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【摘要】 目的 观察神经生长因子（NGF）早期治疗新生儿中重度缺氧缺血性脑病（HIE）的疗效。方法 中重度HIE新生儿86例随机分为2组:对照组42例，NGF干预组44例，2组患儿均予常规治疗。干预组在常规治疗的基础上早期（生后6 h内）应用NGF静脉滴注治疗，1次/d,10～14 d为1个疗程。治疗前、治疗1个疗程和28 d检查头颅CT、行新生儿行为神经评分（NBNA）,3个月和6个月采用首都儿科研究所儿心量表（CDCC）评定智力(MDI)/运动(PDI)发育指数。结果 NGF干预组头颅CT影像学脑结构的恢复及NBNA评分均明显优于对照组(P＜0.05), MDI、PDI等各项指标与对照组比较有明显改善（P＜0.01）。结论 早期应用NGF治疗中重度新生儿HIE疗效明显。
【关键词】 缺氧缺血； 脑；神经生长因子；婴儿，新生
Curative effects of nerve growth factor on neonates with moderate and sever hypoxic-ischemic encephalopathy
CUI Jian-po,HAO Yan-feng.
Kaifeng Childrens Hospital,Kaifeng 475000,China
【Abstract】 Objective To observe the curative efects of nevergrowthfactor(NGF)on neonates with moderate and severe hypoxic-ischemic encephalopathy(HIE). Methods Eighty-six neonates with HIE were randomly divided into NGF treatment group andcontrol group．The control group(42 cases)were received routine treatment(including cerebrolysin and citicoline)；the treatment group(44 cages)were given NGF on the basis of routine treatment as early as possible(within 6 hours after birth)．Brain CT，neonatal behavioral neuro-logical assessment(NBNA)and children’s development center of China(CDCC)at 3 and 6 months after birth were proformed in both groups．Results Brain CT，NBNA and CDCC markers in treatment group were better than those in control group(P＜0.05)．There were great diferences between two groups(P＜0.01)．Conclusion Using NGF on the basis of the routine treatment as early as possible after resuscitationcan reduce markely the severity of asphyxia induced brain damage in neonates．It is very effective using NGF in treating HIE in neonates．
【Key words】 Hypoxic-ischemic; Brain; Nerve growth factor；Infant; Newborn
缺氧缺血性脑病(HIE)是儿科常见病，是导致新生儿死亡和伤残的重要原因之一，目前尚无特效治疗。神经生长因子（nerve growth factorNGF）对神经细胞的发育、成熟、分化及存活起着重要的作用，可促进脑损伤的恢复，从而达到治疗目的。本科自2006年6月开始用NGF治疗新生儿HIE，并取得较满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本科2006年6月至2007年12月收治中、重度HIE患儿86例,均符合HIE诊断及分度标准。随机分为对照组42例和NGF干预组44例。对照组中度HIE 29例，重度HIE 13例；男27例，女15例；日龄(4.0±0.5)h；胎龄(38±0.7)周；出生体重(3.4±0.5)kg；5 min Apgar 评分2、3分9例，4～7分33例。NGF干预组中度HIE 29例，重度HIE 15例；男28例，女16例；日龄(4.0±0．6)h；胎龄(38±0.4)周；出生体重(3.5±0.4)kg；5 min Apagar 评分1～3分11例，4～7分33例。2组胎龄、性别、日龄、体重、5 min Apagar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方法 对照组予常规治疗，包括三支持、三对症，即维持良好的通气与换气功能，维持心率、血压在正常范围，维持血糖在正常高值，控制惊厥，降低颅内压，消除脑干症状等。干预组在此基础上，早期(生后6 h内)静脉给予NGF(恩经复，注射用神经生长因子，厦门北大之路生物工程有限公司，国药准字S20060052)l000 U静脉滴注治疗， 1次/d，10～14 d为1个疗程，连续用2个疗程。患儿临床表现消失，用足2个疗程后出院，并随访至生后6个月。
1.3 疗效评定标准
1.3.1 NBNA测定 由专业医师在治疗前、治疗1个疗程和28 d进行新生儿行为神经测定(NBNA)测定1次。
1.3.2 影像学检查 治疗前、治疗28 d行头颅CT检查1次。判定标准:①正常：脑白质皮质低密度灶充分吸收，脑沟回及脑室系统正常；②异常：低密度灶部分吸收或无吸收，腔隙性脑梗死，脑室广泛扩大，基底核病变。
1.3.3 婴幼儿智能发育(CDCC)测定 2组于生后3个月龄和6个月龄各随访1次，评定智能发育指数(MDI)及运动发育指数(PDI)。根据病情进行干预和保健指导。
1.3.4 统计学处理 采用SPSS 12.0软件,计量资料间差异采用t检验，计数资料间差异采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对照及干预组HIE新生儿治疗前、治疗1疗程和28 d NBNA评分见表1.
3 讨论
新生儿HIE的发生是一个多环节、多途径的病理生理过程。其机制为：缺氧缺血事件引起脑细胞的能量代谢障碍（原发性能量衰竭），导致葡萄糖氧化磷酸化不能进行、细胞内 ATP迅速耗竭、乳酸堆积、细胞膜去极化、兴奋性氨基酸释放以及细胞内Na+、Ca2+、水、自由基、游离脂肪酸的堆积，从而导致细胞毒性水肿和细胞死亡［1］。窒息复苏后，脑氧合和灌注恢复，可再次发生脑能量衰竭（继发性能量衰竭），使细胞毒性水肿、兴奋毒性物质堆积，最终促发脑神经细胞凋亡的发生［2］。凋亡又称程序性细胞死亡，是在缺氧缺血病理状态下神经细胞死亡的一种重要方式，并与脑损伤的预后有关［3］。二次能量衰竭之间的潜伏期（所谓的治疗“时间窗”），是减轻脑损伤的神经保护措施能被成功应用的最佳时期，该期在人类新生儿中可能6 h。
NGF是一种由118个氨基组成的蛋白质，是发现最早、最典型一种神经营养因子，但外源性NGF能否通过血脑脊液屏障（BBB）尚存在争议［4，5］。NGF等大分子物质在正常情况下不易通过BBB，然而新生动物BBB发育不善，且缺氧缺血损伤后BBB通透性增加，已为实验所证实，从而为新生动物脑缺氧缺血时给予外源性NGF等大分子物质通过周围途径用药提供了实验依据［6，7］。外源性NGF进入脑内的可能机制：能与一些特殊的蛋白质如转铁蛋白受体、胰岛素受体等的存在有关，这些蛋白质能够特异性结合循环系统中少量的特殊大分子蛋白质(如胰岛素样生长因子、转铁蛋白受体的抗体等)，使其可通过受体介导的内吞过程完成跨细胞转运［8］。同时中枢神经系统的一些区域，如下丘脑、神经垂体、脉络丛、松果体区、灰结节和正中隆起等部位，脑毛细血管的内皮细胞在血液和相邻的神经元之间通过，允许物质无选择的弥散透过血管壁。这些部位的存在也为外周应用NGF进入脑组织提供了一种进入途径［9］。
神经生长因子(nerve growth factor，NGF)是神经营养因子家族成员之一，对神经元的发育和生存、轴突的生长、突触的重构和功能起着重要作用［10，11］。 NGF的功能和作用机制取决于它的效应细胞，NGF的效应细胞包括中枢神经系统内的胆碱能神经元、肾上腺素能、肽能和吲哚胺能神经元。NGF与这些神经元上NGF受体结合后形成复合体，然后沿轴浆逆行转运，经轴突入胞体，再与核受体结合，引起一系列生物学效应：参与效应细胞某些结构蛋白构成及稳定性的调节；诱导和增加这些结构蛋白和某些功能蛋白如递质合成酶的合成；调控效应细胞蛋白质磷酸化和基质的表达［12］。NGF具体促进神经再生的可能机制为：①促进生长相关蛋白43的表达，该蛋白是神经组织特有的一种糖蛋白，对神经的生长、发育、再生以及突触功能的维持和递质的释放都起着重要作用；②促进突触素p38的表达，突触素p38的表达可能促进新突触的形成［13］；③促进环磷酸腺苷-蛋白激酶A信号途径，该途径在神经细胞的轴突再生起重要作用［14，15］；④可以部份阻断抑制再生蛋白对神经细胞的生长抑制作用，但具体的分子机制待进一步研究［16］；⑤能与硫酸软骨素蛋白多糖结合后能降低硫酸软骨素蛋白多糖的抑制作用，促进对中枢神经系统损伤后神经的再生修复［17］。
本次研究表明，在生后6 h内给HIE新生儿予NGF干预治疗，其NBNA评分CDCC测定与观察组比较差异有统计学意义，并且未见明显不良反应。说明外源性NGF早期治疗新生儿HIE，可以减轻急性期HIE脑损害，促进恢复期脑神经细胞恢复，从而改善预后。本次观察NGF治疗新生儿HIE至生后6月，时间短，且样本例数少，其量效关系、大样本研究、远期疗效及毒副作用需要进一步研究，以便更好地指导临床用药。
参考文献
［1］ 邵晓梅．新生儿缺氧缺血性脑病的诊治进展及相关问题．临床儿科杂志，2007，25（3）：179-182．
［2］ Shalak L，Perlman JM．Hypoxic-ischemic brain injury in the term infant current concepts．Early Hum Dev，2004，80(20)：125-141．
［3］ 朱长连，徐法林．新生儿缺氧缺血性脑病的诊治进展．实用儿科临床杂志，2008，23（14）：1062-1064．
［4］ 徐已奕，包映辉，江基尧．神经营养因子与血脑屏障的研究进展 ．中华神经医学杂志，2005，4（1）：92-95．
［5］ Lin J，Lu TN．Dedicateddistributionofnevergrothfactor in different forms．Clin Res，2005，9(13)：166-167．
［6］ 黄英，严超英．碘标记神经生长因子在缺氧新生鼠脑内的吸．实用儿科临床杂志，2006，21（11）：699-700．
［7］ 魏丽夏，曹云涛，刘华庆，等．神经生长因子对新生鼠缺氧缺血性脑损伤后神经再生的影响．临床儿科杂志，2008，26（7）：612-616．
［8］ 贺影忠，陈超，杨毅，等．3日龄未成熟大鼠慢性缺氧缺血脑损伤IGF1及其受体的变化．中国当代儿科杂志，2005，7(3)：193-198．
［9］ 薛小平．血脑屏障研究进展.微循环学杂志，2006，16(3)：64-68.
［10］ Tirassa P，Manni L，Aloe L，et al．Cholecystokinin-8 and nerve growth factor：two endogenous molecules working for the upkeep and repair of the nervous system．Curt Drug Targets CNS Neurol Kisord，2002，1(5)：459-510．
［11］ 黄家俊，罗华．神经生长因子促进中枢神经系统损伤后神经再生的作用机制．医学综述，2008，14(3)：330-332
［12］ 吴小平，李倩茗．实验性脑出血6个月内神经行为学和神经胶质细胞的变化．中国临床康复，2003，7(13)：1888-1889．
［13］ Anthes DL，LeBoutillier JC，Petit TL.Structure and plasticity of newly formed adult synapse.A morphometric study in the rat hippocampus．Brian Res，1993，626(12)：50-62．
［14］ Chierzi S，Ratto GM，Venna P，et al．The ability of axon toregeneratetheirtowth cones depends on axonaltypeandage，and is regulated bycalcium,cAMP and ERK．Eur J Nenresci，2005，21(8)：2051-2062．
［15］ 常丽英．环磷酸腺苷－蛋白酶A信号系统参与神经生长因子促进脑缺血再灌注大鼠轴突再生．中华老年心脑血管病杂志， 2006，8(5)：350-353．
［16］ Wang KC，Kim JA，Sivasankaran R，et al．p75 interacts with the Nogo receptor as a CO-receptor forNogo，MAG and OMgp．Nature，2002，420(6911)：74-78．
［17］ Keams SM，Laywel ED，Kukekov VK，et al．Extraceluarmatrix efects on neurosphere cell motility． Neurol，2003，182(1)：240-244．
【关键词】 缺氧缺血； 脑；神经生长因子；婴儿，新生
Curative effects of nerve growth factor on neonates with moderate and sever hypoxic-ischemic encephalopathy
CUI Jian-po,HAO Yan-feng.
Kaifeng Childrens Hospital,Kaifeng 475000,China
【Abstract】 Objective To observe the curative efects of nevergrowthfactor(NGF)on neonates with moderate and severe hypoxic-ischemic encephalopathy(HIE). Methods Eighty-six neonates with HIE were randomly divided into NGF treatment group andcontrol group．The control group(42 cases)were received routine treatment(including cerebrolysin and citicoline)；the treatment group(44 cages)were given NGF on the basis of routine treatment as early as possible(within 6 hours after birth)．Brain CT，neonatal behavioral neuro-logical assessment(NBNA)and children’s development center of China(CDCC)at 3 and 6 months after birth were proformed in both groups．Results Brain CT，NBNA and CDCC markers in treatment group were better than those in control group(P＜0.05)．There were great diferences between two groups(P＜0.01)．Conclusion Using NGF on the basis of the routine treatment as early as possible after resuscitationcan reduce markely the severity of asphyxia induced brain damage in neonates．It is very effective using NGF in treating HIE in neonates．
【Key words】 Hypoxic-ischemic; Brain; Nerve growth factor；Infant; Newborn
缺氧缺血性脑病(HIE)是儿科常见病，是导致新生儿死亡和伤残的重要原因之一，目前尚无特效治疗。神经生长因子（nerve growth factorNGF）对神经细胞的发育、成熟、分化及存活起着重要的作用，可促进脑损伤的恢复，从而达到治疗目的。本科自2006年6月开始用NGF治疗新生儿HIE，并取得较满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本科2006年6月至2007年12月收治中、重度HIE患儿86例,均符合HIE诊断及分度标准。随机分为对照组42例和NGF干预组44例。对照组中度HIE 29例，重度HIE 13例；男27例，女15例；日龄(4.0±0.5)h；胎龄(38±0.7)周；出生体重(3.4±0.5)kg；5 min Apgar 评分2、3分9例，4～7分33例。NGF干预组中度HIE 29例，重度HIE 15例；男28例，女16例；日龄(4.0±0．6)h；胎龄(38±0.4)周；出生体重(3.5±0.4)kg；5 min Apagar 评分1～3分11例，4～7分33例。2组胎龄、性别、日龄、体重、5 min Apagar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方法 对照组予常规治疗，包括三支持、三对症，即维持良好的通气与换气功能，维持心率、血压在正常范围，维持血糖在正常高值，控制惊厥，降低颅内压，消除脑干症状等。干预组在此基础上，早期(生后6 h内)静脉给予NGF(恩经复，注射用神经生长因子，厦门北大之路生物工程有限公司，国药准字S20060052)l000 U静脉滴注治疗， 1次/d，10～14 d为1个疗程，连续用2个疗程。患儿临床表现消失，用足2个疗程后出院，并随访至生后6个月。
1.3 疗效评定标准
1.3.1 NBNA测定 由专业医师在治疗前、治疗1个疗程和28 d进行新生儿行为神经测定(NBNA)测定1次。
1.3.2 影像学检查 治疗前、治疗28 d行头颅CT检查1次。判定标准:①正常：脑白质皮质低密度灶充分吸收，脑沟回及脑室系统正常；②异常：低密度灶部分吸收或无吸收，腔隙性脑梗死，脑室广泛扩大，基底核病变。
1.3.3 婴幼儿智能发育(CDCC)测定 2组于生后3个月龄和6个月龄各随访1次，评定智能发育指数(MDI)及运动发育指数(PDI)。根据病情进行干预和保健指导。
1.3.4 统计学处理 采用SPSS 12.0软件,计量资料间差异采用t检验，计数资料间差异采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对照及干预组HIE新生儿治疗前、治疗1疗程和28 d NBNA评分见表1.
3 讨论
新生儿HIE的发生是一个多环节、多途径的病理生理过程。其机制为：缺氧缺血事件引起脑细胞的能量代谢障碍（原发性能量衰竭），导致葡萄糖氧化磷酸化不能进行、细胞内 ATP迅速耗竭、乳酸堆积、细胞膜去极化、兴奋性氨基酸释放以及细胞内Na+、Ca2+、水、自由基、游离脂肪酸的堆积，从而导致细胞毒性水肿和细胞死亡［1］。窒息复苏后，脑氧合和灌注恢复，可再次发生脑能量衰竭（继发性能量衰竭），使细胞毒性水肿、兴奋毒性物质堆积，最终促发脑神经细胞凋亡的发生［2］。凋亡又称程序性细胞死亡，是在缺氧缺血病理状态下神经细胞死亡的一种重要方式，并与脑损伤的预后有关［3］。二次能量衰竭之间的潜伏期（所谓的治疗“时间窗”），是减轻脑损伤的神经保护措施能被成功应用的最佳时期，该期在人类新生儿中可能6 h。
NGF是一种由118个氨基组成的蛋白质，是发现最早、最典型一种神经营养因子，但外源性NGF能否通过血脑脊液屏障（BBB）尚存在争议［4，5］。NGF等大分子物质在正常情况下不易通过BBB，然而新生动物BBB发育不善，且缺氧缺血损伤后BBB通透性增加，已为实验所证实，从而为新生动物脑缺氧缺血时给予外源性NGF等大分子物质通过周围途径用药提供了实验依据［6，7］。外源性NGF进入脑内的可能机制：能与一些特殊的蛋白质如转铁蛋白受体、胰岛素受体等的存在有关，这些蛋白质能够特异性结合循环系统中少量的特殊大分子蛋白质(如胰岛素样生长因子、转铁蛋白受体的抗体等)，使其可通过受体介导的内吞过程完成跨细胞转运［8］。同时中枢神经系统的一些区域，如下丘脑、神经垂体、脉络丛、松果体区、灰结节和正中隆起等部位，脑毛细血管的内皮细胞在血液和相邻的神经元之间通过，允许物质无选择的弥散透过血管壁。这些部位的存在也为外周应用NGF进入脑组织提供了一种进入途径［9］。
神经生长因子(nerve growth factor，NGF)是神经营养因子家族成员之一，对神经元的发育和生存、轴突的生长、突触的重构和功能起着重要作用［10，11］。 NGF的功能和作用机制取决于它的效应细胞，NGF的效应细胞包括中枢神经系统内的胆碱能神经元、肾上腺素能、肽能和吲哚胺能神经元。NGF与这些神经元上NGF受体结合后形成复合体，然后沿轴浆逆行转运，经轴突入胞体，再与核受体结合，引起一系列生物学效应：参与效应细胞某些结构蛋白构成及稳定性的调节；诱导和增加这些结构蛋白和某些功能蛋白如递质合成酶的合成；调控效应细胞蛋白质磷酸化和基质的表达［12］。NGF具体促进神经再生的可能机制为：①促进生长相关蛋白43的表达，该蛋白是神经组织特有的一种糖蛋白，对神经的生长、发育、再生以及突触功能的维持和递质的释放都起着重要作用；②促进突触素p38的表达，突触素p38的表达可能促进新突触的形成［13］；③促进环磷酸腺苷-蛋白激酶A信号途径，该途径在神经细胞的轴突再生起重要作用［14，15］；④可以部份阻断抑制再生蛋白对神经细胞的生长抑制作用，但具体的分子机制待进一步研究［16］；⑤能与硫酸软骨素蛋白多糖结合后能降低硫酸软骨素蛋白多糖的抑制作用，促进对中枢神经系统损伤后神经的再生修复［17］。
本次研究表明，在生后6 h内给HIE新生儿予NGF干预治疗，其NBNA评分CDCC测定与观察组比较差异有统计学意义，并且未见明显不良反应。说明外源性NGF早期治疗新生儿HIE，可以减轻急性期HIE脑损害，促进恢复期脑神经细胞恢复，从而改善预后。本次观察NGF治疗新生儿HIE至生后6月，时间短，且样本例数少，其量效关系、大样本研究、远期疗效及毒副作用需要进一步研究，以便更好地指导临床用药。
参考文献
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［4］ 徐已奕，包映辉，江基尧．神经营养因子与血脑屏障的研究进展 ．中华神经医学杂志，2005，4（1）：92-95．
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［6］ 黄英，严超英．碘标记神经生长因子在缺氧新生鼠脑内的吸．实用儿科临床杂志，2006，21（11）：699-700．
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［8］ 贺影忠，陈超，杨毅，等．3日龄未成熟大鼠慢性缺氧缺血脑损伤IGF1及其受体的变化．中国当代儿科杂志，2005，7(3)：193-198．
［9］ 薛小平．血脑屏障研究进展.微循环学杂志，2006，16(3)：64-68.
［10］ Tirassa P，Manni L，Aloe L，et al．Cholecystokinin-8 and nerve growth factor：two endogenous molecules working for the upkeep and repair of the nervous system．Curt Drug Targets CNS Neurol Kisord，2002，1(5)：459-510．
［11］ 黄家俊，罗华．神经生长因子促进中枢神经系统损伤后神经再生的作用机制．医学综述，2008，14(3)：330-332
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［15］ 常丽英．环磷酸腺苷－蛋白酶A信号系统参与神经生长因子促进脑缺血再灌注大鼠轴突再生．中华老年心脑血管病杂志， 2006，8(5)：350-353．
［16］ Wang KC，Kim JA，Sivasankaran R，et al．p75 interacts with the Nogo receptor as a CO-receptor forNogo，MAG and OMgp．Nature，2002，420(6911)：74-78．
［17］ Keams SM，Laywel ED，Kukekov VK，et al．Extraceluarmatrix efects on neurosphere cell motility． Neurol，2003，182(1)：240-244．