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关键词 银屑病；纹身；诊断和治疗
中图分类号：R758 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）16-0035-02
Psoriasis vulgaris caused by tattoo： a case report
CAO Xiaoxiao1， GU Xiaoqing1， GU Jie2（1. Community health service center， Fengpu street， Fengxian District， Shanghai 201401； 2. General medicine department， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032）
KEY WORDS psoriasis vulgaris； diagnosis and treatment
銀屑病是一种以皮肤出现红斑鳞屑为主要临床表现的常见慢性复发性疾病[1]，病因不明，治愈困难，是联合国卫生组织所列20世纪人类十大顽症之一，严重影响患者的身心健康和正常工作。本文报道1例由纹身引发寻常型银屑病患者及诊疗过程。
患者男，22岁，患者自诉近期接触乙型肝炎（乙肝）患者，目前无乏力、食欲减退、恶心、肝区疼痛等，要求行乙肝血清学检查。追问病史，患者1周前纹身后出现双上肢及背部大量皮疹伴脱屑，无疼痛，轻度瘙痒，无出血，无分泌物，无发热、咽痛，近期工作较劳累。病程中，患者精神可，胃纳可，二便正常。查体：神情，精神可，皮肤无黄染，巩膜无黄染，肝脾无肿大，无皮下出血。双手臂可见大量散在针尖样大小红色丘疹（图1），呈鲜红色；右手肘关节处可见一约2 cm×3 cm红色斑块，边界清楚，表面覆有鳞屑；背部皮肤纹身处见大量大小不等的红色斑块，上面覆盖大量鳞屑，背部皮损刮去银白色鳞屑可见淡红色发光半透明薄膜，剥去薄膜可见点状出血，皮疹表面未见破溃、溢液、化脓，无出血。诊断：寻常型银屑病。治疗：考虑患者目前在银屑病进行期，面积较大，立即通过1+1+1签约转诊平台至华山医院皮肤科就诊。1个月后电话随访患者，皮损已全部消退，目前控制良好。
2.1 详细问诊及体格检查
在接诊时，全科医生需要耐心、细致，不仅要了解患者就医的主诉，还要了解其他的症状，做到心中有数[2]。本文患者最初来就诊的目的是要求行乙肝血清学检查，接诊的全科医生在体格检查时发现患者身上有大面积皮损，并详细追问病史，发现是由纹身引发的银屑病。患者本不以为然，认为这是纹身后的正常不良反应，会自然消退。通过医生对疾病详细的解释，才了解了银屑病的及时治疗的重要性，并愿意通过1+1+1签约转诊平台前往华山医院规范治疗。
2.2 寻常型银屑病的诊断要点
银屑病的确切病因尚未清楚，目前认为银屑病是在遗传因素与环境因素相互作用下，最终导致疾病发生或加重[3]。寻常型银屑病初起皮损为红色丘疹或斑丘疹，逐渐扩展成为境界清定的红色斑块，可呈多种形态（如点滴状、斑块状、钱币状、地图状、蛎壳状等），上覆厚层银白色鳞，若刮除最上层的银白色鳞屑.可观察到鳞屑成层状的特点，就像在刮蜡滴一样（结滴现象），刮去银白色鳞屑可见淡红色发光半透明薄膜（薄膜现象），剥去薄膜可见点状出血（Auspitz征），后者由真皮乳头顶部迁曲扩张的毛细血管被刮破所致。蜡满现象薄膜现象与点状出血现象对银屑病有诊断价值。皮损可发生于全身各处但以四肢伸侧（特别是肘部膝部）和低尾部最为常见，常呈对称性。不同部位的皮损也有所差异，面部皮损多为点满状浸润性红斑、丘疹或脂溢性皮类样改变：头皮皮损鳞屑较厚，常超出发际，头发呈束状（束状发）；腋下、乳房和腹股沟等皱褶部位常由于多汗和摩擦，导致皮损鳞屑减少并可出现糜烂渗出及裂隙；少数损害可发生在屏颊黏膜和龟头等处，颊黏膜损害为灰白色环状斑，龟头损害为境界清楚的暗红色斑块；甲受累多表现为“顶针状”凹陷。患者多自觉不同程度痛痒[4]。本病例是由于纹身后诱发大面积的银屑病，考虑是由于“同形反应”引起。“同形反应”现象一般不发生在银屑病的静止期，只有在急性进行期的患者受机械性刺激损伤皮肤表皮及乳头层后方可出现，而无原发皮损直接以同形反应现象发生的情况较少见。但是结合患者目前的典型皮损，基本可以诊断为寻常型银屑病。
2.3 全科医生需有“及时转诊”的理念
考虑患者正处于寻常型银屑病的进行期，病程短、面积大，需要皮肤科专科的规范、全程、足量用药，因此将患者转诊至华山医院皮肤科。在转诊前全科医师应当给患者进行客观的病情分析，增加患者对疾病的重视程度，提高患者的依从性。最后，对转诊患者进行随访，与专科医生协同诊疗，实现患者的全程管理[5]。
2.4 全科医生需要提高对常见皮损的鉴别能力
皮肤科是一门专科性很强的临床学科，病种多、常见病在人群发病率高，疾病涉及其他临床学科，并与基础学科联系紧密，需要较强的基础知识和掌握其他临床学科的知识。部分皮损虽形象、直观，但部分皮损无特异性，易误诊，对鉴别诊断能力要求高[6]。研究表明一些单味中药治疗银屑病有一定疗效，社区推广应用接受度高[7]。
总之，提高社区全科医生对寻常型银屑病的鉴别诊断能力，规范诊治，有利于改善寻常型银屑病患者预后，提高生命质量，同时掌握常见皮损的鉴别能力是一名合格的全科医生应该具备的基本功。
参考文献
[1] Blauvelt A， BichenbachJR， Dulesz-Martin MF， et al. Montagna symposium 2008： the biologic basis of psoriasis[J]. J Invest Dermatol， 2009， 129（2）： 259-260.
[2] 郭力文. 全科医生诊疗思维分析[J]. 中国全科医学， 2010，
13（10）： 1096-1098.
[3] 叶有兴， 康丽， 李莉. 银屑病患者血清去氢表雄酮和硫酸去氢表雄酮水平的测定及临床意义[J]. 检验医学与临床， 2015， 12（7）： 919-920.
[4] 赵辨. 临床皮肤病学[M]. 3版. 南京： 江苏科学技术出版社， 2009： 1008-1025.
[5] 傅劲超， 任文， 任菁菁. 头晕待查：一例脊髓型颈椎病的全科诊疗体会[J]. 中国全科医学， 2020， 23（12）： 1552-1555.
[6] 孙东杰， 李谦， 吴文娟， 等. 皮肤科在全科医师培训的基本情况和教学体会[J]. 皮肤病与性病， 2014， 36（6）： 311-312； 318.
[7] 华亮， 蒯仂， 陈洁， 等. 联系数在银屑病治疗中医单方研究中的应用[J]. 上海医药， 2020， 41（3）： 17-19； 28.
中图分类号：R758 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）16-0035-02
Psoriasis vulgaris caused by tattoo： a case report
CAO Xiaoxiao1， GU Xiaoqing1， GU Jie2（1. Community health service center， Fengpu street， Fengxian District， Shanghai 201401； 2. General medicine department， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032）
KEY WORDS psoriasis vulgaris； diagnosis and treatment
銀屑病是一种以皮肤出现红斑鳞屑为主要临床表现的常见慢性复发性疾病[1]，病因不明，治愈困难，是联合国卫生组织所列20世纪人类十大顽症之一，严重影响患者的身心健康和正常工作。本文报道1例由纹身引发寻常型银屑病患者及诊疗过程。
1 病例介绍
患者男，22岁，患者自诉近期接触乙型肝炎（乙肝）患者，目前无乏力、食欲减退、恶心、肝区疼痛等，要求行乙肝血清学检查。追问病史，患者1周前纹身后出现双上肢及背部大量皮疹伴脱屑，无疼痛，轻度瘙痒，无出血，无分泌物，无发热、咽痛，近期工作较劳累。病程中，患者精神可，胃纳可，二便正常。查体：神情，精神可，皮肤无黄染，巩膜无黄染，肝脾无肿大，无皮下出血。双手臂可见大量散在针尖样大小红色丘疹（图1），呈鲜红色；右手肘关节处可见一约2 cm×3 cm红色斑块，边界清楚，表面覆有鳞屑；背部皮肤纹身处见大量大小不等的红色斑块，上面覆盖大量鳞屑，背部皮损刮去银白色鳞屑可见淡红色发光半透明薄膜，剥去薄膜可见点状出血，皮疹表面未见破溃、溢液、化脓，无出血。诊断：寻常型银屑病。治疗：考虑患者目前在银屑病进行期，面积较大，立即通过1+1+1签约转诊平台至华山医院皮肤科就诊。1个月后电话随访患者，皮损已全部消退，目前控制良好。
2 讨论
2.1 详细问诊及体格检查
在接诊时，全科医生需要耐心、细致，不仅要了解患者就医的主诉，还要了解其他的症状，做到心中有数[2]。本文患者最初来就诊的目的是要求行乙肝血清学检查，接诊的全科医生在体格检查时发现患者身上有大面积皮损，并详细追问病史，发现是由纹身引发的银屑病。患者本不以为然，认为这是纹身后的正常不良反应，会自然消退。通过医生对疾病详细的解释，才了解了银屑病的及时治疗的重要性，并愿意通过1+1+1签约转诊平台前往华山医院规范治疗。
2.2 寻常型银屑病的诊断要点
银屑病的确切病因尚未清楚，目前认为银屑病是在遗传因素与环境因素相互作用下，最终导致疾病发生或加重[3]。寻常型银屑病初起皮损为红色丘疹或斑丘疹，逐渐扩展成为境界清定的红色斑块，可呈多种形态（如点滴状、斑块状、钱币状、地图状、蛎壳状等），上覆厚层银白色鳞，若刮除最上层的银白色鳞屑.可观察到鳞屑成层状的特点，就像在刮蜡滴一样（结滴现象），刮去银白色鳞屑可见淡红色发光半透明薄膜（薄膜现象），剥去薄膜可见点状出血（Auspitz征），后者由真皮乳头顶部迁曲扩张的毛细血管被刮破所致。蜡满现象薄膜现象与点状出血现象对银屑病有诊断价值。皮损可发生于全身各处但以四肢伸侧（特别是肘部膝部）和低尾部最为常见，常呈对称性。不同部位的皮损也有所差异，面部皮损多为点满状浸润性红斑、丘疹或脂溢性皮类样改变：头皮皮损鳞屑较厚，常超出发际，头发呈束状（束状发）；腋下、乳房和腹股沟等皱褶部位常由于多汗和摩擦，导致皮损鳞屑减少并可出现糜烂渗出及裂隙；少数损害可发生在屏颊黏膜和龟头等处，颊黏膜损害为灰白色环状斑，龟头损害为境界清楚的暗红色斑块；甲受累多表现为“顶针状”凹陷。患者多自觉不同程度痛痒[4]。本病例是由于纹身后诱发大面积的银屑病，考虑是由于“同形反应”引起。“同形反应”现象一般不发生在银屑病的静止期，只有在急性进行期的患者受机械性刺激损伤皮肤表皮及乳头层后方可出现，而无原发皮损直接以同形反应现象发生的情况较少见。但是结合患者目前的典型皮损，基本可以诊断为寻常型银屑病。
2.3 全科医生需有“及时转诊”的理念
考虑患者正处于寻常型银屑病的进行期，病程短、面积大，需要皮肤科专科的规范、全程、足量用药，因此将患者转诊至华山医院皮肤科。在转诊前全科医师应当给患者进行客观的病情分析，增加患者对疾病的重视程度，提高患者的依从性。最后，对转诊患者进行随访，与专科医生协同诊疗，实现患者的全程管理[5]。
2.4 全科医生需要提高对常见皮损的鉴别能力
皮肤科是一门专科性很强的临床学科，病种多、常见病在人群发病率高，疾病涉及其他临床学科，并与基础学科联系紧密，需要较强的基础知识和掌握其他临床学科的知识。部分皮损虽形象、直观，但部分皮损无特异性，易误诊，对鉴别诊断能力要求高[6]。研究表明一些单味中药治疗银屑病有一定疗效，社区推广应用接受度高[7]。
总之，提高社区全科医生对寻常型银屑病的鉴别诊断能力，规范诊治，有利于改善寻常型银屑病患者预后，提高生命质量，同时掌握常见皮损的鉴别能力是一名合格的全科医生应该具备的基本功。
参考文献
[1] Blauvelt A， BichenbachJR， Dulesz-Martin MF， et al. Montagna symposium 2008： the biologic basis of psoriasis[J]. J Invest Dermatol， 2009， 129（2）： 259-260.
[2] 郭力文. 全科医生诊疗思维分析[J]. 中国全科医学， 2010，
13（10）： 1096-1098.
[3] 叶有兴， 康丽， 李莉. 银屑病患者血清去氢表雄酮和硫酸去氢表雄酮水平的测定及临床意义[J]. 检验医学与临床， 2015， 12（7）： 919-920.
[4] 赵辨. 临床皮肤病学[M]. 3版. 南京： 江苏科学技术出版社， 2009： 1008-1025.
[5] 傅劲超， 任文， 任菁菁. 头晕待查：一例脊髓型颈椎病的全科诊疗体会[J]. 中国全科医学， 2020， 23（12）： 1552-1555.
[6] 孙东杰， 李谦， 吴文娟， 等. 皮肤科在全科医师培训的基本情况和教学体会[J]. 皮肤病与性病， 2014， 36（6）： 311-312； 318.
[7] 华亮， 蒯仂， 陈洁， 等. 联系数在银屑病治疗中医单方研究中的应用[J]. 上海医药， 2020， 41（3）： 17-19； 28.