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【摘 要】 探讨单侧腹股沟斜疝患儿对侧隐匿性鞘状突未闭（occult patent processus vaginalis，OPPV）的患病率、发病率及其临床意义。方法 回顾性分析2015年1月至2016年12月因腹股沟斜疝在我院行手术治疗患儿1270例。结果 38.8%（329/849）临床表现为单侧腹股沟斜疝的患儿经手术证实对侧鞘状突未闭，其中右侧OPPV为42.0%（157/374），右侧为36.2%（172/475），左右侧患病率无统计学差异（χ2=2.93，P>0.05）；男性患儿OPPV患病率为35.3%（220/624），女性患儿OPPV患病率为48.4%（109/225），统计学差异（χ2=12.12，P<0.01），女性患儿更易出现OPPV；单纯行单侧手术后OPPV转变为斜疝的概率为6.8%。结论 临床表现为单侧腹股沟斜疝的患儿其对侧OPPV有一定的发作概率，腹腔镜下常规探查对侧有临床价值，如有发现需积极行手术治疗
【关键词】 腹股沟斜疝 隐匿性鞘状突未闭 患病率 发病率
小儿腹股沟斜疝是小儿普外科常见疾病之一，随着医学技术的发展，腹腔镜下疝囊结扎术已成为治疗小儿腹股沟斜疝的基本术式，同时它还具有探查对侧隐匿性鞘状突未闭（occult patent processus vaginalis，OPPV）的优势。隐匿性鞘状突未闭经腹腔镜术中探查发现对侧内环口亦未闭合，可见到与阴囊相通的开口，呈凹陷状或漩涡狀，能容纳操作钳，从腹股沟区外面挤压有时可见小泡沫状气泡溢出。[1-2]
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾我院2015年1月至2016年12月因单侧腹股沟斜疝就诊并行腹腔镜疝囊结扎术的患儿849例，其中男性患儿624例，女性患儿225例。同期住院行开放性单侧疝囊高位结扎术患儿250例，其中男性患儿208例，女性患儿42例。
1.2 手术方法
所有患儿均采用腹腔镜下内环口缝扎术治疗。术前禁食6～8h，术中置导尿管 ，采用头低脚高位，气管插管全身麻醉。在脐部左侧做5mm小切口，穿刺气腹针，建立二氧化碳气腹，8～10mmHg，并穿刺5mm trocar，置人腹腔镜 主视镜以探查腹腔。同时在平脐右侧约与锁骨中线交界处穿刺另一个 5mm trocar，置入持针器，平脐左侧约与锁骨中线交界处穿刺另一个 5mm trocar，置入抓钳。再探查对侧有无隐匿性鞘状突未闭，如腹腔镜下发现内环口开放，不能看到底部或用操作钳提起内环口边缘，发现其底部有小孔道向腹股管延伸或内环口凹陷明显，提示隐匿性鞘状突未闭。在疝囊颈外上方腹壁外穿人携带缝线的圆针，圆针为4-0丝线，线长约10cm。在腹腔镜下术者单手持针，在疝囊人口水平稍高处将圆针在腹膜下潜行环绕内环口完整一周，其间注意利用腹腔镜的放大功能，针尖小心避开精索血管及输精管，排空阴囊内积气，并在收紧缝线前检查阴囊内不再有气体漏入后，利用抓钳和腔镜持针器将缝线在内环口收紧打结，最后圆针穿腹壁取出。3个5mm小切 口皮下缝合后，用皮肤粘合剂处理。
1.3 统计学方法
应用SPSS 18.0统计软件分析采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 男、女性患儿OPPV患病风险
男性患儿术前诊断单侧腹股沟斜疝行腹腔镜疝囊结扎术共624例，术中发现对侧OPPV的有220例，OPPV患病率为35.256%。女性患儿术前诊断单侧腹股沟斜疝行腹腔镜疝囊结扎术共225例，术中发现对侧OPPV的有109例，OPPV患病率为48.4%。统计学差异（χ2=12.12，P<0.01），提示女性患儿更易出现OPPV。
2.2 左、右侧OPPV患病风险
术前诊断为左侧腹股沟斜疝的患儿374例，术中发现对侧OPPV的有157例，OPPV患病率为42.0%，其中男性患儿为35.7%（94/263），女性患儿为56.8%（63/111）。术前诊断为右侧腹股沟斜疝的患儿475例，术中发现对侧OPPV的有172例，OPPV患病率为36.2%，其中男性患儿为34.9%（126/361），女性患儿为40.4%（46/114）。在总体及男性、女性患儿中，左侧OPPV相对于右侧OPPV患病率均无统计学差异。
2.3 OPPV转变为腹股沟斜疝的风险
将同期住院因单侧腹股沟斜疝接受单侧疝囊高位结扎术后对侧腹股沟斜疝发作的患儿比率与腹腔镜术中发现OPPV的患儿比率对比。
单侧斜疝术后对侧再发腹股沟斜疝的概率为6.8%（17/250），其中男性患儿为6.73%（14/208），女性患儿为7.14%（3/42）。男女性发病率无统计学差异。
右侧OPPV转变为腹股沟斜疝的相对危险度为0.21，其中男性患儿为0.233，女性患儿为0.196。左侧OPPV转变为腹股沟斜疝的相对危险度为0.13，其中男性患儿为0.162，女性患儿为0.10。男性患儿OPPV转变为腹股沟斜疝的相对危险度高于女性患儿，右侧高于左侧，但并无统计学差异。
3 讨论
腹腔镜下儿童单侧腹股沟斜疝探查发现对侧鞘状突未闭的阳性率较高（38.7%）[3]，而未处理的隐匿性鞘状突未闭又有一定可能转变为显性腹股沟斜疝（7%）[3]，本研究数据与文献报道基本一致。然而治疗小儿单侧腹股沟斜疝用开放性疝囊高位结扎术常规探查对侧显然不适合，对6成以上的不存在OPPV的患儿会造成不必要的损伤，及引发术后睾丸萎缩[4]、输精管损伤[5]和不育[6]的风险。腹腔镜下行单侧腹股沟斜疝手术时，可以在不增加额外损伤的情况下探查对侧内环口，并且具有极高的敏感性（99.4%）和特异性（99.5%）[3]，是探查并治疗OPPV的首选。临床上对单侧腹股沟斜疝的患儿是否有必要常规探查并治疗OPPV仍有争议[1-2，7-8]，因为OPPV的患病率高而发病率并不高，且小儿鞘状突未闭随年龄增长有自行闭合的可能[9]。本研究中男性患儿OPPV患病率较女性低的情况下，转变为腹股沟斜疝的危险度却高出女性患儿，同时右侧OPPV相对左侧风险度高，故推测临床表现为男性左侧腹股沟斜疝患儿合并右侧OPPV可能性大、风险度较高，与右侧睾丸下降较左侧晚导致鞘状突未闭延迟有关。 综上所述，本研究提示虽然女性患儿OPPV患病率较男性患儿高，但男性患儿的OPPV转变为显性腹股沟斜疝的可能性更高，而右侧OPPV相比左侧OPPV转变为显性腹股沟斜疝的可能性也更高。因此对诊断为单侧腹股沟斜疝的患儿，腹腔镜手术常规探查对侧腹股沟并缝合内环口，能在不增加额外床上的情况下预防术后对侧腹股沟斜疝的发生，特别是对以左侧腹股沟斜疝为主要表现的男性患儿更有临床意义。
参考文献
[1] Eli Holcomb GW，Miller KA，Chaignaud BE，et a1.The parental perspective regarding the contralateral inguinal region in a child with a known unilateral inguinal hernia[J].Journal of Pediatric Surgery.2004，39（3）：480—482.
[2] 周欣，王军，卞红强，等.腹腔镜下小儿腹股沟斜疝的内环口分型及临床意义[J].中华小儿外科杂志，2005，26（11）：583—585.
[3] Miltenburg DM，Nuchtern JG，Jaksic T，et al. Laparoscopic evaluation of the pediatric inguinal hernia-a mata-analysis[J].J Pediatr Surg，1998，33（6）：874-879.
[4]Marulaiah M，Atkinson J，Kukkady A，et al. Is contralateral explration necessary in perterm infants with unilateral inguinal hernia[J].J Pediatr Surg，2006，41（12）：2004-2007.
[5]Friberg J，Fritjofsson A. Inguinal hernniorrhaphy and spermagglutinating antibodies in infertile men[J]. Arch Androl，1979，2（4）：317-322.
[6]Matsuda T，Muguruma K，Hiura Y，et al. Seminal tract obstrucion caused by childhood inguinal herniorrhaphy：results of microsurgical reanastomosis[J]. J Urol，1998，159（3）：837-840.
[7]Saad S，Mansaon J，Saad A，et al. Ten-year review of grion laparoscopy in 1001 pediatric with clinical unilateral inguinal hernia：an improved technique with transhernia multiple-channel scope[J]. J Pediatr Surg，2011，46（5）：1011-1014.
[8]Ein SH，Njere I，Ein A. Six thousand three hundred sixty-one pediatric inguinal hernias：a 35-year review[J]. J Pediatr Surg，2006，41（5）：980-986.
[9]陳双. 腹股沟疝的病理生理[J]. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2010，04（3）：232-235.
【关键词】 腹股沟斜疝 隐匿性鞘状突未闭 患病率 发病率
小儿腹股沟斜疝是小儿普外科常见疾病之一，随着医学技术的发展，腹腔镜下疝囊结扎术已成为治疗小儿腹股沟斜疝的基本术式，同时它还具有探查对侧隐匿性鞘状突未闭（occult patent processus vaginalis，OPPV）的优势。隐匿性鞘状突未闭经腹腔镜术中探查发现对侧内环口亦未闭合，可见到与阴囊相通的开口，呈凹陷状或漩涡狀，能容纳操作钳，从腹股沟区外面挤压有时可见小泡沫状气泡溢出。[1-2]
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾我院2015年1月至2016年12月因单侧腹股沟斜疝就诊并行腹腔镜疝囊结扎术的患儿849例，其中男性患儿624例，女性患儿225例。同期住院行开放性单侧疝囊高位结扎术患儿250例，其中男性患儿208例，女性患儿42例。
1.2 手术方法
所有患儿均采用腹腔镜下内环口缝扎术治疗。术前禁食6～8h，术中置导尿管 ，采用头低脚高位，气管插管全身麻醉。在脐部左侧做5mm小切口，穿刺气腹针，建立二氧化碳气腹，8～10mmHg，并穿刺5mm trocar，置人腹腔镜 主视镜以探查腹腔。同时在平脐右侧约与锁骨中线交界处穿刺另一个 5mm trocar，置入持针器，平脐左侧约与锁骨中线交界处穿刺另一个 5mm trocar，置入抓钳。再探查对侧有无隐匿性鞘状突未闭，如腹腔镜下发现内环口开放，不能看到底部或用操作钳提起内环口边缘，发现其底部有小孔道向腹股管延伸或内环口凹陷明显，提示隐匿性鞘状突未闭。在疝囊颈外上方腹壁外穿人携带缝线的圆针，圆针为4-0丝线，线长约10cm。在腹腔镜下术者单手持针，在疝囊人口水平稍高处将圆针在腹膜下潜行环绕内环口完整一周，其间注意利用腹腔镜的放大功能，针尖小心避开精索血管及输精管，排空阴囊内积气，并在收紧缝线前检查阴囊内不再有气体漏入后，利用抓钳和腔镜持针器将缝线在内环口收紧打结，最后圆针穿腹壁取出。3个5mm小切 口皮下缝合后，用皮肤粘合剂处理。
1.3 统计学方法
应用SPSS 18.0统计软件分析采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 男、女性患儿OPPV患病风险
男性患儿术前诊断单侧腹股沟斜疝行腹腔镜疝囊结扎术共624例，术中发现对侧OPPV的有220例，OPPV患病率为35.256%。女性患儿术前诊断单侧腹股沟斜疝行腹腔镜疝囊结扎术共225例，术中发现对侧OPPV的有109例，OPPV患病率为48.4%。统计学差异（χ2=12.12，P<0.01），提示女性患儿更易出现OPPV。
2.2 左、右侧OPPV患病风险
术前诊断为左侧腹股沟斜疝的患儿374例，术中发现对侧OPPV的有157例，OPPV患病率为42.0%，其中男性患儿为35.7%（94/263），女性患儿为56.8%（63/111）。术前诊断为右侧腹股沟斜疝的患儿475例，术中发现对侧OPPV的有172例，OPPV患病率为36.2%，其中男性患儿为34.9%（126/361），女性患儿为40.4%（46/114）。在总体及男性、女性患儿中，左侧OPPV相对于右侧OPPV患病率均无统计学差异。
2.3 OPPV转变为腹股沟斜疝的风险
将同期住院因单侧腹股沟斜疝接受单侧疝囊高位结扎术后对侧腹股沟斜疝发作的患儿比率与腹腔镜术中发现OPPV的患儿比率对比。
单侧斜疝术后对侧再发腹股沟斜疝的概率为6.8%（17/250），其中男性患儿为6.73%（14/208），女性患儿为7.14%（3/42）。男女性发病率无统计学差异。
右侧OPPV转变为腹股沟斜疝的相对危险度为0.21，其中男性患儿为0.233，女性患儿为0.196。左侧OPPV转变为腹股沟斜疝的相对危险度为0.13，其中男性患儿为0.162，女性患儿为0.10。男性患儿OPPV转变为腹股沟斜疝的相对危险度高于女性患儿，右侧高于左侧，但并无统计学差异。
3 讨论
腹腔镜下儿童单侧腹股沟斜疝探查发现对侧鞘状突未闭的阳性率较高（38.7%）[3]，而未处理的隐匿性鞘状突未闭又有一定可能转变为显性腹股沟斜疝（7%）[3]，本研究数据与文献报道基本一致。然而治疗小儿单侧腹股沟斜疝用开放性疝囊高位结扎术常规探查对侧显然不适合，对6成以上的不存在OPPV的患儿会造成不必要的损伤，及引发术后睾丸萎缩[4]、输精管损伤[5]和不育[6]的风险。腹腔镜下行单侧腹股沟斜疝手术时，可以在不增加额外损伤的情况下探查对侧内环口，并且具有极高的敏感性（99.4%）和特异性（99.5%）[3]，是探查并治疗OPPV的首选。临床上对单侧腹股沟斜疝的患儿是否有必要常规探查并治疗OPPV仍有争议[1-2，7-8]，因为OPPV的患病率高而发病率并不高，且小儿鞘状突未闭随年龄增长有自行闭合的可能[9]。本研究中男性患儿OPPV患病率较女性低的情况下，转变为腹股沟斜疝的危险度却高出女性患儿，同时右侧OPPV相对左侧风险度高，故推测临床表现为男性左侧腹股沟斜疝患儿合并右侧OPPV可能性大、风险度较高，与右侧睾丸下降较左侧晚导致鞘状突未闭延迟有关。 综上所述，本研究提示虽然女性患儿OPPV患病率较男性患儿高，但男性患儿的OPPV转变为显性腹股沟斜疝的可能性更高，而右侧OPPV相比左侧OPPV转变为显性腹股沟斜疝的可能性也更高。因此对诊断为单侧腹股沟斜疝的患儿，腹腔镜手术常规探查对侧腹股沟并缝合内环口，能在不增加额外床上的情况下预防术后对侧腹股沟斜疝的发生，特别是对以左侧腹股沟斜疝为主要表现的男性患儿更有临床意义。
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[4]Marulaiah M，Atkinson J，Kukkady A，et al. Is contralateral explration necessary in perterm infants with unilateral inguinal hernia[J].J Pediatr Surg，2006，41（12）：2004-2007.
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[7]Saad S，Mansaon J，Saad A，et al. Ten-year review of grion laparoscopy in 1001 pediatric with clinical unilateral inguinal hernia：an improved technique with transhernia multiple-channel scope[J]. J Pediatr Surg，2011，46（5）：1011-1014.
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[9]陳双. 腹股沟疝的病理生理[J]. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2010，04（3）：232-235.