨折类型按AO/ASIF分型：A2型7例，A3型6例，B1型11例，B2型8例，C1型13例，C2型9例，C3型2例，有2例同时合并有桡骨远端骨折，7例合并有其它部位骨折。
2.手术方法
（1）闭合复位，加压螺钉、空心加压螺钉、可吸收螺钉内固定。适用于经手法复位后不稳定的关节外骨折和复位后较稳定的关节内骨折，如：A2、A3、B1、B2、B3型骨折。
在C臂透视下手法复位，钉状复位钳临时外固定。①加压钉或可吸收钉内固定：在C臂透视下，选择适合的位置经皮切一小口，选择适合的钻头经骨折块向近端开钉道，用开丝器开丝后，拧入适当长度及直径的加压螺钉或可吸收钉。②空心加压钉：在C臂透视下复位，临时外固定后，选择Φ=1.0 mm导针，在最佳进针点进针，调整角度和方向，过骨折块垂直骨折线临时内固定，再选择合适大小及长度的空心加压钉经导针拧入内固定，必要时可用2枚。
(2)闭合复位外固定支架固定。适用于能手法复位不稳定的关节外或关节内骨折，如：A2、A3，部分C2、C3型骨折。本组使用的外支架固定为国产的单臂外支架，解剖型外支架。操作方法：采用臂丛麻醉，仰卧位，患肢外展70°位，在气囊止血带下进行。前臂中立位，腕关节处于被牵引状态。腕背伸20°～25°，于第二掌骨桡侧中部切2小皮肤切口，显露掌骨，套筒保护，钻孔，拧入固定钉2枚，方向与骨干轴线垂直，用同样方法在桡骨中部桡侧距骨折线约3～5 cm处置入2枚固定钉。小心操作，勿损伤桡神经线支，透视下检查螺钉的位置。上外支架夹块距皮肤约1～2 cm，然后拧紧夹块。在C臂透视下行骨折牵引复位，对位对线。腕背伸20°调整尺偏角，固定方向轮，锁定外支架与中线长度。
(3)闭合复位外固定支架外固定及必要的克氏针内固定。适用于所有C型骨折，部分A2、A3、B1、B2型骨折及下尺桡骨节不稳定者。对于C2、C3型骨折，因骨折块较粉碎，手法复位后欠稳定，同时可能有骨缺损，故手法复位时要小心，可在透视下通过克氏针等特殊器械进行撬拔，复位大块的骨块可行克氏针内固定，必要时可行小切口操作，不游离骨折块，保护血运，尽量恢复关节面的平整及桡骨的长度，必要时植骨。有尺骨小头脱位者，可行复位后克氏针水平固定，3周后拔除。
3.术后处理 抗感染，消肿，早期功能锻炼。定期复查X线，指导患肢手指功能锻炼，视骨痂生长情况决定拆除内固定，外支架。
结果
全部56例患者中，有53例获得随访，时间6～48个月，平均18个月。腕关节功能按Sarmiento［1］标准进行评定：结果优33例，良18例，可3例，差2例，优良率91.07%。术后本组7例发生并发症；3例为外支架钉道感染，因生活中水污染引起，经处理后很快好转，未影响骨折愈合。1例克氏针松动移位，但未引起骨折移位；2例发生创伤性关节炎，均为C2型，未发现有神经血管伤及肌腱粘连，未发生骨不连，骨折愈合最快拆除外支架的一例为术后8周。
讨论
桡骨远端有其特殊的解剖特点：①松质骨表面包一薄层皮质骨，骨折后易造成骨缺损，特别是老年骨质疏松者；②桡骨远端有特殊的尺偏角及掌倾角；③桡骨远端有韧厚而又紧密相连的骨膜，同时有腕部紧密相连的韧带附着与环形包绕，背侧有密集的肌腱鞘管，掌侧有旋前方肌，屈肌腱，这些特殊的结构可限制桡骨远端骨折时骨折块向四周崩裂和移位，同时掌侧、背侧肌腱在牵引作用下产生张力，与其一起形成内置夹板作用，聚拢骨折块。桡腕关节连接利于桡骨关节面的平整，亦利于牵引复位时使骨折块复位，聚合，纠正骨缩短，骨塌陷。④血运丰富，周围有重要血管、神经、肌腱。
对于手术适应证的问题，我们考虑了以下因素：①C-臂下通过手法及克氏针撬拔能复位的；②复位后不稳定；③关
节内粉碎骨折；④骨质疏松骨折后有骨缺损考虑要植骨者；⑤骨折类型与固定方法。本组全部是新鲜骨折，有开放性创口的行清创缝合后转为闭合性骨折。陈旧性骨折因无法手法复位，不行微创手术治疗，但可通过小切口完成。
微创是以“尽可能小的损伤”使患者达到和保持最佳的内环境稳定状态。应用微创技术治疗骨折的中心是减少对骨折块血液供应的破坏，保护骨折部位的生物学环境，保证骨痂的形成，促进骨折的愈合。本组手术是循着这一核心理念，把“微创”贯穿于整个治疗过程：①复位：通过施加牵引力行间接复位，不剥离骨折部位的骨膜，特别是不游离粉碎的骨折块以免破坏其有限的血运，不以牺牲血运为代价强求解剖复位。②内固定：减少内固定物对骨骼造成的伤害，仅用部分有限接触的螺钉、克氏针内固定及固定钉远离骨折线的外固定支架。既减少了对骨骼的伤害，又保持了固定牢固程度。③固定方法：采用有限接触式骨固定，阶段固定及架桥式固定［2，3］。这充分体现了微创意识。
桡骨远端粉碎骨折，特别是C型骨折块明显移位，骨缩短，干骺端已不能提供足够的支撑力，复位后不稳定，如早期运动会引起骨折块移位。故要提供外支架，以维持复位的骨折块的稳定及桡骨线轴，利于骨折愈合及手功能恢复，外固定支架能很好地提供这种早期的静力支持。同时亦能提供功能锻炼时的动力支持。桡骨远端为松质骨，粉碎性骨折时，因骨折块压缩，复位后可出现骨缺损及桡骨缩短，特别是老年骨质疏松者，是否植骨要看具体情况。Pennig等［4］认为存在以下情况者应考虑植骨：①缩短＞10 mm；②桡骨的尺侧缩短＞5 mm；③骨质疏松者。我们在临床工作中，在C臂透视下复位外支架固定后，凡在C臂透视下是明显骨块缺损的特别是在关节面下，均进行微创植骨（植入同种异体骨），与传统开放植骨相比，在减少手术创伤的同时，可加快骨缺损的修复速度，提高骨缺损的修复质量［5］。
总之，我们采用C-臂下微创治疗桡骨远端骨折取得良好的临床效果：①微创符合BO治疗原则；②操作简便，复位固定好，疗效佳；③可吸收钉不用二次手术；④外固定支架体积小，重量轻，机械性能好。
参考文献
［1］Sarmiento A,Pratt GW,Berry NC,et al.Colle's fractures.Functional.Bracing in supination［J］.Joint Sarg(Am),1975,57:311-317.
［2］王亦璁，周志道.微创意识与微创技术［J］.中华创伤杂志，2005，21：81.
［3］裴国献，任 若.21世纪骨科领域新技术微创外科［J］.中华创伤骨科杂志,2002，4:90.
［4］Penning D,Gausepohl,T.External fixation of tne wrist［J］.Injury,1996,27:1-15.
［5］臧危平，董英海， 李展春，等.微创植骨术与开放植骨术治疗骨缺损的对比研究［J］.临床骨科杂志,2006，9（1）：65-67.
(收稿日期：2008-05-19 修回日期：2008-07-28)
(编辑：梁明佩)