论文部分内容阅读
【摘 要】 抗髓过氧化物酶抗体（MPO-ANCA）是指患者的血清中存在抗中性粒细胞质α颗粒内髓过氧化物酶的自身抗体。MPO-ANCA相关肾炎在任何年龄段都有发病，且不存在男女差异。本文针对MPO-ANCA相关肾炎的研究进展展开综述。
【关键词】 MPO-ANCA相关肾炎；中性粒细胞；肾毛细血管
MPO-ANCA相关肾炎的病例表现主要为肾毛细血管以及细小血管坏死或者是肉芽肿性血管炎导致的急进性肾小球肾炎。主要临床症状包括有：慢性肾炎、血尿、慢性肾功能不全等。尤其是在中老年患者中在出现感染症状、贫血、全身怠慢等一些前驱症状后，在发生急进性肾小球肾炎时应对MPO-ANCA相关肾炎的发生予以考虑[1]。本文针对MPO-ANCA相关肾炎的发生机制、临床症状、临床诊断与治疗以及相关研究进展进行了具体阐述。详见下文。
1 MPO-ANCA相关肾炎的发病机制和特征
经临床研究结果显示导致MPO-ANCA的致病作用包括有以下几点：① MPO属于中性粒细胞胞质颗粒中丝氨酸蛋白酶的一种。M=146000，带有正电荷，可在肾小球基膜上进行种植。MPO为在中性粒细胞激活过程中一种十分重要的负反馈抑制酶。能够对中性粒细胞趋化因子以及抑制羟自由基的形成进行灭活。所以，在MPO-ANCA同MPO进行结合之后，会对MPO功能产生抑制，大量的中性粒细胞被活化，呼吸爆发，脱颗粒，对溶菌酶以及氧自由基进行释放，造成肾小球以及间质发生损伤；② 对血管内皮细胞进行激活，造成E-选择素、细胞间黏附分子-l以及血管细胞黏附分子-l等黏附分子、组织因子等的表达明显增加；③ 对进细胞免疫反应行参与；④ 直接同MPO进行结合或者是对MPO抑制物血浆铜蓝蛋白的灭活造成干扰，导致其他组织发生损伤。所以MPO-ANCA便能够通过对体液免疫进行干扰，又会利用干扰细胞免疫来使病理生理作用得以发挥[2]。
MPO-ANCA相關肾炎为肾小管周围毛细血管、肾脏的肾小球毛细血管、肾细小动脉为主要病变部位的一种血管炎病变。其主要特征为：① ANCA阳性滴度表现出持续的高值；② 大多数情况下会导致肾小球毛细血管或者是肾小管周围毛细血管发生坏死；③ 中性粒细胞得以活化，发病过程中炎性因子、黏附分子会明显增加 ；④ ANCA的效价一般同疾病严重性相互平行；⑤ 复发率高；⑥ 一般会合并有肺病变；⑦ 大多数情况下会产生除类风湿因子(RF)以外的一些其他的自身抗体；⑧ 经常会表现出Th2细胞占主导的T细胞活化[3]。
2 MPO-ANCA相关肾炎的临床表现
2.1 流行病学资料
据研究显示目前在我国MPO-ANCA相关肾炎同PR3-ANCA相关肾炎之间的比例在8：1左右。发病年龄相对广泛，然对于60岁以上的高龄者而言具有较高的发病率，并且该病的男女性别不存在差异。最近一阶段的国内的流行病学通过临床调查结果显示ANCA阳性的检出例数会受到月份的影响，相关文献报道说检出的高峰在每年的7、8以及l2月份，所以指出ANCA阳性肾炎患者一般在夏季以及冬季发病[4]。
2.2 临床分类
目前在临床上可依照病因对MPO-ANCA相关肾炎展开下分类：① 特发性，即肾脏局限型：只肾脏会表现出症状。② 全身性，包括有肺肾综合征、变应性肉芽肿性血管炎、微多血管炎即显微镜下多动脉炎、药物诱发性肾炎、非高血压型硬皮病肾危象、矽肺诱发性肾炎等[5]。
2.3 临床表现
对于MPO-ANCA相关肾炎的临床表现包括有肾脏表现和肾外表现，肾脏表现：MPO-ANCA相关肾炎会表现出RPGN者的发生率最高。一般情况下发生进行性肾功能不全，会对免疫抑制疗法产生抵抗的病例一般通过l～2个月的治疗会进入到终末期肾功能不全的状态。还会表现出慢性肾炎以及慢性肾功能不全的现象，早期诊断、早期治疗能够使这部分患者的肾功能得到显著改善。肾外表现：在诸多的肾外表现中贫血为十分常见的一种肾外表现。此外还包括有皮疹、发热、腹痛、关节肿痛、黑便以及体重下降等。针对肺肾出血综合征患者而言还会出现明显的咯血。狼疮肾炎患者还会表现出白细胞减少、血小板降低、高血压以及多浆膜腔炎。除了肾脏发生病变之外，若合并有肺脏以及一些其他脏器血管炎表现者被称作是ANCA相关的血管炎综合征[6]。
3 按CYCAZAREM标准诊断MPO-ANCA相关肾炎
3.1 诊断标准
对于MPO-ANCA相关肾炎的临床诊断而言，一般以CYCAZAREM标准为依据，主要包括有以下几点：① 中、老年人存在不明原因的发热、贫血、体重下降、血尿、蛋白尿、肾功能进行性减退、水肿、伴或者是不伴多脏器损害等症状；② 得到明确诊断的急进性肾小球肾炎伴随有以下至少一项者，a：血肌酐值明显升高；b：高倍视野下观察到血尿超过3O个红细胞；c：红细胞呈现出管型；d：尿蛋白定量(24小时)大于1 g；③ 血清学检查结果呈现出ANCA阳性。在以上3条均符合时才可以确诊为MPO-ANCA相关肾炎[7]。
3.2 鉴别诊断
目前在临床上对MPO-ANCA相关肾炎进行诊断的过程中应注意同以下几种疾病进行鉴别：① 韦格纳肉芽肿病。该病属于坏死性肉芽肿性血管炎，病变会对小动脉、静脉以及毛细血管造成累及，偶尔也会累及大动脉，主要的临床表现包括有上、下呼吸道的坏死性肉芽肿、全身坏死性血管炎以及肾小球肾炎等。严重时还会出现肺肾综合征，c-ANCA阳性。② 肺出血-肾炎综合征。该病症主要特征为肺出血以及急进性肾炎，抗肾小球基底膜抗体呈现阳性，肾病理会发现基膜存在显著的免疫复合物沉积的症状。③ 狼疮肾炎：存在典型的系统性红斑狼疮的症状表现，又由于存在明显的蛋白尿便能够做出准确的诊断，肾活检会发现有大量各种免疫复合物发生沉着，籍以同MPA进行鉴别[8]。
4 MPO-ANCA相关肾炎的治疗和预后
4.1 治疗
MPO-ANCA相关肾炎会对其他器官造成累及，所以应做出及时且准确的诊断，并展开积极有效的治疗，目前在国际上还存在一个统一的治疗方案，然国内外的诸多临床实践研究结果显示糖皮质激素加细胞毒药物联合应用能够使生存率得以明显提高，该治疗一般被分为初期诱导治疗以及巩固维持治疗等。曾有学者对单采治疗法和分离输血疗法的优劣对比进行了分析，其中有53例患者采用分离输血疗法联合免疫抑制法多种联合进行治疗。结果发现该组患者相对于采用分离输血疗法的对照组患者而言血肌酐值明显增高高，且CRP也明显升高，存在相对复杂的肺改变。 MPO-ANCK相关肾炎中RPGEN的发生率较高，对其展开早期诊断与早期治疗对预后具有重要意义，糖皮质激素加细胞毒药物联合应用依旧为对病情进行控制的一个首要选择，诱导缓解阶段以及维持治疗时期的病情反跳需要采用甲泼尼松龙冲击疗法展开治疗。经研究证实在环磷酰胺疗效不理想以及副作用无法耐受时可选择霉酚酸酯作为替代药物展开治疗。血管紧张素转化酶抑制剂类药物可以时蛋白尿得以显著地减少，使肾功能得以改善，对血压进行控制，然高血钾以及血肌酐大于350 umol/L的非透析患者对此无法应用[9]。
4.2 预后
众多学者指出通过及时有效的免疫抑制剂治疗。绝大多数的ANCA相关性肾炎患者均能够得到有效的缓解。曾有临床研究证实MPO-ANCA相关的儿童显微镜下多血管炎的早期治疗具有良好的预后效果。绝大多数的临床患者其临床以及病理指标和治疗方式同肾失活率不存在显著的相关性，然肾失活患者肾小管萎缩发生率明显较存活患者高。表明MPO-ANCA阳性也许同该类患者的预后不存在直接的相关性，其预后主要同病理改变存在关系[10]。
参考文献
[1]辛岗.赵明辉,刘丽萍.抗中性粒细胞胞质抗体的检出率及其靶抗原研究[J].中华风湿病学杂志,2009,17(21):130-133．
[2]戎殳,赵学智,梅长林.伴MPO-ANCA阳性的狼疮性肾炎的临床和病理特点(附l8例报告)[J].第二军医大学学报,2009,22(23):373-375．
[3]PeCO-Antic A,Bonaci-Nikolic B， Basta-J0vanovic G, et a1．Childhood microscopic polyangiitis associated with MPO-ANCA．Pediatr Ne-phml，2009,21:46-53．
[4]肖厚勤,涂明利,朱少铭,等．酶酚酸酯联合小剂量糖皮质激素治疗MPO-ANCA阳性狼疮性肾炎的观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2008,14(22):138-139.
[5]Ito-Ihara T，Ono T，Nogaki F，et a1．Clinical eficacy of intravenousimmunoglobulin for patients with MPO-ANCA-associatedrapidly progressive glomerulonephritis．Nephmn Clin Pract，2008,lO2(21):1035-1042．
[6]张少凌.抗MPO 抗体的ELISA 检测和应用[J].上海免疫学杂志,2009,15(12):1281-1283.
[7]郭昌明,张乃生,周昌芳,等. 髓过氧化物酶检测奶牛隐性乳房炎研究进展[J].动物医学进展,2009,12(06):192-193.
[8]冯江敏,吴靖川,周希静.抗髓过氧化物酶抗体对自身免疫性间质肾炎模型免疫炎症的抑制作用[J].中国医科大学学报,2007,12(03):231-232.
[9]Muso E，ho—Ihara T，Ono T，et a1．Intravenous immunoglobulin(Wig) therapy in MPO—ANCA related polyangiitis with rapidlyprogressive glomerulonephritis in Japan．Jpn J Infect Dis，2009，57 Suppl:17-18．
[10]馮江敏,吴靖川,周希静.抗MPO抗体对自身免疫性间质肾炎模型免疫炎症的抑制作用[J].中华肾脏病杂志,2008,13(04):1923-1924.
【关键词】 MPO-ANCA相关肾炎；中性粒细胞；肾毛细血管
MPO-ANCA相关肾炎的病例表现主要为肾毛细血管以及细小血管坏死或者是肉芽肿性血管炎导致的急进性肾小球肾炎。主要临床症状包括有：慢性肾炎、血尿、慢性肾功能不全等。尤其是在中老年患者中在出现感染症状、贫血、全身怠慢等一些前驱症状后，在发生急进性肾小球肾炎时应对MPO-ANCA相关肾炎的发生予以考虑[1]。本文针对MPO-ANCA相关肾炎的发生机制、临床症状、临床诊断与治疗以及相关研究进展进行了具体阐述。详见下文。
1 MPO-ANCA相关肾炎的发病机制和特征
经临床研究结果显示导致MPO-ANCA的致病作用包括有以下几点：① MPO属于中性粒细胞胞质颗粒中丝氨酸蛋白酶的一种。M=146000，带有正电荷，可在肾小球基膜上进行种植。MPO为在中性粒细胞激活过程中一种十分重要的负反馈抑制酶。能够对中性粒细胞趋化因子以及抑制羟自由基的形成进行灭活。所以，在MPO-ANCA同MPO进行结合之后，会对MPO功能产生抑制，大量的中性粒细胞被活化，呼吸爆发，脱颗粒，对溶菌酶以及氧自由基进行释放，造成肾小球以及间质发生损伤；② 对血管内皮细胞进行激活，造成E-选择素、细胞间黏附分子-l以及血管细胞黏附分子-l等黏附分子、组织因子等的表达明显增加；③ 对进细胞免疫反应行参与；④ 直接同MPO进行结合或者是对MPO抑制物血浆铜蓝蛋白的灭活造成干扰，导致其他组织发生损伤。所以MPO-ANCA便能够通过对体液免疫进行干扰，又会利用干扰细胞免疫来使病理生理作用得以发挥[2]。
MPO-ANCA相關肾炎为肾小管周围毛细血管、肾脏的肾小球毛细血管、肾细小动脉为主要病变部位的一种血管炎病变。其主要特征为：① ANCA阳性滴度表现出持续的高值；② 大多数情况下会导致肾小球毛细血管或者是肾小管周围毛细血管发生坏死；③ 中性粒细胞得以活化，发病过程中炎性因子、黏附分子会明显增加 ；④ ANCA的效价一般同疾病严重性相互平行；⑤ 复发率高；⑥ 一般会合并有肺病变；⑦ 大多数情况下会产生除类风湿因子(RF)以外的一些其他的自身抗体；⑧ 经常会表现出Th2细胞占主导的T细胞活化[3]。
2 MPO-ANCA相关肾炎的临床表现
2.1 流行病学资料
据研究显示目前在我国MPO-ANCA相关肾炎同PR3-ANCA相关肾炎之间的比例在8：1左右。发病年龄相对广泛，然对于60岁以上的高龄者而言具有较高的发病率，并且该病的男女性别不存在差异。最近一阶段的国内的流行病学通过临床调查结果显示ANCA阳性的检出例数会受到月份的影响，相关文献报道说检出的高峰在每年的7、8以及l2月份，所以指出ANCA阳性肾炎患者一般在夏季以及冬季发病[4]。
2.2 临床分类
目前在临床上可依照病因对MPO-ANCA相关肾炎展开下分类：① 特发性，即肾脏局限型：只肾脏会表现出症状。② 全身性，包括有肺肾综合征、变应性肉芽肿性血管炎、微多血管炎即显微镜下多动脉炎、药物诱发性肾炎、非高血压型硬皮病肾危象、矽肺诱发性肾炎等[5]。
2.3 临床表现
对于MPO-ANCA相关肾炎的临床表现包括有肾脏表现和肾外表现，肾脏表现：MPO-ANCA相关肾炎会表现出RPGN者的发生率最高。一般情况下发生进行性肾功能不全，会对免疫抑制疗法产生抵抗的病例一般通过l～2个月的治疗会进入到终末期肾功能不全的状态。还会表现出慢性肾炎以及慢性肾功能不全的现象，早期诊断、早期治疗能够使这部分患者的肾功能得到显著改善。肾外表现：在诸多的肾外表现中贫血为十分常见的一种肾外表现。此外还包括有皮疹、发热、腹痛、关节肿痛、黑便以及体重下降等。针对肺肾出血综合征患者而言还会出现明显的咯血。狼疮肾炎患者还会表现出白细胞减少、血小板降低、高血压以及多浆膜腔炎。除了肾脏发生病变之外，若合并有肺脏以及一些其他脏器血管炎表现者被称作是ANCA相关的血管炎综合征[6]。
3 按CYCAZAREM标准诊断MPO-ANCA相关肾炎
3.1 诊断标准
对于MPO-ANCA相关肾炎的临床诊断而言，一般以CYCAZAREM标准为依据，主要包括有以下几点：① 中、老年人存在不明原因的发热、贫血、体重下降、血尿、蛋白尿、肾功能进行性减退、水肿、伴或者是不伴多脏器损害等症状；② 得到明确诊断的急进性肾小球肾炎伴随有以下至少一项者，a：血肌酐值明显升高；b：高倍视野下观察到血尿超过3O个红细胞；c：红细胞呈现出管型；d：尿蛋白定量(24小时)大于1 g；③ 血清学检查结果呈现出ANCA阳性。在以上3条均符合时才可以确诊为MPO-ANCA相关肾炎[7]。
3.2 鉴别诊断
目前在临床上对MPO-ANCA相关肾炎进行诊断的过程中应注意同以下几种疾病进行鉴别：① 韦格纳肉芽肿病。该病属于坏死性肉芽肿性血管炎，病变会对小动脉、静脉以及毛细血管造成累及，偶尔也会累及大动脉，主要的临床表现包括有上、下呼吸道的坏死性肉芽肿、全身坏死性血管炎以及肾小球肾炎等。严重时还会出现肺肾综合征，c-ANCA阳性。② 肺出血-肾炎综合征。该病症主要特征为肺出血以及急进性肾炎，抗肾小球基底膜抗体呈现阳性，肾病理会发现基膜存在显著的免疫复合物沉积的症状。③ 狼疮肾炎：存在典型的系统性红斑狼疮的症状表现，又由于存在明显的蛋白尿便能够做出准确的诊断，肾活检会发现有大量各种免疫复合物发生沉着，籍以同MPA进行鉴别[8]。
4 MPO-ANCA相关肾炎的治疗和预后
4.1 治疗
MPO-ANCA相关肾炎会对其他器官造成累及，所以应做出及时且准确的诊断，并展开积极有效的治疗，目前在国际上还存在一个统一的治疗方案，然国内外的诸多临床实践研究结果显示糖皮质激素加细胞毒药物联合应用能够使生存率得以明显提高，该治疗一般被分为初期诱导治疗以及巩固维持治疗等。曾有学者对单采治疗法和分离输血疗法的优劣对比进行了分析，其中有53例患者采用分离输血疗法联合免疫抑制法多种联合进行治疗。结果发现该组患者相对于采用分离输血疗法的对照组患者而言血肌酐值明显增高高，且CRP也明显升高，存在相对复杂的肺改变。 MPO-ANCK相关肾炎中RPGEN的发生率较高，对其展开早期诊断与早期治疗对预后具有重要意义，糖皮质激素加细胞毒药物联合应用依旧为对病情进行控制的一个首要选择，诱导缓解阶段以及维持治疗时期的病情反跳需要采用甲泼尼松龙冲击疗法展开治疗。经研究证实在环磷酰胺疗效不理想以及副作用无法耐受时可选择霉酚酸酯作为替代药物展开治疗。血管紧张素转化酶抑制剂类药物可以时蛋白尿得以显著地减少，使肾功能得以改善，对血压进行控制，然高血钾以及血肌酐大于350 umol/L的非透析患者对此无法应用[9]。
4.2 预后
众多学者指出通过及时有效的免疫抑制剂治疗。绝大多数的ANCA相关性肾炎患者均能够得到有效的缓解。曾有临床研究证实MPO-ANCA相关的儿童显微镜下多血管炎的早期治疗具有良好的预后效果。绝大多数的临床患者其临床以及病理指标和治疗方式同肾失活率不存在显著的相关性，然肾失活患者肾小管萎缩发生率明显较存活患者高。表明MPO-ANCA阳性也许同该类患者的预后不存在直接的相关性，其预后主要同病理改变存在关系[10]。
参考文献
[1]辛岗.赵明辉,刘丽萍.抗中性粒细胞胞质抗体的检出率及其靶抗原研究[J].中华风湿病学杂志,2009,17(21):130-133．
[2]戎殳,赵学智,梅长林.伴MPO-ANCA阳性的狼疮性肾炎的临床和病理特点(附l8例报告)[J].第二军医大学学报,2009,22(23):373-375．
[3]PeCO-Antic A,Bonaci-Nikolic B， Basta-J0vanovic G, et a1．Childhood microscopic polyangiitis associated with MPO-ANCA．Pediatr Ne-phml，2009,21:46-53．
[4]肖厚勤,涂明利,朱少铭,等．酶酚酸酯联合小剂量糖皮质激素治疗MPO-ANCA阳性狼疮性肾炎的观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2008,14(22):138-139.
[5]Ito-Ihara T，Ono T，Nogaki F，et a1．Clinical eficacy of intravenousimmunoglobulin for patients with MPO-ANCA-associatedrapidly progressive glomerulonephritis．Nephmn Clin Pract，2008,lO2(21):1035-1042．
[6]张少凌.抗MPO 抗体的ELISA 检测和应用[J].上海免疫学杂志,2009,15(12):1281-1283.
[7]郭昌明,张乃生,周昌芳,等. 髓过氧化物酶检测奶牛隐性乳房炎研究进展[J].动物医学进展,2009,12(06):192-193.
[8]冯江敏,吴靖川,周希静.抗髓过氧化物酶抗体对自身免疫性间质肾炎模型免疫炎症的抑制作用[J].中国医科大学学报,2007,12(03):231-232.
[9]Muso E，ho—Ihara T，Ono T，et a1．Intravenous immunoglobulin(Wig) therapy in MPO—ANCA related polyangiitis with rapidlyprogressive glomerulonephritis in Japan．Jpn J Infect Dis，2009，57 Suppl:17-18．
[10]馮江敏,吴靖川,周希静.抗MPO抗体对自身免疫性间质肾炎模型免疫炎症的抑制作用[J].中华肾脏病杂志,2008,13(04):1923-1924.